Каким требованиям должны отвечать антибактериальные препараты при ХБХ в период обострения?
Антибактериальные препараты при ХБХ назначают только в случае выраженного обострения (постоянном болевом синдроме, изменениях в анализах крови и при наличии соответствующей эхографической картины, свидетельствующей в пользу обострения патологического процесса в желчном пузыре, особенно при сочетании с холангитом). В этих случаях антибактериальную терапию следует начать с парентерального введения антибиотиков широкого спектра действия – цефазолин или цефотаксим. При менее выраженном обострении достаточно приема антибиотиков внутрь – кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки, или эритромицин по 0,25 г 6 раз в сутки, или ципрофлоксацин по 500–750 мг 2 раза в сутки; ампициллин 0,5 г – 4–6 раз в сутки, или метациклин по 0,3 г 2 раза в сутки, или фуразолидон по 0,1 г 4 раза в сутки в течение 7 дней.
При ХБХ широко применяют препараты, направленные на нормализацию эвакуаторной функции желчного пузыря. С этой целью применяют холеретические и холецистокинетические средства.
Naumnan (1967) назвал свойства «идеального антибиотика» для лечения инфекции желчного пузыря и желчных путей:
хорошо выводится желчью при приеме внутрь (т. е. хорошо проникает в желчь);
стерилизует желчь и содержимое кишечника (откуда инфекция нередко поступает в желчный пузырь и вызывает воспаление);
не разрушается печенью;
не обладает гепатотоксичным действием;
имеет широкий спектр действия и не разрушается пенициллиназой.
Правомочен ли диагноз постхолецистэктомического синдрома?
Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – патология, возникающая в результате проведения холецистэктомии — оперативного удаления желчного пузыря. Это совокупность клинических признаков, обусловленная дисфункцией системы желчевыделения: изменением сократительной способности сфинктера Одди, затрудненным поступлением поджелудочного сока и желчи в кишечник.
Морфологической основой постхолецистэктомического синдрома (более правильное современное название – дисфункция сфинктера Одди) – это значительное повышение его тонуса.
обобщающий термин ПХЭС используется в качестве временного диагноза в процессе обследования больного в соответствии с дифференциально-диагностическим алгоритмом. В дальнейшем, в большинстве случаев, удается выяснить причину жалоб больного и более общий термин уступает место конкретному диагнозу.
Укажите наиболее характерные клинические симптомы холангита.
Бактериальный холангит
Классические симптомы холангита: боль в правом подреберье, озноб, лихорадка, триада Шарко (сочетание лихорадки, озноба и желтухи).
Боль обычно локализуется в эпигастральной области, носит интенсивный и коликообразный характер.
Лихорадка, как правило, имеет интермиттирующий характер, но у пожилых больных и лиц, находящихся в состоянии иммуносупрессии, может быть субфебрильной.
В случае когда к описанным симптомам присоединяются признаки сепсиса в виде артериальной гипотензии и нарушения психики, данный симтомокомплекс именуют пентадой Рейнолда.
Первичный склерозирующий холангит
У больных первичным склерозирующим холангитом (ПСХ) выявляют многие клинические признаки, характерные для первичного билиарного цирроза (ПБЦ). Заболевание обычно начинается незаметно и ретроспективно сложно зафиксировать временной интервал дебюта болезни.
Отдельные признаки болезни могут появляться у 75% больных ПСХ в течение 1-2 лет до постановки диагноза.
Основные жалобы связаны с усиливающейся общей слабостью и кожным зудом, к которым впоследствии присоединяется желтуха. Данная триада симптомов характерна для 2/3 больных.
При появлении клинических признаков холангита (боль в правом подреберье, лихорадка и желтуха) необходимо исключить возможность развития осложнений (холедохолитиаза и прочих). На стадии клинических проявлений у 75% больных обнаруживают желтуху в сочетании с гепатоспленомегалией. Меланодермию и ксантелазмы (ксантомы) отмечают реже, чем у пациентов с ПБЦ.
Назовите все симптомы хронического холецистита.
Течение хронического холецистита может быть рецидивирующим, латентным или в виде приступов печеночной колики.
При хронических заболеваниях желчевыводящих путей боль обычно локализуется в правом подреберье, иногда в подложечной области.
Реже боль первоначально появляется под правой лопаткой или в спине, за грудиной, а в дальнейшем сосредоточивается в правом подреберье. При заболеваниях желчных путей боль возникает спустя 1–1,5 часа после
приема пищи или усиливается после приема жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок.
Способствуют ее появлению физическая нагрузка, охлаждение тела, нервно-психическое перенапряжение.
Выраженные и стойкие боли в эпигастральной области могут свидетельствовать о наличии сопутствующего патологического процесса в желудке, боли около пупка и в нижней части живота — в кишечнике, в левом подреберье и опоясывающего характера — в поджелудочной железе. Следует помнить, что при хроническом холецистите пациенты нередко жалуются на боль в области сердца.
У пациентов с хроническими заболеваниями желчных путей, в том числе хроническим холециститом, часто отмечаются диспепсические явления: горечь во рту, отрыжка горьким, непереносимость жирной пищи, тошнота и рвота (нередко с примесью желчи), которая не приносит облегчения, снижение аппетита. Эти симптомы связаны не только с основным заболеванием, но и с сопутствующим гастритом, дуоденитом, перидуоденитом.
У таких пациентов может быть и кожный зуд. Его возникновение связано с нарушением желчевыделения и задержкой желчных кислот в крови. В период обострения холецистита наблюдаются явления вегетативной дистонии: вялость, слабость или повышенная раздражительность, возбудимость, нарушение сна, холодный пот, сердцебиение, головокружение, головная боль.
Из объективных клинических симптомов следует назвать повышение температуры тела, что является признаком активного воспалительного процесса в желчевыводящих путях.
Для хронического холецистита характерны следующие пальпаторные симптомы:
− симптом Кера — возникновение или усиление боли, особенно во время вдоха, при пальпации в точке желчного пузыря (точка Кера);
− симптом Мерфи — усиление болезненности при пальпации желчного пузыря на глубоком вдохе (в положении сидя);
− симптом Шоффара–Риве–Дежардена — болезненность в холедохопанкреатической точке, расположенной на 4–6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с куполом правой подмышечной впадины;
− симптом Харитонова — локальная болезненность справа от позвоночника на уровне остистого отростка IV грудного позвонка;
− симптом Мюсси–Георгиевского, или френикус-симптом, — болезненность при пальпации в надключичной области справа, в точке, расположенной между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
− симптом Ортнера — болезненность в точке желчного пузыря при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;
− симптом Лепене — локальная болезненность при энергичном поколачивании согнутыми пальцами по реберной дуге справа на высоте вдоха.
Однако при тщательном сборе врачами жалоб пациенты отмечают четкую связь болевого синдрома с обильным приемом пищи или с погрешностями в диете.