Лекция 3
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Виды нарушений мозгового кровообращения. - Инсульт. - Черепно-мозговая травма. - Отек головного мозга. - Интенсивная терапия при неотложных состояниях с судорожным синдромом (эпилептический статус, столбняк). - Общие понятия о коме. - Диабетическая кома. - Гипогликемическая кома. - Уремическая кома. - Печеночная кома.
Патология при заболеваниях и поражениях центральной нервной системы приводящая к нарушению витальных функций организма требующая реанимационных мероприятий.
1. острые нарушения мозгового кровообращения,
2. черепно-мозговой травме,
3. эпилепсии (эпилептическом статусе)
Нарушения мозгового кровообращения
В России инсульт ежегодно происходит у 400-450 тысяч человек, из которых погибает 200000, а из выживших к труду возвращается только 20%.
Причинами нарушений мозгового кровообращения,являются
1. атеросклероз,
2. гипертоническая болезнь,
3. реже – заболевания, протекающие с поражением сердца и сосудов (сахарный диабет, коллагенозы, аневризмы мозговых сосудов, заболевания сердца с нарушением сердечного ритма и образованием внутрисердечных тромбов и прочие).
Нарушения мозгового кровообращения могут протекать в виде следующих клинических вариантов:
1. Начальные проявления нарушения мозгового кровообращения;
2. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (транзиторные ишемические атаки, гипертонические церебральные кризы, острая гипертоническая энцефалопатия);
3. Инсульт (геморрагический, ишемический, малый).
Первые два варианта не требуют проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий
Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения могут возникать в результате атеросклероза церебральных сосудов, гипертонической болезни, вегето-сосудистой дистонии.
|
|
Клинически они проявляются в виде
1. снижения памяти и работоспособности,
2. приступов головной боли, головокружения, шума в ушах, особенно при появлении провоцирующих факторов, например, при переутомлении.
Лечение состоит в терапии вызвавшего их заболевания, нормализации режимов труда и отдыха, назначении седативных препаратов, улучшающих мозговое кровообращение средств (кавинтон, циннаризин) и препаратов, способствующих нормализации обменных процессов и функционирования головного мозга (ноотропил, аминалон, танакан).
Преходящие нарушения мозгового кровообращения
В своей основе имеют
1. спазм или
2. закупорку (тромбоз, эмболию) мозговых сосудов небольшого диаметра, что может приводить к поражению (кровоизлиянию, инфаркту) незначительных участков головного мозга. Включение компенсаторных механизмов (например, коллатерального кровообращения) быстро приводят к купированию возникших симптомов,
поэтому о преходящем нарушении мозгового кровообращения принято говорить, если клиническая картина сохраняется не дольше 1 суток.
Симптомы преходящего нарушения мозгового кровообращения могут быть
1. общемозговыми (головная боль, тошнота, рвота, оглушение, менингеальные симптомы),
2. очаговыми, зависящими от того, какая область головного мозга поражена (парезы и параличи, нарушения кожной чувствительности, зрения, слуха, речи и т.д.).
Транзиторные ишемические кризы характеризуются
|
|
1. очаговыми и,
2. реже, общемозговыми симптомами.
При гипертонических церебральных кризах появляются
1. общемозговые симптомы (головная боль, тошнота и рвота на фоне артериальной гипертензии,
2. могут возникать менингеальные симптомы вследствие отека головного мозга);
при острой гипертонической энцефалопатии возникают стойкие органические симптомы.
Лечение преходящих нарушений мозгового кровообращения сходно с таковым при инсультах, о чем будет сказано ниже.
Инсульт
Инсульт характеризуется поражением (гибелью) участка мозговой ткани вследствие остро развившегося нарушения мозгового кровообращения и сопровождается стойкой (в отличие от преходящего нарушения мозгового кровообращения) неврологической симптоматикой.
Различают
1. ишемический инсульт, вызванный закупоркой (тромбозом, эмболией) церебрального сосуда и
2. геморрагический инсульт или мозговое кровоизлияние, вызванное нетравматическим разрывом сосуда.
Диагностика инсультов основывается на
1. клинических данных
2. на ряде дополнительных методов исследования, многие из которых, к сожалению, доступны только специализированным лечебным учреждениям.
К дополнительным методам исследования относятся
·1. люмбальная пункция;
·2. эхоэнцефалоскопия;
·3. электроэнцефалография;
·4. компьютерная томография;
·5. магнитно-ядерная томография;
·6. ультразвуковое (допплеровское) исследование мозговых сосудов;
·7. ангиография мозговых сосудов.
Значение определения характера инсульта (дифференциальная диагностика) очень велико для определения тактики лечения.
|
|
В течении инсультов принято различать 3 периода:
1. Острый;
2. Востановительный;
3. Резидуальный (период остаточных явлений).
Лечение инсультов должно проходить только в стационаре. В зависимости от тяжести состояния и наличия нарушений жизненно-важных функций лечение больных производится либо в неврологическом отделении, либо в отделении реаниматологии и интенсивной терапии.
Ишемический инсульт.
Причиной ишемического инсульта, чаще всего, является атеросклеротическое поражение мозговых сосудов, что приводит к возникновению их тромбозов. При этом перед развитием инсульта нередко появляются его предвестники в виде преходящих нарушений мозгового кровообращения. Если причиной является эмболия, то начало заболевания обычно острое, внезапное, без предшествующих симптомов. Сравнительно благоприятным вариантом ишемического инсульта является малый инсульт (микроинсульт), при котором восстановление возникших нарушений и исчезновение симптомов происходит в течение 3 недель.
При ишемическом инсульте наблюдаются более или менее выраженные общемозговые и очаговые симптомы, зависящие от локализации и величины очага поражения. Сознание может быть не нарушено. При возникновении она, чаще всего, бывает неглубокой и непродолжительной. При поражении ствола могут быть нарушения глотания и дыхания.
Большое значение для диагностики имеет компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование мозговых сосудов, для решения вопроса о проведении тромболитической терапии или хирургического лечения – рентгенконтрастное исследование мозговых сосудов (ангиография).
Геморрагический инсульт может происходить в виде
1. кровоизлияния в вещество головного мозга, (паренхиматозное кровоизлияние),
2. подпаутинное пространство (субарахноидальное кровоизлияние) или
3. в желудочки мозга (вентрикулярное кровоизлияние).
Внутиримозговое кровоизлияние возникает остро, внезапно (раньше данную патологию называли «апоплексический удар», «апоплексия»).
1. Инсульт чаще всего развивается в зоне кровоснабжения (бассейне) средней мозговой артерии. Появляется сильная головная боль,
2. больной теряет сознание.
3. АД повышено, дыхание шумное,
4. голова и глазные яблоки повернуты в сторону пораженного полушария, лицо гиперемировано.
5. Вследствие раздражения мозговых оболочек излившейся кровью возникают менинигеальные симптомы - ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (при ригидности затылочных мышц у больного не получается достать подбородком до груди; при положительном симптоме Кернига согнутая в коленном и тазобедренном суставе нога не разгибается в колене; при положительном симптоме Брудзинского при попытке наклонить голову вперед непроизвольно сгибаются ноги).
6. Развивается гемиплегия, асимметрия лица (носогубная складка сглажена, угол рта опущен, щека «парусит»).
7. Нарастает отек мозга и появляются симптомы поражения стволовых центров из-за вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие – расстройства дыхания, кровообращения, в результате которого гипертензия сменяется гипотонией, расстройства терморегуляции и гипертермия с повышением температуры до 41°С.
8. Могут появляться судороги.
9. Очень быстро возникают пролежни, начинается пневмония.
При люмбальной пункции в ликворе может быть примесь крови, на электроэнцефалограмме – тета- и дельта-ритм). Иногда наблюдается смещение мозга (М-эха) при эхоэнцефалоскопии.
Диагностика
1. компьютерная томография
2. магнитно-резонансная томография.
Лечение инсульта состоит
1. устранения гипоксии,
2. поддержания гемодинамики (при этом АД стараются удерживать на цифрах свыше 10% от нормальных для данного больного),
3. купирования судорожного синдрома по вышеперечисленным принципам.
Группа лечебных методов, направленных на улучшение обменных процессов в нервной ткани и ее защиту от повреждения, называется нейропротекцией. Для этого используются медикаментозные средства (ноотропил, оксибутират натрия), гипербарическая оксигенация, применение холода. Кроме того, нейропротекции способствуют все мероприятия по поддержанию нормального состояния организма (постоянства внутренней среды - гомеостаза).
Черепно-мозговая травма