Повторить лекционный материал по теме «Влияние различных заболеваний на течение родов»
2. Изучить материал:
Краткое изложение теоретических вопросов
Артериальная гипертония у беременных
Клиническая картина гипертонической болезни определяется степенью повышения АД,
функциональным состоянием нейроэндокринной системы, различных органов (прежде
всего паренхиматозных), состоянием гемодинамики (макро- и микроциркуляции) и
реологии крови.. Артериальное давление у больных гипертонической болезнью во время
беременности подвергается колебаниям. Увеличение уровня ранее повышенного АД
часто обусловлено соединением гестоза беременных и тогда появляются отёчность, и
альбуминурия. Характерные жалобы больных — периодические повышенная
утомляемость, головные боли, головокружение, сердцебиение, нарушение сна, одышка,
боли в грудной клетке, нарушение зрения, шум в ушах, похолодание конечностей,
парестезии, иногда жажда, никтурия, гематурия, немотивированное чувство тревоги, реже
носовые кровотечения. Повышение АД как систолического, так и диастолического
считают основным симптомом болезни.
Периодическое повышение АД в прошлом позволяют заподозрить гипертоническую
болезнь. Обращают внимание на наличие таких факторов риска АГ, как табакокурение,
Сд, дислипидемия, а также случаи ранней смерти родственников вследствие сердечнососудистых расстройств Сдедует также обратить внимание на перенесённые заболеванияпочек, дизурические заболевания в прошлом, травмы живота, наследственность, данныепрошлых обследований, детализацию жалоб с акцентом на жажду, полиурию, никтоурию,изменение цвета мочи, боли в пояснице и их исходы, употребление лекарств (приёманальгетиков, контрацептивов, кортикостероидов, симпатомиметиков), связь АД сбеременностью, наличие сахарного диабета и туберкулёза у ближайших родственников ит.д.
Основные исследования
1. Общий анализ крови.
2. Анализы мочи (общий и по Нечипоренко).
3. Определение уровня глюкозы в плазме крови (натощак).
4. Содержание в сыворотке крови калия, мочевой кислоты, креатинина, общего
холестерина, липопротеинов высокой плотности, триглицеридов.
5. Определение калия, фосфора, мочевой кислоты в сыворотке крови.
6. Определение креатинина сыворотки или азота мочевины.
7. Определение альдостерона, ренина, определение соотношения калия и натрия
плазмы.
8. Определение 17-кетостероидов мочи.
9. Определение 17-оксикортикостероидов и адренокортикотропного гормона в крови.
Инструментальные исследования Основной неинвазивный метод диагностики АГ
— аускультация АД по Н.С. Короткову.
Пролапс митрального клапана (МК) — прогибание (выбухание) одной или обеих створок
МК в полость левого предсердия во время систолы желудочков.
Частота пролапса МК в популяции колеблется и составляет от 3 до 12%
Пролапс митрального клапана — не ревматический порок, а аномалия, которая может
быть врождённой, приобретённой и идиопатической. Наиболее часто этиология
первичного пролапса МК носит наследственный характер. При отсутствии МР пролапс
МК может протекать бессимптомно. При ПМК возможны приступы пароксизмальной
тахикардии и разнообразного характера кардиалгии. Беременность при пролапсе МК не
имеет характерных осложнений. У молодых женщин незначительный пролапс протекает
бессимптомно и обнаруживается лишь при эхокардиографии. Во время беременности
женщины обладают высокой толерантностью к физической нагрузке, и при отсутствии
выраженной митральной недостаточности в большинстве случаев беременность
протекает при этой форме патологии благополучно. Течение заболевания в большинстве
случаев доброкачественное.При пролапсе митрального клапана чаще развивается гестоз,
наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод, роды бывают более
короткими, часто развивается слабость родовой деятельности, у новорождённых может
диагностироваться внутриутробная асфиксия, иногда — гипотрофия.
Диагностика:
-Анамнез
-Физикальное исследование
При общем осмотре, осмотре и пальпации сердца
каких-либо особенностей у пациенток с ПМК не выявляют. Перкуссия сердца позволяет
определить смещение вверх верхней границы относительной тупости сердца (при
наличии МР и дилатация ЛП). Аускультативная картина при ПМК характеризуется:
наличием мезосистолического щелчка (причины — натяжение створки МК или
сухожильных нитей в момент резкогопролабирования створки в ЛП), а также поздним
систолическим шумом на верхушке (наиболее важный аускультативный признак ПМК).
Лабораторные исследования не имеют диагностической значимости.
Инструментальные исследования: ЭКГ ЭхоКГ (в М-режиме и В-режиме) позволяет
подтвердить смещение одной (чаще задней) или обеих створок МК в полость ЛП в
момент систолы ЛЖ.
Приобретённые пороки сердца (ППС) — приобретённые аномалии строения клапанов
сердца, отверстий или перегородок между камерами сердца и (или) отходящих от него
крупных сосудов. Для ППС, как правило, характерны нарушения сердечной функции.
Воспалительный процесс в створках клапана нередко заканчивается их склерозодеформацией и укорочением. Такой клапан не прикрывает полностью отверстия, т.е.развивается недостаточность клапана. Если же в результате воспаления створки клапана
срастаются по краям, то суживается отверстие, которое они прикрывают. Такое состояние
называется стенозом отверстия.
Классификация Г.Ф. Ланга и соавт. (1935) предусматривает деление ППС по степени
выраженности СН.
I стадия (скрытая СН) — признаки СН отсутствуют в покое, но появляются при
физической нагрузке.
НА стадия — в покое признаки СН выражены умеренно, толерантность к физической
нагрузке снижена, характерны умеренные нарушения гемодинамики МКК и БКК).
НБ стадия — выраженные признаки СН и нарушений гемодинамики МКК и БКК в покое.
III стадия (дистрофическая) — характерны выраженные нарушения обмена веществ.
JI.B. Ванина (1991) предложила следующую схему оценки риска беременности и родов
при сочетании беременности с пороками сердца и отсутствии другой патологии:
I степень риска — беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной
недостаточности и обострения ревматического процесса.
II степень риска — беременность при пороке сердца с начальными симптомами
сердечной недостаточности (одышка, тахикардия) или признаками активной фазы
ревматизма.
III степень риска — беременность при декомпенсированном пороке сердца с
преобладанием правожелудочковой недостаточности, в активной фазе ревматизма с
недавно возникшей мерцательной аритмией, лёгочной гипертензией.
IV степень риска — беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками
левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности, в активной фазе
ревматизма, атриомегалии, кардиомегалии, длительно существующей мерцательной
аритмии с тромбоэмболическими проявлениями, лёгочной гипертензией.
В I триместре наиболее часто происходит обострение ревмокардита.
С 26 по 32 недели гестации увеличивается ОЦК, минутный объём сердца, снижается
гемоглобин, организм беременной испытывает максимальные нагрузки.
С 35 недели до начала родов увеличивается масса тела, затрудняется лёгочное
кровообращение из-за высокого стояния дна матки, снижается функция диафрагмы.
Во время родов увеличивается артериальное давление, систолический и минутный объём
сердца. В раннем послеродовом периоде возможны послеродовые коллапсы и акушерские
кровотечения
Диагностика:
Анамнез.
Физикальное исследование
Пальпация области сердца.
Перкуссиясердца и сосудистого пучка.
Аускультация тонов сердца.
Лабораторные исследования
Лабораторные исследования проводят на этапе прегравидарной подготовки, при
беременности (сроком 10-11, 26-28 и 32 недели) и после родов для оценки степени
выраженности ревматической лихорадки. О наличии активности ревматической
лихорадки свидетельствуют: увеличение СОЭ (выше 30 мм\ч);
повышение титров циркулирующих АТ к экзоферментам стрептококка, таких, как
антистрептолизин О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, анти-ДНКаза;
повышение в крови содержания серомукоида (0,21 ед. оптической плотности и более) и
концентрации С-реактивного белка.
При беременности также оценивают состояние свёртывающей системы крови.
Инструментальные исследования ЭКГ, Рентгенография грудной клетки
Скрининг: Припостановке на учёт по беременности всех женщин осматривает терапевт и регистрируетЭКГ. При подозрении на наличие ППС (вне зависимости от срока беременности)
необходима консультация терапевта и кардиолога, при появлении признаков СН,
лёгочной гипертензии, активной ревматической лихорадки, а также нарушениях ритма и
проводимости — консультация кардиолога и кардиохирурга для совместного выбора
тактики ведения беременной и определения перспектив сохранения беременности.
Анемия беременных — анемия, развивающаяся во время беременности
(преимущественно во II или III триместре) вследствие недостаточного удовлетворения
повышенной потребности организма матери и плода в веществах, необходимых для
кроветворения. Частота анемий, определяемых по снижению НЬ с использованием
стандартов ВОЗ, колеблется в различных регионах мира в пределах 21-80%.
Среди анемий беременных 75-90% составляют железо- и белководефицитные анемии,
другие формы встречаются гораздо реже.
. Факторы риска развития анемии у беременных:
1. плохие бытовые условия: несбалансированное питание и недостаточное
поступление с пищей железа, белков, витаминов, фолиевой кислоты, микроэлементов;
2. хронические интоксикации, в том числе солями тяжёлых металлов (вредное
производство, проживание в экологически неблагополучном регионе);
3. хронические заболевания: ревматизм, СД, гастрит, заболевания почек,
хронические инфекции;
4. наличие анемии в анамнезе;
5. кровопотери во время беременности;
6. многоплодная беременность;
7. частые роды с длительным лактационным периодом;
8. неблагоприятная наследственность;.
Характерные признаки анемии во время беременности:
1. вялость, общая слабость;
2. бледность кожных покровов и слизистых;
3. «синева» склер вследствие их дистрофических изменений, лёгкая желтизна
области носогубного треугольника, ладоней как результат нарушения обмена
каротина;
4. мышечная слабость, не соответствующая степени анемии;
5. извращение вкуса (патофагия), необычное пристрастие к некоторым запахам
(патоосмия);
6. ломкость волос и ногтей;
7. хейлит (заеды);
8. неотчётливая симптоматика гастрита;
9. непроизвольное мочеиспускание (следствие слабости сфинктеров);
10. симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, одышка, боли
в груди и иногда отёки на ногах.
Осложнения гестации: I триместра: первичная ПН, гипоплазия амниона и хориона,
низкая плацентация, предлежание плаценты, угроза прерывания беременности, НБ.
Осложнения II и III триместра: преждевременное прерывание беременности (поздний
самопроизвольный выкидыш и преждевременные роды), угроза прерывания
беременности, задержка развития плода (32%, во II триместре чаще по асимметричному
типу, в III — по симметричному), гипоксия плода (63%, в том числе гипоксическая
травма мозга — 40%), ПОНРП, гестоз.
Осложнения в родах: гипотония и слабость родовой деятельности — отмечаются у 10
15% рожениц. До 29% новорождённых рождаются в состоянии асфиксии. В последовом
периоде нередко возникает обильное кровотечение. Осложнения послеродового периода:
гнойно-септические заболеваниями (у 12% родильниц и у 37% новорождённых),
гипогалактия (у 38% родильниц), кровотечение. Риск для новорождённых
Основными лабораторными признаками железодефицитной анемии являются:
1. низкий цветовой показатель (отражает содержание НЬ в эритроците и представляет
собой расчетную величину);
2. снижение среднего содержания НЬ в эритроците;
3. снижение количества эритроцитов. Микроцитоз, гипохромия, анизоцитоз и
пойкилоцитоз в морфологической картине эритроцитов;
4. снижение уровня железа в сыворотке крови (норма у женщин 12-25 мкмоль/л);
5. повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови.;
6. снижение насыщения трансферрина железом (норма — 16-50%). Определяется как
отношение показателя железа сыворотки к общей железосвязывающей
способности сыворотки крови;
7. снижение содержания в сыворотке крови ферритина — белкового
железосодержащего комплекса, являющегося одной из форм хранения железа в
тканях.
Гестационный пиелонефрит — неспецифический инфекционновоспалительный процесс,
возникающий во время беременности, с первоначальным и преимущественным
поражением интерстициальной ткани, чашечнолоханочной системы и канальцев почек; в
последующем в процесс вовлекаются клубочки и сосуды почек. Пиелонефрит
развивается чаще во время первой беременности. Пиелонефрит вызывают разные
возбудители (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), но чаще кишечная палочка,
энтерококки, протей, стафилококки и стрептококки. Основной путь распространения
инфекции — гематогенный, а также урогенный (восходящий): из уретры и мочевого
пузыря через мочеточник в лоханку. Большое значение имеет условнопатогенная флора.
Факторы риска развития гестационного пиелонефрита:
1. предшествующие инфекции мочевых путей;
2. пороки развития почек и мочевых путей;
3. мочекаменная болезнь;
4. воспалительные заболевания женских половых органов, особенно кольпит;
5. бактериальный вагиноз;
6. носительство патогенной и условнопатогенной микрофлоры;
7. низкий социальноэкономический статус;
8. СД;
9. нарушения уродинамики, обусловленные беременностью (дилатация и
гипокинезия внутриполостной системы почек и мочеточников на фоне
метаболических изменений).
Различают острый и хронический пиелонефрит. В первом триместре могут возникать
выраженные боли в поясничной области, иррадиирующие в нижние отделы живота,
наружные половые органы (боль напоминает почечную колику).
Во втором и третьем триместре боли обычно менее интенсивные, иногда преобладают
явления дизурии, больные принимают вынужденное положение с прижатыми к животу
ногами.
Осложнения гестации
1. самопроизвольный аборт;
1. преждевременные роды;
2. гестоз;
3. септицемия и септикопиемия;
4. инфекционнотоксический шок.
Критический срок возникновения пиелонефрита — 32-34 нед беременности, когда матка
достигает максимальных размеров, и 39-40 нед, когда головка плода прижата ко входу в
малый таз.:
1. в 90% случаев появляются отёки:
2. повышается АД;
3. возникает протеинурия;
4. развиваются изменения сосудов глазного дна.
Диагностика:
анамнез.
Физикальные исследования
Следует обязательно проверитьсимптом Пастернацкого. Клинический анализ крови.Биохимический анализ крови.Общийанализ мочи.Анализ мочи по Нечипоренко.Проба Реберга.Проба Зимницкого.ПробаАддиса-Каковского. Проба Амбурже.Микробиологическое исследование мочи. УЗИпочек. Допплерография сосудов почек.Жидкокристаллическая термография.Методтепловидения.Катетеризация мочеточников.Хромоцистоскопия (внутривенное введениеиндигокармина и оценка скорости и симметричности его выделения из устьевмочеточников). Цистоскопия,консультация терапевта, уролога, нефролога.