Сахарный диабет (СД) — группа метаболических (обменных) заболеваний,
сопровождающихся гипергликемией вследствие дефектов секреции инсулина, нарушения
действия инсулина или сочетания этих факторов.
Сахарный диабет (СД) 1 типа — аутоиммунное заболевание, индуцированное
инфекционным процессом вирусной природы или другими острыми или хроническими
стрессорными факторами внешней среды, действующими на фоне определённой
генетической предрасположенности.
Сахарный диабет (СД) 2 типа — заболевание, развивающееся на фоне генетической
предрасположенности. Развитие и клиническое проявление сахарного диабета (СД) 2
типа обусловлено различными факторами (возраст, ожирение, неправильный режим
питания, гиподинамия, стресс).
Гестационный диабет (ГСД) в большинстве случаев протекает бессимптомно,
клинические проявления невыраженны или неспецифичны. Возможна незначительная
гипергликемия натощак, постпрандиальная гипергликемия, иногда происходит развитие
классической клинической картины сахарного диабета (СД) с высокими цифрами
гликемии, жалобами на полиурию, жажду, повышение аппетита, кожный зуд и т.д.
У беременных с сахарным диабетом (СД) позднийгестоз начинается с 20-22-й недели
гестации, чаще всего с отёчного синдрома, который быстро прогрессирует. Происходит
присоединение нефротического синдрома без выраженной артериальной гипертензии.
Стойкие клинические признаки многоводия можно выявить ранее 28-й недели
беременности. Выраженное многоводие часто сопровождает перинатальную патологию
плода.Фетоплацентарная недостаточность приводит к ухудшению внутриутробного
состояния плода, развитию диабетической фетопатии или задержки внутриутробного
|
|
развития плода.Осложнения гестации, возникающие на фоне сахарного диабета
Наиболее частые осложнения беременности при сахарном диабете (СД)— позднийгестоз
(60-70%), фетоплацентарная недостаточность (100%), многоводие (70%),
преждевременные роды (25-60%), диабетическаяфетопатия (44-83%).
Для оценки состояния беременной, страдающей сахарным диабетом (СД), выполняют
следующие лабораторные исследования:
1. общий анализ крови;
2. общий анализ мочи;
3. биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин,
остаточный азот, глюкоза, электролиты, билирубин прямой и непрямой,
аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфотаза);
4. содержание общих липидов и холестерина в крови;
5. коагулограмма;
6. гемостазиограмма;
7. посев мочи;
8. анализ мочи по Нечипоренко;
9. анализ мочи по Зимницкому;
10. проба Ребер га;
11. гормональный профиль фетоплацентарного комплекса (плацентарный лактоген,
прогестерон, эстриол, кортизол) и а-фетопротеин;
12. гликемический профиль;
13. глюкозурический профиль с определением ацетона в каждой порции;
14. анализ суточной мочи на белок.
Инструментальные исследования
Для оценки состояния беременной, страдающей сахарным диабетом (СД), выполняют
следующие инструментальные исследования:
суточный мониторинг артериального давления (АД);
ультразвуковое исследование (УЗИ) плода с применением допплерометрии сосудов
пуповины и плаценты со II триместра беременности, трёхмерная энергетическая
допплерометрия; кардиомониторное наблюдение состояния плода.
|
|
Беременность для больных сахарным диабетом (СД) абсолютно противопоказана при
следующих состояниях:
тяжёлая нефропатия с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин, креатинином крови
более 120 ммоль/л, суточной протеинурией 3 г/л и более, артериальной гипертонией.
тяжёлая ишемическая болезнь сердца,
прогрессирующая пролиферативная ретинопатия.
Кроме этого, беременность при сахарном диабете (СД) нежелательна в следующих
случаях:
женщина старше 3 8 лет;
сахарный диабет (СД) у обоих супругов;
сочетание сахарного диабета (СД) с резус-сенсибилизацией матери;
сочетание сахарного диабета (СД) с активным туберкулёзом лёгких;
повторные случаи гибели новорождённых в анамнезе или рождение потомства с
аномалиями у больных с хорошо компенсированным во время беременности
сахарным диабетом (СД);
гликированный гемоглобин в ранние сроки беременности более 7%;
диабетическийкетоацидоз в ранние сроки беременности;
хронический пиелонефрит;
плохие социально-бытовые условия.
Туберкулёз — специфическое инфекционновоспалительное заболевание с
преимущественным деструктивным поражением лёгочной ткани, вызываемое
микобактериями туберкулёза.
Туберкулёз — одно из самых распространённых заболеваний в мире. В России в 2003 г.
на 100 ООО жителей приходилось 86 человек, больных туберкулёзом.. Сочетание
туберкулёза и беременности составляет 3-7 случаев на 10 000 родов. У беременных:
обычно обнаруживают одностороннее поражение; двусторонний туберкулёз наблюдают в
22% случаев; инфильтративная форма туберкулёза преобладает над очаговой и
|
|
встречается в 58% случаев; нередко регистрируют случаи туберкулёза на стадии распада
(18%), а в 64% случаев беременные оказываются выделителями микобактерий;
внелёгочные формы туберкулёза казуистичны. Туберкулёз часто сочетается с другими
специфическими инфекциями: ВИЧ-инфекцией (15%), сифилисом (10%) и вирусными
гепатитами (4%). Важную роль в диагностике туберкулёза при беременности играет
флюорография членов семьи. К возбудителям туберкулёза относят Mycobacterium
tuberculosis, Mycobacterium bovisи Mycobacterium africanum. Клиническое значение у
беременных имеет массивное поражение лёгочной ткани, когда появляются признаки
дыхательной недостаточности, а в отдельных случаях развивается РДС.
При туберкулёзном процессе у беременных отмечают увеличение количества анемий
(24%), ранних и поздних гестозов (18%), ПН (20%), несвоевременного излития ОВ (12%).
Неосложнённое течение беременности регистрируют в 46,0%.Преждевременные роды
при туберкулёзе наблюдают в 6% случаев, а запоздалые роды крайне редки. Туберкулёз
не оказывает влияния ни на один из периодов родов. Послеродовый период у родильниц в
большинстве случаев имеет благоприятное течение От матерей, страдающих
туберкулёзом лёгких, 82,0% детей рождаются практически здоровыми. К основным
методам диагностики туберкулёза относят микроскопию, бактериологическое
исследование, рентгенологические исследования и туберкулиновые пробы. При
подозрении на внелёгочный туберкулёз также показаны инвазивные диагностические
процедуры.При лабораторных исследованиях чаще всего находят лёгкую анемию и
лейкоцитоз, а иногда гипонатриемию. Диагноз основывается на обнаружении
микобактерий в мазках мокроты или в биоптатах. Сейчас применяют новые методы
(радиометрический и метод олигонуклеотидных зондов) для идентификации возбудителя
и обнаружения специфических участков ДНК микобактерий с помощью П1 IP
Подозрение на туберкулёз лёгких возникает при обнаружении изменений на обзорной
рентгенограмме грудной клетки. Для улучшения визуализации показано проведение
спиральной КТ. При подозрении на активный туберкулёз лёгких необходимо проведение
рентгенологического исследования независимо от срока беременности.. Планирование и
ведение беременности, родов и послеродового периода у больной туберкулёзом
необходимо осуществлять совместно с фтизиатром.
Гепатит А — острая циклическая вирусная инфекция с фекально-оральной передачей
возбудителя,характеризующаяся нарушением функций печени.
Гепатит А — кишечная инфекция, строгий антропоноз. Источник инфекции — больные
инаппарантными и манифестными формами гепатита А. Наибольшее
эпидемиологическое значение имеют лица с субклиническими, стёртыми и
безжелтушными формами заболевания, число которых может многократно превышать
число больных с желтушными формами гепатита А
Гепатит А отличается полиморфизмом клинических проявлений и самолимитирующим
характером с обратимыми структурно-функциональными изменениями печени.
Продолжительность инкубационного периода в среднем составляет 15-45 дней.
Продромальный период продолжается 5-7 дней, протекает с разнообразной клинической
симптоматикой. По ведущему синдрому принято выделять гриппоподобный
(лихорадочный), диспепсический, астеновегетативный и наиболее часто наблюдаемый
смешанный вариант продрома с соответствующими клиническими проявлениями.
Через 1 -4 дня после первых признаков заболевания изменяется цвет мочи (до коричневого
цвета разной интенсивности), обесцвечивается кал (ахолия), приобретая консистенцию и
цвет белой (серой) глины. Уже в продромальный период возможнагепатомегалия с
болезненностью печени при пальпации. Иногда незначительно увеличивается и селезёнка.
Период разгара продолжается в среднем 2-3 нед (с колебаниями от 1 нед до 1,5-2 мес, при
развитии рецидива — до 6 мес и более). Начало этого периода при желтушной форме
знаменуется желтушным прокрашиванием видимых слизистых оболочек и кожи. При
этом самочувствие больных заметно улучшается, признаки продромального периода
смягчаются или исчезают совсем. Вместе с тем увеличение печени может продолжаться
— больных беспокоят тяжесть и распирание в эпигастральной области, умеренные боли в
правом подреберье. В 1/3 случаев в этот период отмечают спленомегалию.
Гепатит А у беременных протекает так же, как у небеременных. Риска антенатальной
передачи возбудителя нет. Осложнения гестации возможны преждевременные роды,
самопроизвольные выкидыши, преждевременное или раннее излитие ОВ. У беременных,
болеющих гепатитом А, как и при других экстрагенитальных заболеваниях, несколько
чаще, чем впопуляции, развиваются ранний токсикоз, гестоз (в том числе в родах).
Диагноз гепатита устанавливают на основании эпидемиологических предпосылок
(контакт с больным гепатитом А), анамнестических данных (симптомокомплексы
продромального периода), указаний на потемнение мочи и ахолию кала.
Наиболее постоянным и диагностически значимым биохимическим признаком гепатита
считают повышение активности печёночноклеточного фермента AJIT в 10 раз и более по
сравнению с нормой. Гипертрансфераземия — главный маркёр синдрома цитолиза..
Нарушение пигментного обмена знаменуется появлением уробилиногена и желчных
пигментов в моче, увеличением содержания билирубина в крови, главным образом,
конъюгированного (связанный, прямой билирубин).. При гепатитах тимоловая проба
повышается, а сулемовый титр снижается.. Во многих случаях отмечают
гипохолестеринемию из-за снижения его синтеза повреждённымигепатоцитами. Для
гепатитов, протекающих без бактериальных наслоек, характерна лейкопения,
нейтропения, относительные и абсолютные лимфоцитоз и моноцитоз, нормальная СОЭ
(нередко 23 мм/ч). Верификация гепатита А достигается использованием ИФА. Диагноз
гепатита А считают подтверждённым при определении в сыворотке крови анти-HAV IgM
в продромальный период и в период разгара. АнтиНАУIgG обнаруживают обычно уже в
период реконвалесценции
Миома матки — доброкачественная опухоль, характеризующаяся различными
локализацией, размерами, клиническим проявлениям, патогенетическими особенностями
развития. Как правило, миома матки множественная, растёт из незрелыхмиоцитов
мышечной оболочки сосудов.
Среди всех гинекологических заболеваний миома матки встречается в 30-35% случаев, а
во время беременности — в 0,5-6,0% наблюдений.
. Основные клинические симптомы:
■патологические маточные кровотечения — менометроррагии, межменструальные
кровянистые выделения; ■ болевой синдром — боли внизу живота и пояснице,
различающиеся по характеру и интенсивности; ■ нарушение функций соседних органов
— учащённое мочеиспускание, запоры;
■симптомы «острого живота» при нарушении кровообращения в миоматозном узле —
признаки раздражения брюшины, повышение температуры тела, диспепсические
нарушения. Наиболее частые осложнения во время беременности при наличии миомы
матки: «угроза прерывания в различные сроки гестации; иИЦН при шеечно-перешеечной
локализации миоматозных узлов; иПН при расположении плаценты в проекции
межмышечного миоматозного узла, при центрипетальном росте миомы или при наличии
конгломерата миом; игестоз; иЗРП; «быстрый рост опухоли; «нарушение питания и
некроз миоматозного узла; иПОНРП, особенно если она частично расположена в
проекции миоматозного узла; ■ плотное прикрепление плаценты; «тромбоз вен таза из-за
их сдавления миоматозными узлами больших размеров; «неправильное положение и
предлежание плода. Сохранять беременность рекомендуют только при низкой степени
риска. Сроки обследования беременных с миомой матки:триместр — 6-10-я неделя
беременности;триместр — 14-16-я и 22-24-я недели беременности;триместр — 32-3 4-я и
38-39-я недели беременности.
Лабораторные иследования и УЗИ
■Клинический анализ крови. «Биохимический анализ крови. «Общий анализ
мочи.иГемостазиограмма.
Острый аппендицит (ОА) — воспаление червеобразного отростка слепой кишки,
обусловленное внедрением в его стенку патогенной микрофлоры.
ОА — самое распространённое хирургическое заболевание органов брюшной полости у
беременных. Его диагностируют у 0,05-0,12% беременных. Заболеваемость ОА у
беременных несколько выше, чем у остальных женщин. ОА может возникать на всех
сроках беременности, при родах и в послеродовом периоде. На первую половину
беременности приходится 75% заболеваний О А, тогда как на вторую половину — только
25% (I триместр — 19-32%, II — 44-66%, III — 15-16%, после родов — 6-8%). При родах
ОА встречается редко. Сочетание ОА с родами ухудшает течение заболевания и
увеличивает число осложнений. Причины возникновения ОА изучены далеко не
полностью. Клиническая картина О А в первой половине беременности практически не
отличается от таковой у небеременных. Тошноту и рвоту при О А иногда приписывают
токсикозу, боли в животе — угрожающему аборту. Абдоминальные боли при ОА могут
быть не столь интенсивными, как у небеременных. Общие проявления (повышение
частоты пульса, подъём температуры, рвота, вздутие живота, одышка, затруднённое
дыхание), частота пульса выше 100 ударов в минуту в сочетании с содержанием
лейкоцитов выше 12-14'109/л даже на фоне нормальной температуры может
свидетельствовать о деструктивном ОА.
Пальпация должна быть щадящей — перемещать руки следует легко (как бы скользя по
поверхности передней брюшной стенки), от менее болезненных участков к более
болезненным. Вначале проводят поверхностную пальпацию, а затем глубокую, которая
даёт возможность обнаружить локализацию болевого очага и напряжение мышц передней
брюшной стенки. Для уточнения диагноза необходимо провести влагалищное и
прямокишечно-брюшностеночное исследование, а также обследование с помощью
дополнительных инструментальных (сонография, лапароскопия) методов. При
подозрении на ОА необходима срочная консультация хирурга.УЗИ — важный
дополнительный инструментальный метод диагностики патологий у беременных,
поступивших в стационар с подозрением на ОА (выполняют трансабдоминальную
сонографию с использованием дозированной компрессии, трансвагинальное
сканирование, допплерометрию). Если на основании детального анализа
анамнестических, клинических, лабораторных данных и результатов неинвазивных
методов исследования невозможно однозначно сформулировать диагноз, приоритет в
диагностике ОА отдают лапароскопии.
3.Выполнить задания:
За вопросом (утверждением) следует несколько ответов (утверждений). Выберите один, наиболее правильный ответ.
1. Первичный ревмокардит у беременных встречается:
а) часто; б) редко; в) всегда; г) никогда; д) при осложненном течение беременности.
2. Наличие активного ревматизма а) ухудшает прогноз беременности; б) не влияет на исход беременности; в) вызывает прерывание беременности; г) верно (а) и (в); д) является показанием для проведения антиревматической терапии и пролонгирования беременности.
3. Беременность противопоказана а) при остром и подостром течении ревматизма; б) если после последней ревматической атаки прошло меньше б месяцев; в) при вялотекущем ревматизме; г) при непрерывно-рецидивирующем ревмокардите; д) при всем перечисленном.
4. Активность ревматизма у беременной – показание для родоразрешения путем а) операции кесарева сечения; б) операции вакуум-экстракции плода; в) операции наложения акушерских щипцов; г) самостоятельных родов; д) правильно (б) и (в).
5. В качестве достоверных признаков заболевания сердца у беременной следует рассматривать а) одышку; б) выраженное увеличение размеров сердца; в) систолические и диастолические шумы в области сердца; г) нарушения сердечного ритма; д) все перечисленное.
6. Наиболее опасным в отношении возникновения сердечной недостаточности во время беременности и родов является а) выраженный митральный стеноз; б) выраженный аортальный стеноз; в) синдром Эйзенменгера; г) все перечисленное; д) ничего из перечисленного.
7. Чаще всего недостаточность кровообращения возникает в сроки беременности а) 8–12 недель б) 13–18 недель в) 19–24 недели г) 24–32 недели д) 32–38 недель
8. Для IБ стадии гипертонической болезни характерно а) нестойкое и кратковременное повышение артериального; б) стабильное повышение артериального давления; в) дистрофические изменения органов; 110 г) правильно б) и в); д) правильно (а) и (г).
9. Для IIБ стадии гипертонической болезни характерно а) атеросклероз крупных сосудов мозга; б) грубые анатомические вторичные изменения органов (сердца, почек); в) стабильное повышение артериального давления; г) правильно а) и б); д) все перечисленное.
10. Для IIА стадии гипертонической болезни характерно а) лабильность постоянно повышенного артериального давления; б) стойкая необратимость заболевания; в) фиброзно-склеротические изменения органов; г) правильно б) и в); д) все перечисленное.
11. Дифференциальную диагностику гипертонического криза у беременной, правило, необходимо проводить а) с эпилепсией; б) с преэклампсией; в) с острым инфарктом миокарда; г) со всем выше перечисленным; д) ни с чем из выше перечисленного.
12. Основными симптомами, указывающими на развитие острого жирового гепатоза у беременной, являются все перечисленные, кроме а) изжоги; б) рвоты кофейной гущей; в) небольшой желтушности склер и кожи; г) резкого повышения трансаминаз крови; д) гипопротеинемии.
13. Симптомы, характерные для острого панкреатита а) опоясывающие сильные боли; б) тошнота, рвота; в) иктеричность кожных покровов; г) правильно а) и б); д) все перечисленные.
14. Факторы, являющиеся причинами развития сахарного диабета, а) заболевание поджелудочной железы; б) заболевание других желез внутренней секреции; в) нарушение рецепции к инсулину; г) генетически обусловленные нарушения; д) все перечисленные.
15. Сахарный диабет – это заболевание, в основе которого лежит а) абсолютная недостаточность инсулина в организме; б) относительная недостаточность инсулина в организме; в) нарушение обмена веществ; г) правильно а) и б); д) все перечисленное.
16. Основными симптомами сахарного диабета являются а) жажда; б) сухость во рту; в) кожный зуд; г) полиурия; д) все перечисленные.
17. Для диагностики сахарного диабета дополнительным методом исследования является определение а) содержания глюкозы в крови и в моче; б) содержания кетоновых тел в крови; в) содержания ацетона в моче; г) проведение глюкозотолерантного теста; д) всего перечисленного.
18. У женщин, страдающих сахарным диабетом, при беременности нередко развиваются следующие осложнения а) поздний токсикоз; б) ангиопатия сетчатки; в) активация хронической инфекции в мочевыводящих путях; г) правильно а) и б); д) все перечисленные.
19. Истинная железодефицитная анемия развивается, как правило, со срока беременности а) 8 недель; б) 12 недель; в) 16 недель; г) 20 недель; д) 28 недель.
20. К развитию железодефицитной анемии предрасполагают следующие факторы, кроме а) снижения поступления железа с пищей вследствие неправильного питания; б) нарушения всасывания железа в связи с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта; в) нарушения нормального созревания клеток красного ряда в связи с дефицитом витамина В12; г) многоплодной беременности; д) часто следующих друг за другом беременностей, длительной лактации.
21. Достоверным признаком железодефицитной анемии беременных является выявление снижения гемоглобина с величины а) 80 г/л; б) 90 г/л; 121 в) 100 г/л; г) 110 г/л; д) 120 г/л.
22. Наиболее частыми возбудителями пиелонефрита у беременных являются а) кишечная палочка, протей, клебсиелла; б) энтерококки, стафилококки; в) микробные ассоциации; г) все перечисленные; д) никакие из перечисленных.
23. При гестационном пиелонефрите инфекционный агент проникает в почку, как правило, путем а) лимфогенным; б) уриногенным; в) гематогенным; г) восходящим; д) правильно (б) и (г).
24. Обострение хронического (или проявление гестационного) пиелонефрита чаще происходит при сроке беременности а) 10–21 неделя; б) 22–28 недель; в) 29–32 недели; г) 33–36 недель; д) 37–40 недель.
25. Особенностями течения беременности при хроническом пиелонефрите (в отличие от того же при гестационном пиелонефрите являются все перечисленные, кроме а) часто развивается поздний выкидыш или преждевременные роды; б) часто присоединяется поздний токсикоз беременных; в) как правило, развивается внутриутробное инфицирование плода; г) не оказывает влияния на течение беременности; д) как правило, развивается ВЗРП.