Дифференциальный диагноз необходимо проводить с такими заболеваниями как копростаз, детские инфекционные заболевания (в частности корь, эпидемический паротит), урологическими заболеваниями, воспалением Меккелева дивертикула, аппендицитом.
Сходными симптомами нашего заболевания и копростаза является наличие болей в животе, задержка стула, болезненность при пальпации живота. Однако при копростазе общее состояние как правило не страдает, и лишь в запущенных стадиях может повышаться температура до 37, 3-37,6 С, количество лейкоцитов остается нормальным, а у нашего больного температура составила 37,6С, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ. Кроме того, у нашего больного определялась пассивное напряжение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области, что не характерно для коростаза. Следует учитывать также то, что для копростаза более характерна разлитая болезненность с большей локализацией в левой подвздошной области, при очистительной клизме удается получить обильный стул, при этом боли уменьшаются, исчезают, живот становиться мягким, безболезненным, доступным пальпации во всех отделах. Это позволяет нам исключить диагноз копростаза.
Клиника данного заболевания сходна с клиникой таких детских инфекций как, корь, эпидемический паротит. В продромальном периоде этих заболеваний могут отмечаться боли в животе, расстройство стула, а также повышение температуры. Однако для кори в продромальном периоде характерны катаральные изменения верхних дыхательных путей, насморк, сухой кашель, конъюнктивит, стоматит, специфический симптом-пятна Филатова-Коплика-Бельского на слизистой рта и зева, чего нет у нашего больного. Живот болезненный ближе к пупку. Истинного дефанса, как правило, нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В крови определяется лейкопения, а у нашего больного лейкоцитоз. Кроме того, через 4-5 дней от начала болезни наступает период пятнисто-папулезной сыпи, которая распространяется сверху вниз поэтапно. Отсутствие выше перечисленных симптомов у нашего больного позволяет исключить корь. При исключении диагноза эпидемического паротита следует руководствоваться тем, что для него характерно увеличение околоушных слюнных желез, симптом Филатова (умеренная боль при надавливании позади мочки уха), а также возможно поражение половых желез, щитовидной и поджелудочной железы, чего также не определяется в клинике нашего заболевания.
Также имеющееся у больного заболевание следует дифференцировать с урологической патологией. Чаще всего речь идет о воспалительных явлениях на фоне приобретенных заболеваниях мочевыводящих путей. При этом, как и при заболевании у больного, может возникать боль в правой половине живота, напряжение мышц живота справа. Однако при урологической патологии боли носят схваткообразный характер, ребенок беспокойный, меняет положение тела, а у нашего больного боль постоянная пульсирующая, ребенок вял, адинамичен. При урологической патологии боли иррадиируют в поясничную область, внутреннюю поверхность бедра, паховую область, положителен симптом Пастернацкого. У больного этот симптом отрицателен и кроме того имеются симптомы Кохера-Волковича, Раздольского, Образцова, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга, не характерные для урологической патологии, которую можно исключить.
Заболевание следует дифференцировать с дивертикулом Меккеля. Общими симптомами являются тошнота, боли в животе, повышение температуры, лейкоцитоз. Различить эти заболевания практически невозможно, поэтому при отсутствии изменений в червеобразном отростке во время операции необходимо произвести ревизию тонкой кишки на протяжении около 70 см. Запоздалая диагностика дивертикула опасна перфорацией и перитонитом.
Клиника заболевания также сходна с клиникой острого аппендицита. Сходные симптомы: жалобы на постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне, слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39 С; бледные, сухие кожные покровы, сухие слизистые, сухой, обложенный белым налетом язык При пальпации живота- локальная болезненность в правой подвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского, Ситковского, Образцова, Кохера-Волковича. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ в клиническом анализе крови, что свидетельствует о наличии в организме инфекционно-воспалительного процесса. Эти симптомы свидетельствуют о наличии у больного острого аппендицита, что позволяет нам остановиться на этом диагнозе.
XII. Лечение.
I. Режим: постельный.
II. Диета: первые сутки после операции стол №0, затем-ОВД.
III. Хирургическое
Предоперационный эпикриз:
Пациент К.Д.В., 11 лет поступил в 15 хирургическое отделение по экстренным показаниям. На основании клинической картины, данных анамнеза заболевания, данных объективного метода обследования, лабораторно-инструментальных методов обследования выставлен предварительный диагноз«Острый аппендицит». Показано оперативное лечение.
Согласие на операцию у родителей получено. Планируется операция под общим обезболиванием «Лапароскопическая аппендэктомия».
Осмотрен анестезиологом, риск операции 2А ст.
Предоперационная подготовка:
С целью профилактики инфекционных осложнений:
Rp: Cefotaximi 1,0
D.S.В/м предварительно растворив в 4 мл стерильной воде для инъекций за 30 минут до операции
25.10.18. 00:20 Операция: «Лапароскопическая аппендэктомия»
Под общим обезболиванием открытым способом ниже пупка в брюшную полость установлен 5 мм троакар. Карбоксиперитонеум 8 мм.рт.мт. При видеоревизии: аппендикс не визуализируется. Рабочие троакары под контролем зрения-5мм в левой и правой подвздошных областях. При инструментальной ревизии: аппендикс располагается в правой подвздошной ямке, ригидный, покрыт фибрином. Биполярным инструментом брыжейка отростка коагулирована, пересечена. На основании аппендикса наложены 2 петли Редера (викрил 2-0). Дистальнее лигатур отросток коагулирован, отсечен. Культя отростка обработана монокаутером. Аппендикс удален из брюшной полости. Контроль на гемостаз. Брюшная полость санирована от 30 мл серозного выпота, ложе отростка санирована. Дессуфляция. Раны послойно ушиты. Асептические повязки
Макропрепарат: аппендикс длиной 7 см, утолщен (сигарообразно)до 10 мм, напряжен, гиперемирован, покрыт фибрином.
Макропрепарат отправлен на гистологическое исследование. Серозный выпот из брюшной полости направлен на бактериологическое исследование.
Диагноз выставлен на основании визуальной оценки интраоперационной картины и макропрепараты «Острый флегмонозный аппендицит»
Послеоперационное лечение
Начата терапия: Rp: Sol.Natrii chloridi 0,9%-250 ml
Sol.Glucosae 5%-250 ml
D.S.В/в капельно однократно после операции
#
С целью обезболивания: Rp:Sol.Analgini 50%-1 ml
D.S Содержимое ампулы в/в(06:15)
#
Rp.: Sol. Ketoroli 3%-1 ml
D.S.Содержимое ампулы в/м при болях
#
С целью профилактики инфекционных осложнений в послеоперационный период: Rp.:Cefotaximi1,0
D.S.Содержимое флакона предварительно в/в капельно, предварительно растворив в 250 мл 0,9% NaCl 2р/c (8:00 и 19:00)
#
Rp. Sol.Glucosae 5%-250 ml
D.S.Содержимое флакона в/в капельно 2 р/с(9:00 и 19:00)