ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
К. Д. В.
Куратор: студентка 624 группы Игонькина Е.А.
Преподаватель: доцент, к.м.н. Окунева А. И.
Саранск 2018
I. Паспортные данные
1. Фамилия, имя, отчество: К. Д. В.
2. Возраст: 25.10.2007 (11 лет)
3. Пол: мужской
4. Дата и время поступления в стационар: 24.10.2018 18:10
5. Диагноз при направлении: Острый аппендицит
6. Диагноз при поступлении: Острый аппендицит
7. Заключительный клинический диагноз:
Основной: Острый флегмонозный аппендицит
Осложнения: нет
Сопутствующий: нет.
8.Дата, время проведения и название операции: 25.10.2018 00:20 –01:05
« Лапароскопическая аппендэктомия»
9.Послеоперационные осложнения: нет
10.Исход: выздоровление
II. Жалобы
При поступлении: на интенсивную боль постоянного характера в правой подвздошной области, снижение аппетита, общую слабость
На момент курации: жалоб не предъявляет
III. История настоящего заболевания
(Anamnesis morbi)
Со слов мамы, болен с 15:00 24.10.2018, когда внезапно появились боли в эпигастральной области неинтенсивного характера. После приема спазмолитика (но-шпа) боли несколько уменьшились, но не прошли. Постепенно боли из эпигастрия сместились в правую подвздошную область. Боли носили постоян-ный интенсивный характер, схваткообразно усиливаясь. Появились озноб, общая слабость, чувство недомогания. Наблюдалось повышение температуры (до 37.7). Подобные явления ранее не наблюдались.
Вечером боли стали более интенсивными, носили постоянный характер. В связи с этим была вызвана скорая помощь. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в ДРКБ №1 г. Саранска. Госпитализирован в 15 хирургическое отделение.
IV. История жизни
(Anamnesis vitae)
Антенатальный период: ребенок от 1-ой беременности, протекавшей без особенностей. Условия труда и быта во время беременности удовлетворительные, питание полноценное.
Перинатальный период: течение родов физиологическое; закричал сразу, крик громкий. Вес 3600 г, длина при рождении 54 см.
Постнатальный период: на 5 день отпал пуповинный остаток, заживление пупочной ранки без особенностей в течение 12 дней. Врожденной патологии не имеет. К груди приложен на первые сутки. Грудное вскармливание до 7 месяцев, с 5 месяца введен прикорм, аллергических реакций при введении прикорма не было. Период новорожденности без особенностей.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа. Операции: не было.
Профилактические прививки: прививки без отступления от календаря.
Аллергологический анамнез: пищевой и бытовой аллергии не отмечено, лекарственные препараты переносит хорошо.
Трансфузионный анамнез: переливаний крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось.
Семейный анамнез: мать –35 лет, отец – 38 лет, вредные привычки не имеют. Состояние здоровья родителей удовлетворительное.
Бытовые условия и уход: материально- бытовые условия удовлетворительные, проживают в 3-комнатной квартире. Прогулки регулярные, сон глубокий, продолжительностью до 8 часов. Питание регулярное, полноценное. Контактов с инфекционными больными за последние 3 недели не было.
V. Настоящее состояние болного
(Status praesens)
1.Общее исследование
Общее состояние больного при поступлении средней степени тяжести. Положение вынужденное. Сознание ясное. При поступлении: температура тела -37,6 С.
Телосложение правильное. Тип конституции-нормостенический. Рост 138-см, вес-30кг.
Кожные покровы всего тела чистые, бледно-розовой окраски, чистые. Кожа эластичная. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.
Губы нормальной окраски, глаза и веки без патологических изменений, ушные раковины в норме.
Слизистые оболочки полости рта бледно красного цвета. Язык влажный, обложен белым налетом. Зев, десна и миндалины без воспалительных изменений.
Лимфатические узлы: паховые, подмышечные, шейные не увеличены и безболезненные при пальпации. Кожа над ними нормальной температуры и окраски.
Мышечная система средней степени развития, тонус мышц сохранен, атрофии и болезненности при ощупывании нет.
Суставы обычной формы и конфигурации, симметричны. Припухлости, гиперемии в области суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах выполняются в полном объеме, безболезненны.
Деформаций костно-мышечной системы визуально не определяется.
3.Сердечно-сосудистая система
Область сердца визуально не изменена. Сердечны горб, воротник Стокса отсутствуют.
пальпациЯ
Характеристика пульса: пульс одинаковый на правой и левой лучевой артериях, ритмичный, с частотой – 83 в минуту, удовлетворительного наполнения, напряжения. Артериальное давление одинаково на обеих плечевых артериях и равно 110/75 мм.рт.ст.
Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечное дрожание не определяется.
ПЕРКУССИЯ
Границы относительной сердечной тупости.
Правая граница: 0,5 см. кнаружи от правого края грудины
Левая граница: располагается в V межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя граница: расположена в III межреберье.
Границы абсолютной тупости сердца
Правая граница: по левому краю грудины
Левая граница: расположена в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя граница: расположена в IV ребро
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА
Тоны сердца ясные, ритм правильный Дополнительных тонов, органических и функциональных шумов не выслушивается. При аускультации побочные шумы не выслушиваются. Шума трения перикарда нет.
2. Дыхательная система
Форма грудной клетки нормостеническая, без деформаций, правая и левая ее половины симметричны. Надключичные и подключичные ямки не выражены. Ключицы и лопатки находятся на одном уровне. Межреберные промежутки не увеличены, лопатки находятся на одном уровне, мышцы плечевого пояса развиты хорошо, плечи опущены. Грудной отдел туловища больше брюшного. Дыхание глубокое, ритмичное, через нос, не затруднено.ЧД-20 в минуту.
ПАЛЬПАЦИЯ
Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая, эластичная. Голосовое дрожание умеренное, одинаково выражено в симметричных участках грудной клетки.
ПЕРКУССИЯ
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью обоих легких определяется ясный легочный звук.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ
Высота стояния верхушек:
Спереди – на 3 см выше ключиц.
Сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига 5 см. Данные показания соответствуют норме.
НИЖНИЕ ГРАНИЦЫЛЕГКИХ
| Место перкуссии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная линия | VI ребро | --- |
| Среднеключичная линия | VI межреберье | --- |
| Передняя подмышечная линия | VI ребро I | VII ребро |
| Средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная линия | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Нижние границы легких находятся в пределах нормы
ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО КРАЯ ЛЕГКИХ
| Линии перкуссии | Подвижность нижнего края легкого, см | |||||
| Правого Левого | ||||||
| На вдохе | На выдохе | Общая | На вдохе | На выдохе | Общая | |
| Среднеключичная линия | 2.0 | 2.0 | 4.0 | ----- | ----- | ----- |
| Средняя подмышечная линия | 3.0 | 3.0 | 6.0 | 3.0 | 3.0 | 6.0 |
| Лопаточная линия | 2.0 | 2.0 | 4.0 | 2.0 | 2.0 | 4.0 |
Аускультация
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Патологические шумы не выслушиваются. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.
4.Пищеварительная система
Осмотр
Слизистые оболочки полости рта бледно-красного цвета. Язык влажный, обложен белым налетом. Зев, десна и миндалины без воспалительных изменений. Запах изо рта отсутствует.
Живот округло-овальной формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. Расширения подкожных вен живота и наличие грыжевых выпячиваний не отмечается. Асимметрия и деформация правого и левого подреберья отсутствует. Видимая пульсации печени не отмечается.
ПАЛЬПАЦИЯ
Поверхностная пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, локально болезненный в правой подвздошной области. Грыжевые выпячивания, опухолевые образования, увеличение органов брюшной полости, флуктуация свободной жидкости в брюшной полости отсутствует. Пупочное кольцо не расширено.
Глубокая пальпация. При пальпации желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая.
При глубокой методической скользящей топографической пальпации живота по Образцову-Гаусману-Стражеско:
сигмовидная кишка пальпируется на протяжении 20 см в виде эластического тяжа диаметром 1,5 см, безболезненного при пальпации, не урчащего, смещаемого в пределах 2-3 см;
слепая кишка пальпируется в виде напряженного, несколько расходящегося книзу цилиндра с закругленным дном, диаметром 2-3 см, при пальпации болезненного и урчащего, подвижного в пределах 2-3 см;
нисходящая ободочная кишка пальпируется в виде вертикально расположенного тяжа умеренной плотности, толщиной 2 см, безболезненного, смещаемого на 2 см, не урчащего;
восходящая ободочная кишка пальпируется в виде вертикально расположенного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2 см, безболезненного, не урчащего, смещаемого на 2 см;
поперечная ободочная кишка - в виде дугообразного и поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см, легко перемещающегося вверх и вниз, но не урчащего и безболезненного;
нижняя граница желудка располагается на 2 см выше пупка и определяется в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него, безболезненного;
привратник имеет косое направление снизу слева вверх и вправо, прощупывается в виде тяжа, то сокращенного, то расслабленного; при перекатывании его под пальцами слышно слабое урчание.
Симптомы раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга и Воскресенского положительные
ПЕРКУССИЯ
Над брюшной полостью выявляется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником, чем над областью желудка. Скопления жидкости в брюшной полости не выявлено.
АУСКУЛЬТАЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Выслушивается кишечная перистальтика умеренной силы. Патологические шумы отсутствуют
Печень и желчные пути
Осмотр: область правого подреберья симметрична, не деформирована, пульсация печени и симптом Курвуазье не обнаружены.
Перкуссия:
| Размеры печени по М.Г. Курлову | |
| по срединно-ключичной линии справа | 9 см |
| по срединной линии | 8 см |
| по левому краю реберной дуги | 7 см |
Пальпация: по правой срединно-ключичной линии печень располагается у края реберной дуги и не выступает за ее пределы; край печени закруглен, поверхность ровная, безболезненная.
Пальпация проекции желчного пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского, Василенко отрицательны.
Пальпация проекции области поджелудочной железы безболезненная
5.Мочевыделительная система
Почки не пальпируются и не перкутируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон
При исследовании мочевого пузыря перкуторно над лобком определяется тимпанический звук, говорящий о нахождении в данной области пустого мочевого пузыря.
Дизуретических расстройств нет. Суточный диурез в норме
VI. Местный статус
(Status localis)
Положение в постели вынужденное, пациент лежит на правом боку, ноги приведены к передней брюшной стенке.
При осмотре живот правильной формы, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики не выявлено.
При поверхностной пальпации живота определяется резкая локальная болезненность в правой подвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Определяется симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского (болезненность при перкуссии в правой подвздошной области в результате сотрясения воспаленной брюшины), Ситковского (боль в правой подвздошной области при повороте со спины на левый бок в результате смещения слепой кишки и аппендикса и натяжения воспаленной брюшины), Образцова (усиление болезненности при поднятии выпрямленной правой ноги в положении лежа во время пальпации правой подвздошной области), Кохера-Волковича (перемещение боли с эпигастрастральной области в правую подвздошную область)
Над брюшной полостью выявляется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником, чем над областью желудка. При аускультации выслушивается кишечная перистальтика умеренной силы. Патологические шумы отсутствуют
VII. Предварительный диагноз
На основании жалоб, данных анамнеза жизни, анамнеза заболевания, данных объективного метода исследования выставлен предварительный диагноз: «Острый аппендицит»
VIII. План обследования больного
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Анализ кала на яйца гельминтов.
4. Определение группы крови и Rh-фактора.
5. Анализ крови на ВИЧ.
6. Коагулограмма (ПТИ, фибриноген, АТЧВ,свертываемость, кровоточивость)
7. Флюорография органов грудной клетки
8. Биохимический анализ крови (общий белок, общий билирубин, глюкоза, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, К+, Na+)
9.Электрокардиография
10.УЗИ органов брюшной полости
11.Гистологическое исследование макропрепарата после оперативного вмешательства