БОЛЕЗНИ ЗУБОВ НЕКАРИОЗНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ.
Некариозные поражения твёрдых тканей зубов можно условно разделить на две большие группы: некариозные поражения I типа - пороки развития, возникающие на этапах формирования и минерализации зачатков зубов (к ним относятся гипоплазия, флюороз), некариозные поражения II типа – возникают после прорезывания и окончания минерализации твердых тканей под действием ряда местных факторов и фоновых состояний организма (к ним относятся клиновидные дефекты, эрозии, гиперестезия).
В 1997 г. была создана Международная классификация стоматологических болезней (МКБ-С) на основе МКБ-10, в которой патологические состояния твёрдых тканей зубов подразделяют на две группы: «Нарушение развития и прорезывания зубов» и «Болезни твёрдых тканей зубов», которые, в свою очередь, входят в раздел «Болезни органов пищеварения» и подраздел «Болезни полости рта, слюнных желёз и челюстей».
КОДЫПО МКБ-10
С учётом МКБ-С и отечественных клинических классификаций принята классификация некариозных поражений зубов, которая представлена ниже.
К00 Нарушения развития и прорезывания зубов.
К00.0 Адентия.
К00.00 Частичная адентия (гиподентия, олигодентия).
К00.01 Полная адентия.
К00.09 Адентия неуточнённая.
К00.1 Сверхкомплектные зубы.
К00.10 Областей резца и клыка [мезиодентия (срединный зуб)].
К00.11 Области премоляров.
К00.12 Области моляров (дистомолярный зуб, четвёртый моляр, парамолярный зуб).
К00.19 Сверхкомплектные зубы неуточнённые.
К00.2 Аномалии размеров и формы зубов.
К00.20 Макродентия.
К00.21 Микродентия.
К00.22 Сращение.
К00.23 Слияние (синодентия) и раздвоение (шизодентия).
К00.24 Выпячивание зубов (добавочные окклюзионные бугорки).
К00.25 Инвагинированный зуб («зуб в зубе», дилатированная одонтома) и аномалии резца: нёбная борозда, конические резцы, лопатообразные резцы, Т-образные резцы.
К00.26 Премоляризация.
К00.27 Аномальные бугорки и эмалевые жемчужины (адамантома).
К00.28 «Бычий зуб» (тауродонтизм).
00.29 Другие и неуточнённые аномалии размеров и формы зубов.
К00.3 Крапчатые зубы.
К00.30 Эндемическая (флюорозная) крапчатость эмали.
К00.31 Неэндемическая крапчатость эмали (нефлюорозное помутнение эмали).
К00.39 Крапчатые зубы неуточнённые.
К00.4 Нарушение формирования зубов.
К00.40 Гипоплазия эмали.
К00.41 Пренатальная гипоплазия эмали.
К00.42 Неонатальная гипоплазия эмали.
К00.43 Аплазия и гипоплазия цемента.
К00.44 Дилацерация (трещины эмали).
К00.45 Одонтодисплазия (региональная одонтодисплазия).
К00.46 Зуб Тёрнера.
К00.48 Другие уточнённые нарушения формирования зубов.
К00.49 Нарушения формирования зубов неуточнённые.
К00.5 Наследственные нарушения структуры зуба, не классифицированные в других рубриках.
К00.50 Незавершённый амелогенез.
К00.51 Незавершённый дентиногенез. Изменения в зубах при незавершённом остеогенезе (Q78.0).
К00.52 Незавершённый одонтогенез.
К00.58 Другие наследственные нарушения структуры зуба (дисплазия дентина, раковинные зубы).
К00.59 Наследственные нарушения структуры зуба неуточнённые.
К00.6 Нарушения прорезывания зубов.
К00.7 Синдром прорезывания зубов.
К00.8 Другие нарушения развития зубов.
К00.80 Изменение цвета зубов в процессе формирования вследствие несовместимости групп крови.
К00.81 Изменение цвета зубов вследствие врождённого порока билиарной системы.
К00.82 Изменение цвета зубов в процессе формирования вследствие порфирии.
К00.83 Изменение цвета зубов в процессе формирования вследствие применения тетрациклина.
К00.88 Другие уточнённые нарушения развития зубов.
К00.9 Нарушения развития зубов неуточнённые.
К01 Ретинированные и импактные зубы.
К01.0 Ретинированные зубы (ретинированный зуб — это зуб, изменивший свое положение при прорезывании без препятствия со стороны соседнего зуба).
К01.1 Импактные зубы (импактный зуб — это зуб, изменивший свое положение при прорезывании из-за препятствий со стороны соседнего зуба). К0З. Другие болезни твёрдых тканей зубов.
К03.0 Повышенное стирание зубов.
К03.00 Окклюзионное.
К03.01 Апроксимальное.
К03.08 Другое уточнённое стирание зубов.
К03.09 Стирание зубов неуточнённое.
К03.1 Сошлифовывание (абразивный износ) зубов.
К03.10 Вызванное зубным порошком (клиновидный дефект).
K03.11 Привычное.
КОЗ.12 Профессиональное.
КОЗ.13 Традиционное, ритуальное.
К03.18 Другое уточнённое сошлифовывание зубов.
К03.19 Сошлифовывание зубов неуточнённое.
К03.2 Эрозия зубов.
К03.20 Профессиональная.
К03.21 Обусловленная персистирующей регургитацией или рвотой.
К03.22 Обусловленная диетой.
К03.23 Обусловленная лекарственными средствами и медикаментами.
К03.24 Идиопатическая.
К03.28 Другая уточнённая эрозия зубов.
К03.29 Эрозия зубов неуточнённая.
К03.З Патологическая резорбция зубов.
К03.30 Внешняя (наружная).
К03.31 Внутренняя (внутренняя гранулёма).
К03.39 Патологическая резорбция зубов неуточнённая.
К03.4 Гиперцементоз.
К03.5 Анкилоз зубов.
К03.6 Отложения (наросты) на зубах.
К03.60 Пигментированный налёт.
К03.61 Обусловленный привычкой употреблять табак.
К03.62 Обусловленный привычкой жевать бетель.
К03.63 Другие обширные мягкие отложения, белые отложения.
К03.64 Наддесневой зубной камень.
К03.65 Поддесневой зубной камень.
К03.66 Зубной налёт.
К03.68 Другие уточнённые отложения на зубах.
К03.69 Отложение на зубах неуточнённое.
К03.7 Изменение цвета твёрдых тканей зубов после прорезывания.
К03.70 Обусловленные наличием металлов и металлических соединена
К03.71 Обусловленные кровоточивостью пульпы.
К03.72 Обусловленные привычкой жевать бетель, табак.
К03.78 Другие уточнённые изменения цвета.
К03.7 9 Изменение цвета неуточнённое.
К03.8 Другие уточнённые болезни твёрдых тканей зубов.
К03.80 Чувствительный дентин.
К03.81 Изменения эмали, обусловленные облучением.
К03.88 Другие уточнённые болезни твёрдых тканей зубов.
К03.9 Болезнь твёрдых тканей зубов неуточнённая.
К03.81 Изменения эмали, обусловленные облучением.
К03.88 Другие уточнённые болезни твёрдых тканей зубов.
К03.9 Болезнь твёрдых тканей зубов неуточнённая.
ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ФЛЮОРОЗ ЗУБОВ
Флюороз зубов – специфический порок закладки и формирования твердых тканей зуба, связанный с избыточным поступлением фтора в организм в период развития зубных зачатков (качественный дефект эмали).
Точный механизм развития флюороза до конца не изучен. Существуют несколько теорий его возникновения. Исследования последних лет показали, что избыточное поступление фтора в организм ведет к блокированию активности щитовидной железы, которая, как известно, играет одну из регулирующих функций в минеральном обмене.
Флюороз развивается только в период закладки и минерализации зачатков зубов, т.е. если избыточное поступление фтора в организм происходило с момента рождения или в течение первых 6-8 лет жизни ребенка.
На территории России флюороз встречается в Московской (Коломна), Тверской, Тамбовской и других областях.
Условия развития флюороза:
1.Естественное высокое содержания фтора в воде (эндемический флюороз).
2. Индустриальное загрязнение воздуха соединениями фтора промышленного происхождения (производство суперфосфата, криолита, алюминия)
3. Передозировка фторсодержащих препаратов и необоснованное использование высоких концентраций фтора в средствах ежедневной гигиены полости рта.
Профилактические дозы фтора не вызывают изменений в тканях организма. В случаях больших концентраций (более 6-10 мг/л) наблюдаются склеротические изменения в костной ткани, изменения в стенках кровеносных сосудов. Неблагоприятное действие фтора может проявляться и при более низкой концентрации (0,5-0,7мг/л), если вода мягкая, т.е. содержащая незначительное количество солей кальция.
Профилактика.
Комплекс профилактических мероприятий у пациентов с флюорозом:
1. Использование для питья, приготовления смесей и пищи столовой воды без фтора.
2. Полноценное и сбалансированное питание с обязательным присутствием в рационе продуктов, обогащённых кальцием (молочнокислые продукты, творог, сыры).
3. Дополнительное назначение витамина «С» в возрастной дозировке (т.к. установлено, что при флюорозе уменьшается его усвоение)
4. Прием препаратов кальция (по согласованию с врачом-педиатром, терапевтом, эндокринологом).
• Детям с 3 лет в зимне-весенний период в течение месяца дважды в день назначают глицерофосфат кальция в возрастной дозировке: 3-6 лет- 0,1; 6-8 лет - 0,2; 9-12 лет — 0,25 мг (Николишин А.К., 1989).
•Три раза в год (осенью, зимой, весной) в течение месяца — кальция глицерофосфат, ретинол, аскорбиновую кислоту, тиамин, рибофлавин, пиридоксин в возрастных дозировках (по П.Я. Гнатюку, 1988).
• Повышают неспецифическую реактивность организма ребенка назначением с 2-3 лет иммуностимулирующих препаратов, так как наиболее тяжелые формы флюороза выявляют у детей со сниженной реактивностью организма (Овруцкий Г.Д. и др., 1984).
• Применение витаминно-минеральных комплексов (препараты, содержащие кальций, фосфаты и витамин D). В грудном возрасте для нормализации минерального обмена в очагах эндемии флюороза по согласованию с педиатром назначают колекальциферол, поливитамин. Детям раннего возраста назначают поливитамин + минеральные соли, поливитамин. У дошкольников применяют поливитамин + минеральные соли. Младшим школьникам рекомендуют указанные витаминно-минеральные комплексы в соответствующей возрастной дозировке.
5. Тщательная гигиена полости рта со строгим исключением средств, содержащих соединения фтора (кальцийфосфатсодержащие зубные пасты).
Фтор нарушает процессы образования и минерализацию эмали, поэтому интенсивные профилактические мероприятия необходимо проводить в период закладки зачатков и минерализации зубов.
Индивидуальные меры профилактики необходимо применять с момента рождения ребёнка. Следует избегать искусственного вскармливания и раннего введения прикорма. Нужно предусмотреть дополнительное введение в пищу витаминов С, D, кальция глюконата, что в значительной степени уменьшает проявление флюороза. Из пищевого рациона следует исключить или ограничить приём продуктов, содержащих фтор (морская рыба, животное масло, шпинат и др.).Особенно большое значение в профилактике флюороза имеет ежегодный вывоз детей на летний период из эндемического района. Это способствует нормализации образования эмали и в значительной степени снижает частоту поражения зубов флюорозом.
КЛАССИФИКАЦИЯ.
Классификация ВОЗ:
I форма — сомнительный (вопросительный) флюороз — на эмали появляются едва заметные белые крапинки либо пятна;
II форма — очень слабый флюороз характеризуется наличием полосок и мелких непрозрачных пятен белого цвета, которые занимают менее 25% поверхности эмали.
III форма — слабый флюороз — белые непрозрачные множественные, хорош выраженные меловидные, иногда сливающиеся пятна в эмали зуба, которые плавно переходят в нормальную эмаль, имеющую гладкую, блестящую поверхность, но более 50% поверхности эмали не поражена;
Рис. Эндемический генерализованный слабый флюороз зубов.
IV форма — умеренный флюороз характеризуется наличием коричневы пятен и округлых дефектов эмали — крапинок, которые имеют неровные края, грязно-серое или коричневое дно;
Рис. Эндемический генерализованный умеренный флюороз зубов (пятна).
Рис. Эндемический генерализованный умеренный флюороз зубов (пятна и крапинки).
Рис. Эндемический генерализованный умеренный флюороз зубов («подгоревшие резцы»)
V форма — тяжёлый флюороз — все поверхности зуба поражены, отмечают обширные очаги коричневого окрашивания и разрушения эмали в виде ямс и эрозий.
Рис. Эндемический генерализованный тяжёлый флюороз зубов (пятна, сколы эмали, стираемость).
Классификация,предложенная В.К. Патрикеевым (1956):
Штриховая форма характеризуется появлением слабозаметных, небольших меловидных полосок на эмали фронтальных зубов, расположенных чаще на вестибулярных поверхностях резцов верхней, реже нижней челюсти. Полоски могут быть выражены слабо и часто проявляются при высушивании поверхности зуба.
Рис. Флюороз, штриховая форма.
Пятнистая форма проявляется наличием меловидных пятен большого размера, расположенных по всем поверхностям зубов. Интенсивность белой окраски пятен исчезает от центра к периферии. Изменённые участки эмали постепенно переходят в нормальную эмаль. Пятнистое поражение эмали можно видеть на многих зубах, но особенно оно выражено на резцах верхней и нижней челюстей. Поверхность эмали в области пятна обычно гладкая, блестящая.
Рис. Флюороз, пятнистая форма.
Меловидно-крапчатая форма проявляется в области всех, а не только передних зубов, и клинически она довольно разнообразна: белые блестящие и матовые пятна, участки пигментации пятен от светло- до тёмно-коричневого цвета. Пятна располагаются обычно на вестибулярной поверхности фронтальных зубов. Иногда встречаются небольшие округлые дефекты эмали крапинки (диаметром 1,0-1,5 мм и глубиной 0,1-0,2 мм). Дно их светло-жёлтое или тёмного цвета.
а 
б
Рис. а,б- Флюороз, меловидно-крапчатая форма.
Эрозивная форма характеризуется выраженной пигментацией эмали, имев щей значительные дефекты разной формы — эрозии. Эрозии могут иметь различную форму. При эрозивной форме выражено стирание эмали и дентина.
Рис. Флюороз, эрозивная форма.
Деструктивная форма встречается в эпидемических районах с содержание фтора 10-12 мг/л и характеризуется изменением формы коронок зубов вследствие постепенного разрушения эмали зубов и стирания твёрдых тканей. Ткани зуба при данной форме весьма хрупкие, легко отламываются. Однако благодаря отложению заместительного дентина полость зуба при этом не вскрывается.
Рис. Флюороз, деструктивная форма.
Флюорозом поражаются как молочные, так и постоянные зубы. В молочных зубах изменения эмали, обусловленные фторидами, встречаются реже, чем в постоянных. Случаи флюороза молочных зубов выявляют лишь в тех районах, где содержание фтора в питьевой воде достаточно высокое. Установлено,что в очагах флюороза среди детей 3-5 лет частота начальных форм флюороза молочных зубов может достигать 50%. Из зубов молочного прикуса чаще всех поражаются вторые моляры, затем первые моляры и клыки, потому что их минерализация продолжается до 11-12 мес после рождения. Временные резцы флюорозом, как правило, не поражаются. Это объясняется тем, что полная минерализация временных резцов завершается уже к 3-му месяцу жизни, когда ещё не проводится прикорм. Таким образом, в зубах, в которых процесс минерализации завершился раньше, отмечают незначительное количество патологических изменений эмали.
В основном флюороз проявляется на постоянных зубах вскоре после их прорезывания.
Незначительное превышение содержания фтора в питьевой воде вызывает поражение только резцов, при больших концентрациях поражаются все зубы.
Оптимальным содержанием фтора в питьевой воде считается концентрация 0,7-1,0 мг/л, которая даёт противокариозный эффект.
Распространенность эндемического флюороза зубов в зависимости от концентрации фтора в питьевой воде:
при концентрации фтора 0,5 мг/л флюороз не встречается,
при 0,8-1,2 мг/л достигает 10-12%,
при 1,2-1,5 мг/л — 20-30%,
при 1,5-1,8 мг/л составляет 40%,
при 2,0-2,5 мг/л флюороз встречается у 50% населения.