Ведущим по тяжести в клинике заболевания является синдром артериальной гипертензии. Длительный анамнез заболевания (около 3 лет) и ухудшение состояния в течение последнего времени. На основании наличия артериальной гипертензии (АД 160/100 мм рт.ст.), объективных данных, расширения левой границы относительной тупости и данных ЭКГ и ЭХОКГ, отсутствия патологии почек, больному выставляется диагноз гипертоническая болезнь III ст.
На основании вышеперечисленных данных выставляется основной клинический диагноз: Гипертоническая болезнь II ст., артериальная гипертензия I ст. Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный, субкомпенсированный.
Лечение заболевания
Режим 2.
Диета 9. Рацион должен включать в себя блюда из овощей и фруктов с низким содержанием глюкозы (исключаются бананы, виноград, изюм, из овощей - картофель). Рекомендуются блюда из капусты, цветной или белокочанной, моркови, кабачков, огурцов, помидоров, свеклы, редиса, зеленой фасоли, брюквы, болгарского перца, баклажанов, салата, яблок, ягод, цитрусов. Чай, отвары трав, компоты, некрепкий кофе - в качестве напитков. Из белковых блюд исключить мясо жирных сортов, кожу и жир мяса птиц, жареные блюда. Употреблять рыбу, нежирные сорта мяса, морепродукты в отварном, тушеном, запеченном виде. Масло растительное немного (поскольку оно так же калорийно, как животный жир).
Строго ограничивается потребление хлеба, макаронных изделий, круп, картофеля, жирных продуктов (особенно сливочное масло), сладостей, острых, пряных и копченых блюд, ограничивать количество поваренной соли (менее 6 г\сут).
Физические нагрузки (ходьба на лыжах, езда на велосипеде) с продолжительностью 20-30 мин не реже 3-4 раз в неделю.
Кордафлекс 20мг: по 1 таб 2 раза в день (утро и вечер).
Диротон 10мг: по 1 таб 1 раз в день (обед)
Тромбо АСС 100мг: по 1 таб 1 раз в сутки
Депренорм 35мг: по 1 таб 2 раза в сутки во время еды
Верошпироналоктон 25мг: 1 таб 2 раза в день (утром и в обед)
Прием инсулиновых препаратов продолжить по назначенной дозировке (самостоятельно).
Дневники
06.10.09. Пациент предъявляет жалобы на сильную головную боль в области затылка, ощущение «жара», головокружение, мелькание мушек. Состояние средней степени тяжести. АД 160/115 мм рт.ст. Пульс 98 уд. в мин., удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ритмичны, шумы не прослушиваются. Дыхание везикулярное, глубокое, проводится во все отделы легких. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Сахар крови 6,5 ммоль\л (принимает противодиабетические препараты самостоятельно). Планируется проведение гипотензивной инфузионной терапии и таблетированных препаратов.
07.10.09. Пациент предъявляет жалобы на умеренную головную боль в области затылка, слабость. Состояние удовлетворительное. Реагирует на лечение адекватно. АД 155/100 мм рт.ст. Пульс 90 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ритмичны, шумы не прослушиваются. Дыхание везикулярное, глубокое, проводится во все отделы легких. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Сахар крови 6,5 ммоль/л (прием препаратов самостоятельно).
Планируется проведение ЭХОКГ, дальнейшее проведение инфузионной терапии, назначен фуросемид 20 мг 1 раз утром.
10.10.09. Пациент жалоб новых не предъявляет.Состояние удовлетворительное. АД 140/90 мм рт.ст. Пульс 85 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ритмичны, шумы не прослушиваются. Дыхание везикулярное, глубокое, проводится во все отделы легких. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Сахар крови 6,5 ммоль/л (прием препаратов самостоятельно). Проводится гипотензивная терапия таблетированными препаратами. Планируется выписка на 13.10.2009г.
Эпикриз
Сюбаев Станислав Ибрагимович находился на стационарном лечении в СЗОМЦ на терапевтическом отделении с 05.10.09 по 13.10.09 года с диагнозом: Гипертоническая болезнь II ст., артериальная гипертензия I ст. Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный, субкомпенсированный. На фоне проводимой терапии состояние улучшилось. Ожидаемый конечный результат достигнут. Выписывается под наблюдением участкового врача по месту жительства в удовлетворительном состоянии.
Рекомендации
1. Наблюдение у кардиолога, эндокринолога.
2. Соблюдение диеты и режима физической активности.
3. Контроль АД 2 раза в день.
4. Контроль ЭХОКГ через полгода.
5. Прием препаратов: Кордафлекс 20мг: по 1 таб 2 раза в день (утро и вечер).
Диротон 10мг: по 1 таб 1 раз в день (обед)
Тромбо АСС 100мг: по 1 таб 1 раз в сутки
Депренорм 35мг: по 1 таб 2 раза в сутки во время еды (3 мес)
Верошпироналоктон 25мг: 1 таб 2 раза в день (утром и в обед)