Жена, дочь – граждане Российской Федерации
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Билинец Богдан
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского
Урожденный Билинец Богдан Федорович
(кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае
Фамилию, имя, отчество не менял
изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)3
BILINETS BOHDAN
2. Число, месяц, год и место рождения 05 марта 1992 г.р., с. Черемошно,
Ковельского района, Волынской области, Украина
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) Украина по рождению
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол мужской
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность паспорт ER 555777, выдан 22.04.2014 г.,
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
Действителен до 25.04.2024 г., орган выдачи 0757
6. Национальность не желаю
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание не желаю
(указывается по желанию)
8. Адрес места пребывания, номер телефона 123060, Россия, г. Москва,
Ул. Маршала Рыбалко, д. 45, корпус Ц, кв. 34, тел. 8-916-203-45-43
9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР/родились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) нет
(если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)
10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской Федерации не имею
(если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дату рождения
и документ, подтверждающий нетрудоспособность)
11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы) не являюсь
(если да, то указывается номер свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано)
12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, название профессии, направление подготовки Среднее специальное, окончил Киевский
Электромеханический техникум железнодорожного транспорта им. М. Островского
В 2012 году г. Киев, Украина, по специальности Монтаж, обслуживание и ремонт
Автоматизированных систем управления движения на железнодорожном транспорте,
(какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность, где и когда
Диплом КВ № 43247410, выдан 34.05.2012 г., г. Киев, Украина
окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)
13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) не имею
(номер диплома, дата и место выдачи)
14. Семейное положение женат, свидетельство о заключении брака I – EГ № 145623,
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
Выдано 20 июля 2016 г., Ковельский городской отдел государственной регистрации
Актов гражданского состояния Главного территориального управления юстиции
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
Волынской области
15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Жена | Билинец Алена Игоревна | 20.05.1993 г. р., г. Москва, РФ | Россия | РФ, г. Москва Ул. Маршала Рыбалко д. 34,корпус Ц, кв. 65 | ГБУЗ ГКБ им. С. П. Боткина ДЗМ, медицинская сестра палатная |
| Дочь | Билинец София Богдановна | 03.12.2016 г. р., г. Москва, РФ | Россия | РФ, г. Москва Ул. Маршала Рыбалко д. 34,корпус Ц, кв. 65 | не работает |
| Отец | Билинец Федор Владимирович | 20.04.1956 г. р., с. Черемошно, Маневичский район, Волынская область | Украина | Украина, Волынская область, Ковельский район, с. Черемошно, ул. Билинска, д. 54 | Пенсионер |
| Мать | Билинец Тамара Степановна | 10.06.1960 г. р., с. Кричевичи, Маневичский район, Волынская область, | Украина | Украина, Волынская область, Ковельский район, с. Черемошно, ул. Билинска, д. 54 | Пенсионер |
| Сестра | Билинец Анна Федоровна | 28.07.1989 г. р., с. Черемошно Ковельский район Волынская область Украинская РСР | Украина | Украина, Волынская область, Ковельский район, с. Черемошно, ул. Билинска, д. 54 | Не работает |
| Сестра | Марчук Катерина Федоровна | 07.01.1986 г. р., с. Черемошно Ковельский район Волынская область Украинская | Украина | Украина, Волынской области, г. Луцк, ул. Проспект Соборности, д. 14А, кв. 65 | Не работает |
| Сестра | Сыротюк Татьяна Федоровна | 30.12.1983 г. р., с. Черемошно Ковельский район Волынская область Украинская РСР | Украина | Украина, Волынской области, Луцкий район, с. Воротнив, ул. Заставе, д.45, кв. 27 | Не работает |
| Сестра | Шугнило Наталия Федоровна | 02.02.1982г. р., с. Черемошно Ковельский район Волынская область Украинская | Украина | Украина, Волынской области, Ковельский район, с. Грывятки, ул. Незалежна, д. 22 | Не работает |
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4:
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 09.2009 | 05.2012 | Студент, Киевский электромеханический техникум железнодорожного транспорта им. М. Островского | Украина, г. Киев, Воздухофлотский проспект, д. 35 |
| 07.2012 | 11.2016 | Електромеханик СЦБ, Ковельская дистанция сигнализации и связи ШЧ-12 | Украина, г. Ковель, ул. |
| 11.2016 | По наст. Время | Не работаю | Пост. Рег. Украина, волынская область, ковельский район, с. Черемошно, ул. Билинска, д. 56 По миграционному учету: Россия, г. Москва, ул. Маршала Рыбалко, д. 34, корпус Ц, кв. 89 |
17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) не имею
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации
Електромеханик
19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской
Федерации Заработная плата по месту работы
20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации не имею
(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства 123060, Россия, г. Москва,
ул. Маршала Рыбалко, д. 34, корпус Ц, кв. 45
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002
№ 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”.
| Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы | ||||
| Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в | ||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | ||||
| сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 № 188 “О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации”. | ||||
| (подпись заявителя, Ф.И.О.) | ||||
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.
| “ | ” | г. | |||||
| (дата подачи заявления) | (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) |
| Заявление принято к рассмотрению “ | ” | г. |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2 Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.
4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.
В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.