ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Дисциплина: пропедевтика внутренних болезней
| Зав.кафедрой: проф. Загидуллин Ш.З. Преподаватель: должность, уч. степень Ф. И. О. |
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациент:Иванов И.И., возраст: 66 лет
Клинический диагноз: ИБС, острый инфаркт миокарда левого желудочка от 20.12.2018
Основное заболевание: ИБС
Осложнения: Острая сердечная недостаточность 1-2 степени
Сопутствующие заболевания:
Время курации с 21. 12.2018 по 31.12.2018
Куратор: Багманова З.А.
Студент Нафикова А.И.
Группа Л-315В
Оценка за историю болезни: _________
Преподаватель _________________________ Подпись _______________________
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
1)Иванов И.И.
2) 66 лет
3) пенсионер
7) инвалидности нет
8) житель города Уфа
9) 20.12.2018
10) сердечно-сосудистое отделение
2. ЖАЛОБЫ
1)жалобы на момент поступления больного в клинику и осмотра: выраженные давящие боли за грудиной с иррадиацией в обе руки, холодный липкий пот, слабость, нехватка воздуха
АКТИВНЫЙ РАССПРОС ЖАЛОБ ПО СИСТЕМАМ
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
Тяжелое общее состояние. Сознание: ясное. Положение: на лежачей каталке.
Система органов дыхания
Грудная клетка правильной формы, безболезненна.
Боль в грудной клетке: давящая боль за грудиной сильной интенсивности с иррадиацией в обе руки.
Аскультативно дыхание жесткое, во всех отделах, со всех сторон. Хрипы не выслушиваются во всех отделах с обеих сторон. Перкуторно ясный легочный звук во всех отделах с обеих сторон. При сравнительной перкуссии звук равномерен с обеих сторон. Дыхательные движения ритмичные. Грудной тип дыхания. ЧДД- 16. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Бронхофония: не изменена.
Дыхание через нос: свободное.
Голос: звучный,слабый, охриплый.
Система органов кровообращения
Выраженные приступообразные давящие боли за грудиной с иррадиацией в обе руки, возникшие при физической нагрузке, купированные рр морфина 1 мл вв, рр гепарина 5 т ед, плавикс 300 мг, нитраты.
Боль в сочетании с одышкой возникла при физической нагрузке (после бани).
Границы сердца не расширены, тоны сердца ритмичные. Пульс 75 уд в минуту, ритмичный. АД 100/60 мм. рт. ст. Патологические шумы не выслушиваются. Магистральный кровоток не нарушен.
На ЭКГ при поступлении синусовый ритм, подъем сегмента ST V1-V6.
Отеков нет.
Система органов пищеварения
Зев чистый, влажный. Язык влажный, чистый. Живот симметричен, не увеличен, в акте дыхания участвует равномерно. При перкуссии темпанит, печеночная тупость сохранена. печень не увеличена, край закруглен, поверхность гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Перистальтика активная. Симптом раздражения брюшины: отрицательный.
Мочевыделительная система
Диурез безболезненный, самостоятельный. Моча обычного цвета. Кал обычного цвета, обычной консистенции. Отеков нет.
Нервная система
Головной болей нет. Головокружения при ходьбе, после физической нагрузки. Черепно-мозговые нервы без патолгии. Менингиальные знаки отрицательные. Нервная система без патолгии.
Покровная система
Умеренно выраженная подкожная клетчатка, видимые слизистые розовые и чистые, высыпаний и эрозий на теле нет. Кожные покровы физиологической окраски.
Иммунная система
Лимфатические узлы не увеличены.
Система гемостаза
Кровоточивости десен нет, склонности к кровотечениям не обнаружено.
Опорно-двигательная система
Мышцы в тонусе. Кости в норме, не деформированы. Функции суставов сохранены.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена.
3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ( anamnesis morbi)
Пациент считает себя больным с 20.12.2018 с 17:00 после бани, когда появились выраженные давящие боли за грудиной с иррадиацией в обе руки, холодный липкий пот, слабость, нехватка воздуха. Родственники вызвали СМП. Выполнено рр морфина 1 мл вв, рр гепарина 5 т ед вв, плавикс 300 мг, аск, никтраты, госпитализирован в кбгму. В ппхо осмотрен совместно с реаниматологом. Экстренно госпитализирован для проведения каг в экстренном порядке.
4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ ( anamnesis vitae)
Краткие биографические данные: год рождения: 1952, город Уфа. Рос и развивался соответсвенно возпрасту, курит, пенсионер. Перенес гепатит А в 1984 году. Была гемотрансфузия в 1984 году.
5. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ - НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ( status praesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР (inspectio)
Общее состояние больного: тяжелое
Сознание: ясное
Положение больного: вынужденное., на лежачей каталке
Телосложение: нормостенический тип, осанка сутуловатая.
Температура тела: 36,6
рост 164 см, вес 70 кг. ИМТ: 26,03 кг/м2
Выражение лица:
страдальческое, возбужденное.
Система органов дыхания
Грудная клетка правильной формы, безболезненна.
Боль в грудной клетке: давящая боль за грудиной сильной интенсивности с иррадиацией в обе руки.
Аскультативно дыхание жесткое, во всех отделах, со всех сторон. Хрипы не выслушиваются во всех отделах с обеих сторон. Перкуторно ясный легочный звук во всех отделах с обеих сторон. При сравнительной перкуссии звук равномерен с обеих сторон. Дыхательные движения ритмичные. Грудной тип дыхания. ЧДД- 16. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Бронхофония: не изменена.
Дыхание через нос: свободное.
Голос: звучный,слабый, охриплый.
Система органов кровообращения
Выраженные приступообразные давящие боли за грудиной с иррадиацией в обе руки, возникшие при физической нагрузке, купированные рр морфина 1 мл вв, рр гепарина 5 т ед, плавикс 300 мг, нитраты.
Боль в сочетании с одышкой возникла при физической нагрузке (после бани).
Границы сердца не расширены, тоны сердца ритмичные. Пульс 75 уд в минуту, ритмичный. АД 100/60 мм. рт. ст. Патологические шумы не выслушиваются. Магистральный кровоток не нарушен.
На ЭКГ при поступлении синусовый ритм, подъем сегмента ST V1-V6.
Отеков нет.