ГБОУ ВПО ПСПбГМУ имени акад. И.П. Павлова
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Зав. кафедры проф. А.В. Смирнов
История болезни
Работу выполнила:
Студентка 318 группы
Топал А.А.
Преподаватель:
доцент С.А. Орлова
2015-2016 год
Паспортные данные:
Намазова Нагар Гарибовна
Возраст: 48 лет
Дата поступления: 28.09.2018
Жалобы при поступлении:
Пациентка предъявляет жалобы на повышение уровня сахара до 20 ммоль/л натощак, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, увеличение веса (со слов самой пациентки, на 16 кг за последний месяц). Также больная жалуется на ноющие боли в области плечевых, лучезапястных суставов, фалангов пальцев кисти, тазовых, коленных суставов, беспокоящие преимущественно в ночное и утреннее время, при физической нагрузке боли не беспокоят. Отмечается утренняя скованность продолжительностью до 30 минут. Со слов больной, в области перечисленных суставов наблюдается отечность и изменение температуры кожи (на ощупь теплые). Имеются жалобы на ощущение онемения пальцев кистей и стоп, чувство «ползания мурашек» и ощущение жжения в нижних конечностях, отеки ног, появляющиеся к вечеру. Пациентка жалуется на снижение зрения обоих глаз, появление красноватых болезненных зудящих округлых разных размеров фурункулов на коже спины, рук и ног, оставляющих после себя множественные следы. Помимо этого, имеются жалобы на повышение артериального давления до максимальных цифр 150/100 мм рт.ст., на фоне которого отмечаются головные боли в затылочной области, слабость, головокружение, на обильные менструации длительностью до 10 дней на протяжении последних 2 лет, на периодические ноющие боли в поясничной области.
Анамнез заболевания
Пациентка считает себя больной с 2007 года (на тот момент ей было 38 лет), когда она обратилась за помощью к гинекологу с жалобами на зуд в области наружных половых органов. По результатам выполненных анализов был выявлен высокий уровень глюкозы крови (20 ммоль/л, со слов пациентки). В то время больная отмечает наличие избыточного веса (около 80 кг при росте 150 см – ИМТ=35,6 кг/м2 – ожирение второй степени). Жалобы на жажду, сухость во рту, учащенное мочеиспускание на тот момент отрицает. Был поставлен диагноз – сахарный диабет 2 типа. Была назначена терапия по снижению сахара крови (какие именно препараты были выписаны, в какой дозе, продолжительность и кратность приема, пациентка затрудняется ответить). Со слов больной, проводилась инсулинотерапия в базис-болюсном режиме (по 10 ЕД перед едой). Наблюдался положительный эффект. На протяжении всего времени от начала лечения до момента поступления на отделение эндокринологии пациентка нерегулярно контролировала уровень глюкозы крови, не придерживалась назначенной диеты, не осуществляла подсчет хлебных единиц (подсчету хлебных единиц больная не обучена). Уровень глюкозы крови натощак находился в пределах 15-20 ммоль/л.
С 2008 года отмечается повышение артериального давления до максимальных цифр 150/100 мм рт. ст., на фоне которого возникают боли в затылочной области, слабость, головокружение.
С 2012-2013 года больная отмечает появление ноющих болей в области плечевых, лучезапястных суставов, фалангов пальцев кисти, тазовых, коленных суставов, беспокоящих преимущественно в ночное и утреннее время; появление ощущения онемения пальцев кистей и стоп, чувства «ползания мурашек» и ощущения жжения в нижних конечностях, отеков ног, появляющихся к вечеру. Известно, что в детстве до 13 лет пациентка страдала детским ревматизмом. Описанный выше болевой синдром купируется больной приемом пенталгина, но-шпы, нимесулида в избыточной дозе (до 10 таблеток в день и до 2 таблеток на ночь). Наблюдался непродолжительный положительный эффект.
С 2016 года пациентка обратила внимание на появление фурункулов на коже спины, рук и ног, оставляющих после себя множественные следы. На настоящий момент, гнойных очагов не обнаружено, имеются обширные очаги гиперпигментации на коже спины, рук и ног.
С 2015
Анамнез жизни
Биографические данные:
Биографические данные (год и место рождения): Азербайджан, 7 сентября 1969 год. Родилась в семье рабочих. На данный момент проживает в республике Северная Осетия.
Условия жизни в детстве: хорошие. В настоящее время: хорошие.
Развитие в детстве: нормальное.
Состав семьи: живет с братом в отдельном доме.
Материально-бытовые условия: удовлетворительные.
Физическая активность: достаточная.
Психоэмоциональные нагрузки: отрицает.
Характер питания: диета, регулярное (3-4 раза в день).
Военная служба, участие в войнах: отрицает.
Профессиональная деятельность:
Работает с 16 лет. Характер работы: работа на поле (сбор фруктов, овощей). Профессиональные вредности: отрицает.
Перенесенные заболевания:
В детстве и подростковом возрасте: ревматизм, хронический тонзиллит.
Во взрослом возрасте: ОРВИ, хронический тонзиллит.
Травмы, операции: удаление грыжи.
Аллергологический анамнез:
Бытовую, пыльцевую, эпидермальную, пищевую сенсибилизацию отрицает. Непереносимость лекарственных средств отрицает.
Гинекологический анамнез:
Начало менструаций в 17 лет. Периодичность: регулярные, длительностью до 4 дней. Беременностей 0. Нарушения менструального цикла: последние 2 года менструации обильные, длительностью до 10 дней.
Наследственность:
У отца: жив, 71 год, перенес инфаркт миокарда (в каком возрасте пациентка затрудняется ответить).
У матери: умерла в возрасте 53 лет, страдала гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа.
У брата: не болеет.
Вредные привычки:
Курение: отрицает. Алкоголь: отрицает. Наркотические средства: отрицает.
Эпидемиологический анамнез:
Туберкулез, венерические заболевания, гепатит, малярию и другие инфекционные заболевания отрицает. Контакт с инфекционными больными за последний месяц отрицает.
Гемотрансфузии не было.
Дисфункция кишечника за последние 4 недели: отрицает.
Страховой анамнез:
Работает. За последний год больничный лист не оформлялся.
ОПРОС ПО СИСТЕМАМ И ОРГАНАМ (описываются активно выявленные жалобы при опросе, не вошедшие в основные жалобы и анамнез заболевания; в случае совпадения жалоб - написать «см. анамнез заболевания):
Сердечно-сосудистая система: Периодически отмечаются сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в лопатку. Боли возникают в покое и при физической нагрузке, длительностью до 10 минут и проходят самостоятельно.
Дыхательная система: см. анамнез заболевания.
Пищеварительная система: дисфагические и диспептические явления отсутствуют. Боли в животе, метеоризм отрицает. Стул оформленный, регулярный.
Мочевыделительная система: мочеиспускание не затруднено, не учащенное и безболезненное. Патологические изменения мочи не отмечаются.
Опорно-двигательная система: боли в области поясницы и области шеи ноющего характера (в анамнезе присутствуют дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника).
Центральная нервная система: при подъеме артериального давления жалобы на головную боль. Жалобы на плохой сон, бессонницу. Нарушение слуха и зрения.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Состояние: средней тяжести.
Положение в постели: активное.
Сознание: ясное.
Память: снижена.
Эмоциональное состояние: удовлетворительное.
Телосложение: правильное.
Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно.
Молочные железы: без изменений.
Кожные покровы: обычной окраски, без высыпания.
Слизистые: обычной окраски.
Цианоз – нет.
Отеки – есть: в нижних конечностях.
Состояние периферических вен: без изменений.
Рост 155 см, вес 46 кг, ИМТ – 22,06 (норма)
Сердечно-сосудистая система:
Пульс 60 ударов в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, ненапряжен, симметричный, дефицит пульса не выявлен.
ЧСС в минуту: 68
АД: левая рука 110/70 правая рука 112/68
Осмотр и пальпация периферических сосудов:
Пульсация сосудов сохранена.
Набухание шейных вен (изменения на вдохе, выдохе) – нет.
Осмотр и пальпация области сердца:
верхушечный толчок (локализация, характеристика): не пальпируется.
сердечный толчок: отсутствует.
эпигастральная пульсация: пальпируется.
патологические пульсации: отсутствуют.
Границы относительной сердечной тупости:
| Межреберье | Справа | Слева |
| I | l. sternalis dex. | l. sternalis sin. |
| II | l. sternalis dex. | 0,5 см кнаружи от l.sternalis sin. |
| III | 0,5 см кнаружи от l.sternalis dex. | l.parasternalis sin. |
| IV | 1 см кнаружи от l.sternalis dex. | 1 см кнаружи от l.parasternalis sin. |
| V | Относительная печеночная тупость | 1,5 см кнаружи от l.medioclavicularis sin. |
Границы абсолютной сердечной тупости:
верхняя – нижний край IV ребра слева
правая - l. sternalis sinistra
левая - l.parasternalis sinistra
Заключение: границы ОСТ расширены влево.
Аускультация сердца
- тоны сердца: глухие.
-соотношение I и II тонов на верхушке: I тон > II тон.
-акцент II тона: на аорте.
-шумы, их характер, локализация, проведение: отсутствуют.
Аускультация аорты и артерий брюшной полости: шумы отсутствуют.
Дыхательная система:
Частота дыханий в 1 мин: 16
Одышка - есть: смешанная.
Другие нарушения дыхания – отсутствуют.
Форма грудной клетки – бочкообразная (эмфизематозная).
Отставание в дыхании половины грудной клетки – нет.
Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры – нет.
Симптомы Штернберга и Поттерджера: отрицательны.
Топографическая перкуссия легких:
| Справа | Слева | ||
| Поля Кернига | 6 см | 6 см | |
| Высота стояния верхушки лёгких | |||
| Спереди | 5 см | 5 см | |
| Сзади | Остистый отросток VII шейного позвонка | Остистый отросток VII шейного позвонка | |
| Ширина корня лёгких | 2 см | 2 см |
Нижние границы лёгких по межреберьям:
| Линии | Справа | Слева |
| l.Parasternalis | Верхний край VI ребра | Нижний край IV ребра |
| l medioclavicular is | Нижний край VI ребра | Нижний край VI ребра |
| l. axillaries anterior | VIII ребро | VIII ребро |
| L.axillaris media | IX ребро | IX ребро |
| L. axillaries posterior | X ребро | X ребро |
| L. scapularis | XI ребро | XI ребро |
| L. paravertebralis | XII ребро | XII ребро |
| Подвижность легочного края | 6 см | 6 см |
Сравнительная перкуссия легких:
Легочный звук (характеристика, локализация изменений): коробочный звук над всей поверхностью легких.
Голосовое дрожание, бронхофония: не изменено.
Дыхание (характеристика, локализация изменений): жесткое, над всей поверхностью легких.
Хрипы: сухие свистящие.
Сухие (характер, локализация): над всей поверностью легких.
Влажные (характер, локализация): нет.
Шум трения плевры: ЕСТЬ.
Прочие данные: не выявлены
Пищеварительная система:
Состояние десен и полости рта: санированы.
Состояние зубов: санированы.
Язык: влажный, чистый.
Живот участвует в акте дыхания: симметрично.
При поверхностной пальпации живот ненапряженный, безболезненный.
_
__________
При аускальтации живота перистальтика: сохранена.
Симптомы раздражения брюшины - отрицательные.
Характеристика края печени: мягкий, слегка закруглен, ровный, безболезненный.
Болевые точки: желчного пузыря – отрицателен.
холедохо-панкреатическая – отрицательна.
эпигастральная – отрицательна.
френикус-симптом – отрицателен.
симптом Ортнера – отрицателен.
Прочие данные: не выявлены.
Мочевыделительная система:
Пальпация почек: не пальпируются.
Поколачивание по поясничной области: отрицательно.
Мочеточниковые точки: безболезненные.
Прочие данные: не выявлены.
Кроветворная система:
Периферические лимфоузлы: нормальные, безболезненны, плотно-эластической консистенции.
Пальпация селезенки: не пальпируется.
Селезнка перкуторно определяется с IX по XI ребро по l.axilaris media
Зоны гиперестезии (болезненность при пальпации) – нет.
Поколачиваие по плоским костям: безболезненно.
Опорно-двигательная система:
Суставы (наличие изменений, характер деформаций): обычной конфигурации.
Мышцы: без изменений.
Пальпация остистых отростков позвонков: безболезненна.
Деформация позвоночника: не выявлена.
Нервная система:
Дермографизм: белый.
Тремор: не выявлен.
Ригидность затылочных мышц: отсутствует.
Реакция зрачков на свет: живая, содружественная.
Асимметрия лица: отсутствует.
Грубые нарушения чувствительности: отсутствуют.
Мышечная сила: снижена.
Парезы, параличи: отсутствуют.
Эндокринная система:
Оволосение по женскому типу, пигментация отсутствует.
Щитовидная железа мягкоэластической консистенции, безболезненна, не увеличена, поверхность гладкая.
Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
Глазные симптомы отрицательные.
| Общая ЖСС | 70.0 | (46.7-85.6) мкмоль/л |
| Калий | 4.3 | 3.5-5.1 ммоль/л |
| Натрий | 138.0 | 135-148 ммоль/л |
| Креатинин | 0.058 | 0.053-0.097 ммоль/л |
| Мочевина | 4.2 | (2.5-7.3) ммоль/л |
| СКФ по формуле CKD-EPI | 105.0 | (>90.0) мл/мин/1.73 м3 |
| Общий белок | (65-85) г/л | |
| Кальций общий | 2.14 | (2.10-2.55) ммоль/л |
| Фосфор неорганический | 0.98 | (0.83-1.48) ммоль/л |
| Магний | 0.78 | (0.70-1.15) ммоль/л |
| Глюкоза | 10.92> | (3.90-6.10) ммоль/л |
| Гликозилированный Hb | 12.20> | (<6.00) |
| Железо | 2.8< | (5.0-30.4) мкмоль/л |
| Билирубин и его фракции | ||
| АСТ | 18.0 | 10-42 Е/л |
| АЛТ | 21.0 | 10-40 Е/л |
| Щелочная фосфотаза | 76.0 | 30-117 E/л |
| Билирубин общий | 17.6 | 3.4-20.5 мкмоль/л |
| Билирубин прямой | 2.70 | 0-3.4 мкмоль/л |
| Билирубин непрямой | 14.9 | мкмоль/л |
| Липидограмма | ||
| Холестерин общий | 3.50 | (3.10-5.20) ммоль/л |
| Фракции холестерина | ||
| Холестерин ЛПВП | 0.96 | (>1.55) ммоль/л |
| Холестерин ЛПОНП | 0.67 | (0.60-1.10) ммоль/л |
| Холестерин ЛПНП | 1.87 | (1.68-4.53) ммоль/л |
| Триглицериды | 1.47 | (0.40-1.54) ммоль/л |
| Коэффициент атерогенности | 2.6 | (<3.0) |
Осмотр нижних конечностей
| Параметр | Левая нога | Правая нога |
| Цвет нормальный | + | + |
| Гиперемия | - | - |
| Цианоз | - | - |
| Сенсорная чувствительность | +/- | +/- |
| Вибрация a.dorsalis pedis | + | + |
| Вибрация a.tibialis posterior | + | + |
| Вибрационная чувствительность | 0/8 | 4/8 |
| Монофиламент | +/- | +/- |
| Температура нормальная | + | + |
| Гипертермия | - | - |
| Гипотермия | - | - |
| Микоз | - | - |
| Онихомикоз | + | + |
| Кожа сухая | - | - |
| Кожа влажная | - | - |
| Отеки/пастозность (локализация) | - | - |
| Деформации (локализации) | - | - |
| Гиперкератозы (локализация) | Пяточная область | Пяточная область |
| Язвенные дефекты (локализация) | - | - |
| Варикозно-расширенные вены (локализация) | + | + |
Дата: 01.10.2018
| Трийодтиронин св. (Т3 св.) | 4.4 пмоль/л | (3.5-6.4) |
| Тироксин свободный (Т4 св.) | 9.5 пмоль/л | (7.8-14.3) |
| Тиреотропный гормон (ТТГ) | 1.512 мМЕ/л | (0.400-3.500) |
| С-пептид в сыворотке плазмы/крови | 1.530 нг/мл | (0.800-4.200) |
| Кортизол общий | 303.7 нмоль/л | (180.0-620.0) |
| Паратгормон | 40.3 | (12.00-88.00) |
ЭКГ-заключение от 28.09.2018
Ритм: синусовый с ЧСС: 78 уд. в мин. Вариант нормы.
Дата: 01.10.2018
| Диурез за сутки | 0.80 л | (0.60-1.60) |
| Белок мочи | 0.160 г/л | |
| Суточная экскреция белка | 0.13 г/24 ч | (<0.15) |
Общий анализ мочи от 01.10.2018
| Физические свойства | ||
| Количество | 50 мл | |
| Цвет | Соломенно-желтая | |
| Прозрачность | Прозрачная | |
| Отн. плотность | 1.024 г/мл | (1.012-1.025) |
| Реакция | 5.0 ед. | (5.0-9.0) |
| Химическое исследование | ||
| Белок | 0.060>г/л | (0.000-0.015) |
| Глюкоза | 14.0ммоль/л | |
| Кетоновые тела | 0 ммоль/л | |
| Гемоглобин | 0 мг/л | |
| Билирубин | 0 мкмоль/л | |
| Уробилиноген | 0 мкмоль/л | |
| Микроскопическое исследование осадка мочи | ||
| Лейкоциты | 6-7 | Кл/в п.зр. |
| Эритроциты неизмененные | Не густо покрывают все поля зрения | Кл/в п.зр. |
| Эпителий плоский | 3-4 | Кл/в п.зр. |
| Слизь | ++ | |
| Соли | Отсутствуют | |
| Бактерии | Не обнаружены | |
| Мицелий | Не обнаружен | |
| Дрожжи | + |
Рентгенологическое исследование от 02.10.2018
Заключение: на рентгенограммах кистей в прямой проекции определяется снижение высоты и деформация дистальных межсуставных щелей фаланг, единичные мелкие кисты в околосуставных поверхностях – дегенеративно-дистрофические изменения.
Рентгенологическое исследование от 02.10.2018
Заключение: на рентгенограмме левого плечевого сустава определяются признаки деформирующего артроза 2 степени в плечевом и ключично-акромиальном суставах. Остеопороз бугорков плечевой кости – признак плечелопаточного периартрита.
Эхокардиографическое исследование от 02.10.2018
Заключение: Умеренная дилатация ЛП. Нарушение расслабления ЛЖ.