О разрешении поездки организованной группы детей
Железнодорожным транспортом и (или) автобусами.
Директору МБУДО «ДДТ»Кировский»
Г.Л.Фоминой
ФИО родителей (законных представителей)
ФИО работника, должность работника
МБУДО «ДДТ»Кировский»
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу разрешить организованную поездку автобусами группы обучающихся студии(секции) МБУДО «ДДТ»Кировский» в количестве ___________человек
Тема и цель поездки ___________________________________________________________
Маршрут (направление) поездки _________________________________________________
Дата, время, место отправления __________________________________________________
Дата, время, место возвращения ________________________________________________
Прошу назначить меня руководителем организованной группы обучающихся на период поездки. Ответственность за сохранность жизни, здоровья участников поездки, обеспечение пожарной безопасности в период следования, нахождения и возвращения из поездки беру на себя. Обязуюсь обеспечивает сбор пакета документов; необходимых для организации перевозок, согласованных с УГИБДД ГУ МВД России по Новосибирской области (в случае поездки автобусами), с Управлением Роспотребнадзора по НСО (в случае организации питания).
Дата написания заявления
Подпись заявителя Расшифровка подписи
Приложение №3 к локальному нормативному акту
«Положение о порядке обеспечения безопасных условий
при организации и проведении выездов железнодорожным
транспортом и (или) автобусами организованной группы обучающихся
муниципального бюджетного учреждения дополнительного
образования города Новосибирска
«Дом детского творчества «Кировский»
ФОРМА
Заявления-согласия совершеннолетних обучающихся на участие в поездке
Директору МБУДО «ДДТ»Кировский»
Г.Л.Фоминой
ФИО совершеннолетнего обучающегося
Адрес места проживания
Контактный телефон
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу разрешить мне обучающемуся студии (секции)___________________________
________________________________________________ МБУДО «ДДТ»Кировский» принять участие в
(фамилия, имя, отчество обучающегося полностью)
организованной поездке железнодорожным транспортом и (или) автобусами в составе группы обучающихся МБУДО «ДДТ»Кировский» под руководством ________________________________
( ФИО руководителя группы, должность)
Кроме того сообщаю, что ознакомлен (ознакомлена) с темой и целью поездки, знаю маршрут следования группы автомобильным и (или) железнодорожным транспортом, дату, время, место отправления и возвращения группы.
Мои родители (законные представители) не возражают против поездки ____________________________________________________________________________________
(тема поездки и дата отправления)
Подпись заявителя Расшифровка подписи
Подпись сына (дочери) ____________________________________________заверяю(заверяем).
(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)
Подпись и расшифровка подписи матери
Подпись и расшифровка подписи отца
Дата написания заявления
Приложение № 3
К Положению об организации выездных мероприятий с
обучающимися МБУДО «ДДТ«Кировский»
Информация о выезде организованных групп обучающихся
| № | Исходные данные | Подлежит заполнению |
| 1. | Ф.И.О. руководителя выездного мероприятия, контактный телефон | |
| 2. | Цель поездки | |
| 3. | Адрес организации, организующей мероприятие: | |
| - страна, регион, область, город, район | ||
| - наименование принимающей организации | ||
| - улица, контактный телефон | ||
| 4. | Адрес размещения (проживания) по месту пребывания (гостиница и т. д.) | |
| 5. | Дата и время выезда из Новосибирска | |
| 6. | Дата и время выезда (обратно) | |
| 7. | Начало мероприятия (указать дату, время) | |
| Место отправления, площадка (адрес) из Новосибирска | ||
| 9. | Место прибытия (станция, аэропорт др.) | |
| 10. | Количество детей | |
| 11. | Возраст детей | |
| 12. | Количество сопровождающих | |
| 13. | Сопровождение группы медицинским работником (количество) | |
| 14. | Вид транспорта: | |
| 14.1 | Автобус (указать госномер) | |
| 14.2 | Поезд: | |
| - номер поезда | ||
| - номер вагона | ||
| - вид вагона (купейный, плацкартный) | ||
| 14.3 | Самолет: | |
| - наименование авиакомпании | ||
| - номер рейса | ||
| 15. | Планируемый тип питания в пути следования (вагон-ресторан, пассажирский вагон, сухой паек, питание, предоставленное авиакомпанией, кафе в пути следования) |
Приложение № 4
К Положению об организации выездных мероприятий с
обучающимися МБУДО «ДДТ«Кировский»
Список участников выездного мероприятия
| № п/п | ФИО ребенка (полностью) | Дата рождения/ возраст | ФИО родителя/законного представителя (полностью) | Телефон законного представителя |
| 1. | Петров Илья Михайлович | 12.01.2005/ | Петров Михаил | |
| 14 лет | Иванович | |||
| 2. | ||||
| 3. | ||||
| 4. | ||||
| 5. | ||||
| 6. | ||||
| 7. |
Список сопровождающих, участвующих в выездном мероприятии 20___г, МБУДО «ДДТ«Кировский»
| № | Ф. И. О. полностью | Должность | Контактный телефон |
| Сидорова Татьяна Ивановна | Руководитель группы | ||
| Макарова Юлия Юрьевна | Медицинский работник |
Директор______________________________ ФИО директора
Старший сопровождающий ФИО ст. сопровождающего
Приложение № 5
К Положению об организации выездных мероприятий с
обучающимися МБУДО «ДДТ«Кировский»
Список сопроводительных документов для выездного мероприятия
(иметь в поездке)
| № | Список документов для выезда обучающихся по городу автобусом | Список документов для выезда обучающихся за пределы города автобусом | Список документов для выезда железнодорожным транспортом | Список документов для выезда воздушным транспортом |
| Приказ директора учреждения о выездном мероприятии | Приказ директора учреждения о выездном мероприятии | Приказ директора учреждения о выездном мероприятии | Приказ директора учреждения о выездном мероприятии | |
| Список обучающихся по форме | Список обучающихся по форме | Список обучающихся по форме | Список обучающихся по форме | |
| Список сопровождающих (по форме) | Список сопровождающих (по форме) | Список сопровождающих (по форме) | Список сопровождающих (по форме), документ, удостоверяющий личность ребенка (свидетельство о рождении, паспорт) | |
| Заявление (согласие) родителей на выезд детей | Заявление (согласие) родителей на выезд детей; нотариально заверенное согласие на выезд от родителей (для выезда за границу) | Заявление (согласие) родителей на выезд детей, нотариально заверенное согласие на выезд от родителей (для выезда за границу) | Заявление (согласие) родителей на выезд детей, нотариально заверенное согласие на выезд от родителей (для выезда за границу) | |
| Данные о медицинском работнике, если в пути следования более 3 часов (Ф. И. О., должность, копия лицензии на осуществление медицинской деятельности) | Данные о медицинском работнике, если в пути следования более 12 часов и количество детей свыше 30 человек (Ф. И. О., должность, копия лицензии на осуществление медицинской деятельности) | |||
| Договор фрахтования | Договор фрахтования | |||
| Заказ-наряд с реквизитами (предоставляет автотранспортная компания) | Заказ-наряд с реквизитами (предоставляет автотранспортная компания) | |||
| Лицензия на перевозку пассажиров автотранспортной компании (предоставляет автотранспортная компания) | Лицензия на перевозку пассажиров автотранспортной компании (предоставляет автотранспортная компания) | |||
| Решение о назначении сопровождения автобусов У ГИБДД ГУ МВД России по Новосибирской области | Решение о назначении сопровождения автобусов УГИБДД ГУ МВД России по Новосибирской области | |||
| Документ, содержащий порядок посадки детей в автобусе | Документ, содержащий порядок посадки детей в автобусе | |||
| График движения автобуса (предоставляет транспортная компания) | График движения автобуса (предоставляет транспортная компания) | |||
| Документ, содержащий сведение о водителе (предоставляет транспортная компания) | Документ, содержащий сведение о водителе (предоставляет транспортная компания) |
| Список набора пищевых продуктов (сухой паек, бутилированная вода), если в пути следования более 3 -х часов | Список набора пищевых продуктов, сухой паек, если в пути следования менее суток, согласно перечню продуктов питания «СанПИН 2.5.3157-14» по перевозке организованных групп детей железнодорожным транспортом» | |||
| Медицинская справка обучающегося об отсутствии контакта с инфекционными больными, оформленная не более, чем за 3 дня) | Медицинская справка обучающегося об отсутствии контакта с инфекционными больными, оформленная не более, чем за 3 дня) |
Приложение №6 к локальному нормативному акту
«Положение о порядке обеспечения безопасных условий
при организации и проведении выездов железнодорожным
транспортом и (или) автобусами организованной группы обучающихся
муниципального бюджетного учреждения дополнительного
образования города Новосибирска
«Дом детского творчества «Кировский»
Перечень документов для организации коллективной поездки детей железнодорожным транспортом.
1. Договор о взаимодействии с организаторами детской коллективной поездки (учреждение, фирма, фонд, организация и др.);
2. Список участников детской коллективной поездки, утвержденный приказом директора МБУДО «ДДТ»Кировский», для предъявления железнодорожные кассы;
3. Планируемый тип питания в пути следования (вагон-ресторан, сухой паек), согласованный с Управлением Роспотребнадзора по НСО.
4. Медицинские справки о состоянии здоровья детей и отсутствия их контакта с инфекционными больными;
5. Справка о состоянии здоровья лица (лиц), сопровождающих детей, или медицинская книжка установленного образца с результатами медицинских обследований и лабораторных исследований, отметкой о прохождении гигиенической подготовки;
6. Данные о прививках всех участников детской коллективной поездки, включая лиц, сопровождающих детей;
7. Документы, подтверждающие факт страхования всех участников детской коллективной поездки, включая лиц, сопровождающих детей;
8. Информационный лист «Информация о выезде железнодорожным транспортом организованных детских коллективов в оздоровительные учреждения»;
9. Документы медицинского персонала для медицинского сопровождения организованных групп детей:
— Копия диплома об образовании, подтверждающая его квалификацию;
— Справка с последнего места работы или копия трудовой книжки медицинского работника, подтверждающая его медицинский статус;
— Договор (оригинал) между организатором детской коллективной поездки (учреждение, фирма, фонд, организация и др.) И медицинским работником по оказанию медицинских услуг участникам поездки;
— Должностная инструкция;
10. Заверенная копия приказа директора Учреждения об организации детской коллективной поездки, содержащий список участников поездки;
11. Должностные инструкции лиц, сопровождающих детей;
Медицинская аптечка.
Приложение № 6
К Положению об организации выездных мероприятий с
обучающимися МБУДО «ДДТ»Кировский»
И. о. начальника УГИБДД ГУ МВД России
по Новосибирской области,
полковнику полиции Черепанову А. В.
от директора МБУДО «ДДТ«Кировский»
Г.Л.Фоминой.
6300106, Новосибирская область, г. Новосибирск,
ул. Зорге, 78/1,факс 3421731
тел.(383) 3421731 эл. почта ddt.kirovsky@yandex.ru
ИНН 5410142921
УВЕДОМЛЕНИЕ
об организованной перевозке группы детей автобусами
Уведомляем об организованной перевозке группы детей в количестве: 20 чел.,
учащихся объединения _________________________________ МБУДО «ДДТ«Кировский»
| ДАТА И ВРЕМЯ НАЧАЛА ПЕРЕВОЗКИ | ДАТА И ВРЕМЯ ОКОНЧАНИЯ ПЕРЕВОЗКИ | |||||||
| 10.02.2017 b 12.00 | 10.02.2017 b 15.00 | |||||||
| ОРГАНИЗАТОР ПЕРЕВОЗКИ (В СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ОН НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ЗАКАЗЧИКОМ) | * смотри сноску в конце документа | |||||||
| ЗАКАЗЧИК ПЕРЕВОЗКИ (ФРАХТОВАТЕЛЬ) (согласно договору фрахта или заказ-наряда в случае использования собственного автобуса) | * смотри сноску в конце документа | |||||||
| ПЕРЕВОЗЧИК (ФРАХТОВЩИК) | * смотри сноску в конце документа | |||||||
| ПРОГРАММА МАРШРУТА: | ||||||||
| а) ГРАФИК ДВИЖЕНИЯ С РАСЧЕТНЫМ ВРЕМЕНЕМ ПЕРЕВОЗКИ: | б) МЕСТА И ВРЕМЯ ОСТАНОВОК ДЛЯ ОТДЫХА | |||||||
| ТУДА: МБУДО «ДДТ«Кировский», ул. Зорге,78/1, 21 - Новосибирский молодежный театр «Глобус» ул. Каменская, 1, 35 км, 1 час | НЕТ - Если ДА (указать место, время, наименование гостиницы, либо туроператора) | |||||||
| ОБРАТНО: театр Глобус - коммунальный мост –ул.Зоге,78/1, 25 км, 1 час | ||||||||
| ДАННЫЕ ПО АВТОБУСАМ, ВОДИТЕЛЯМ | ||||||||
| № | Марка автобуса, год выпуска | Государственный регистрационный знак автобуса | Номер диагностической карты последнего гос. тех-го осмотра и срок ее действия Сведения об оснащении тахографом и аппаратурой спутниковой навигации ГЛОНАСС — Г ЛОНАСС/GPS | Фамилия, имя отчество. Полная дата рождения водителя. Телефон | Серия, номер водительского удостоверения, разрешенные категории | Водительский стаж в категории «D» | ||
| (Ф.И.О), номер моб. телефона | ||||||||
Директор___ Г.Л.Фомина
«»___________________ 201...
дата подачи уведомления
Согласовано
Начальник ОГИБДД
«___ » __________20__г.
М П
В случае осуществления организованной перевозки группы детей в Уведомлении указывается о:
• Физическом лице - Фамилия Имя Отчество (при наличии), адрес места жительства, номер телефона и (или) факса, адрес электронной почты (при наличии);
• Индивидуальном предпринимателе — Фамилия Имя Отчество (при наличии), адрес места жительства, номер телефона и (или) факса, адрес электронной почты (при наличии), идентификационный номер налогоплательщика
• Юридическом лице - полное наименование с указанием организационно-правовой формы, адрес места нахождения, номер телефона и (или) факса, адрес электронной почты (при наличии), идентификационный номер налогоплательщика;
Уведомление и Список детей - два различных документа и должны находиться на различных листах.
На электронный адрес: Vlogvinov7@mvd.ru К уведомлению прикрепить 2-мя приложениями: список назначенных сопровождающих с указанием фамилии, имени, отчества каждого сопровождающего и список детей с указанием фамилии, имени, отчества и возраста каждого ребенка (см. приложение N°...)
Сроки направления документов: уведомление направляется не позднее 2-х дней до дня начала перевозки; заявка не менее чем за 10 дней до планируемой перевозки (рассматривается в УГИБДД ГУ МВД в пятидневный срок).
Приложение №5 к локальному нормативному акту
«Положение о порядке обеспечения безопасных условий
при организации и проведении выездов железнодорожным
транспортом и (или) автобусами организованной группы обучающихся
муниципального бюджетного учреждения дополнительного
образования города Новосибирска
«Дом детского творчества «Кировский»