Хирургические инструменты (рис. 130) по их назначению можно разделить на пять групп:
1) для разъединения тканей - скальпели, ножи, ножницы, пилы, долота, остеотомы, кусачки и др.;
2) для остановки кровотечения - кровоостанавливающие зажимы (типа Кохера, Бильрота, Холстеда и др.) и лигатурные иглы Купера и Дешана;
3) инструменты фиксационные (расширяющие и вспомогательные) - пинцеты анатомические, хирургические, лапчатые; тупые и острые крючки; зонды;
большие расширители (зеркала); костные фиксационные щипцы;
4) для соединения тканей - иглодержатели разных систем с колющими и режущими иглами, инструменты для костного шва;
5) инструменты специального назначения, применяемые для разного рода специализированных оперативных вмешательств в офтальмологии, отоларингологии, нейрохирургии, кардиологии и пульмонологии, гинекологии и урологии (рис. 131).
1. Инструменты для разъединения тканей (режущие инструменты). Рассечение тканей производят скальпелем. Различают брюшистый, остроконечный и прямой скальпели. У первого длинная ось проходит по спинке, у второго - по середине ножа, а у последнего - по лезвию. Брюшистый скальпель применяют для производства длинных линейных разрезов на поверхности тела, остроконечный - для глубоких разрезов и проколов.
Скальпель держат в руке одним из трех способов: 1) как смычок, обеспечивая больший объем движений руки, но меньшую силу; 2) как столовый нож, что позволяет приложить большую силу давления и достичь значительной величины разреза; 3) как писчее перо (см. рис. 127).
Для точных и тонких движений хирург держит нож в положении «писчего пера». В этом положении разрез может быть строго дозирован как по длине, так и по глубине. В тех случаях, когда нужна особая осторожность (операции на ткани мозга, сосудах), движения скальпеля производят с предельной точностью, придавая ему отвесное положение. Положением ножа или скальпеля «в кулаке» пользуются только при ампутации конечностей.
Не следует резать лезвием скальпеля, направленным кверху, кроме тех случаев, когда разрез ведется по зонду.
К режущим инструментам надо отнести также резекционные ножи, применяемые для разреза плотных сухожильных тканей вблизи суставов, и ампутационные ножи, употребляемые при удалении конечностей: односторонние - для бедра и плеча и двусторонние - для голени и предплечья.
При рассечении тканей хирург пользуется ножницами - прямыми или изогнутыми. Наиболее часто употребляют тупоконечные изогнутые ножницы. Их преимущество состоит в том, что при продвижении вперед они не ранят ткани, так как идут вперед тупыми концами. Кроме того, применяются ножницы, у которых одна бранша имеет тупой конец, а другая -острый. Тупой конец продвигают в глубь ткани, а острым режут под контролем глаза. Широко используются тупоконечные ножницы Купера, изогнутые по плоскости. Их часто используют и как инструмент для тупого расслоения мышц. Реже, например для рассечения мозговых оболочек, употребляются ножницы Рихтера, изогнутые по ребру под углом. Наконец, для снятия марлевых и гипсовых повязок применяются специальные перевязочные ножницы Ли-стера, изогнутые по ребру, с пуговкой на бранше. Существуют ножницы специального назначения:
глазные, сосудистые и др.
2. Кровоостанавливающие инструменты. Кровоостанавливающие зажимы, прямые или изогнутые, типа Кохера, Бильрота, Холстеда, относятся к наиболее употребляемым и необходимым инструментам. Важной частью кровоостанавливающих зажимов является исправный замок, с помощью которого инструмент удерживает ткани не соскакивая. Зажимы Кохера с зубчиками и зажимы Бильрота без зубчиков захватывают сосуды с окружающими тканями. Для остановки кровотечения из небольших сосудов желательно применять малые кровоостанавливающие зажимы «москиты», зажимы Холстеда, захватывающие вместе со стенкой сосуда незначительное количество окружающей сосуд ткани.
3. Фиксационные инструменты. Для расширения раны употребляются различного рода крючки:
острые, тупые, пластинчатые, одно-, дву- и трехзубые. В тех случаях, когда нет опасности ранения сосудов или повреждения ткани, употребляют острые крючки. При продвижении в глубь ткани и вблизи больших сосудов применяются тупые, чаще пластинчатые, крючки. Размер и форма выбранных крючков
зависят от длины операционного разреза и характера операционной раны. Для расширения ран брюшной или грудной полости используются ранорасширители различных типов и, в частности, винтовые. Для захва-тывания тканей и материала употребляются пинцеты, состоящие из двух пластинок - ветвей, расходящихся в силу их упругости. Пинцет анатомический, без зубчиков, и лапчатые пинцеты захватывают ткани более нежно, а пинцет хирургический, с зубчиками на конце - более грубо, но удерживает надежнее. При операциях на мягких тканях, сосудах, кишечнике употребляются анатомические пинцеты, для захватывают же более плотных тканей (апоневроз, сухожилие, края кожи) - хирургические. Зонды пуговчатые применяются для выявления свищевых ходов, определения инородных тел. Желобоватые зонды часто используются при рассечении фасций, апоневроза (зонд Кохера).
4. Инструменты для соединения тканей. Имеются различные системы иглодержателей, различающихся главным образом устройством замка. Наиболее широко используются иглодержатели типа Гегара, Тро-янова, замок которых аналогичен замку кровоостанавливающих зажимов. Иглодержатель Матье используется реже. Недостатком такого иглодержателя является быстрая изнашиваемость его замка. Иглы различают прямые и изогнутые. Как те, так и другие могут быть режущими, колющими, круглыми и атравматическими. Режущие трехгранные хирургические иглы с различным радиусом кривизны применяются для прошивания относительно плотных тканей (кожа, фасция, мышца, апоневроз); колющие иглы, круглые в сечении, - для соединения стенок полых органов и тканей, паренхиматозных органов, так как острые края трехгранной иглы могут привести к повреждениям ткани и негерметичности анастомоза. Атравматические иглы используются, как правило, для наложения сосудистого шва.
Иглу зажимают концом клюва иглодержателя ближе к ушку так, чтобы г/^ иглы, считая от острия, оставались свободными (рис. 132).
При работе без иглодержателя используются длинные прямые иглы. Иглы различаются по ушку. Иглы
с обыкновенным ушком, как у портняжных, применяются. редко, удобнее - с двойным механическим ушком, через которое легче провести нить. Лигатуру длиной 15-18 см (для узловых швов) или значительно большую для непрерывных швов вдевают в автоматическое ушко хирургических игл сверху. Имеются также различные виды игл на ручке. Простейшая из них - игла Дешана. Она употребляется при перевязке сосудов, а также мягких тканей вместе с сосудами. Ее недостатком является отсутствие механического ушка и трудность вдевания нити. Поэтому при работе с иглой Дешамна лигатура должна быть вставлена в ушко заранее. По изгибу игла может быть для правой и левой рук. Более усовершенствованной иглой на ручке является игла Ревердена различного изгиба, величины и формы. С ее помощью можно шить без иглодержателя все ткани.
5. Инструменты специального назначения. Для операций в брюшной полости, кроме обычных, необходимы специальные расширители ран брюшной стенки - зеркала. В зависимости от размера и места операции эти расширители могут быть различными. Наиболее удобны и просты Г-образные крючки. При операциях ниже пупка добавляется еще угловое зеркало. Для фиксации краев рассеченной брюшины применяются зажимы Микулича.
Перед вскрытием просвета желудка или кишки во избежание вытекания содержимого в рану используют специальные зажимы (жомы). По устройству и форме желудочно-кишечные зажимы разделяются на две группы: к первой относятся зажимы, не повреждающие кишечной стенки (мягкие); другая группа желудочно-кишечных зажимов отличается тем, что. при захватывании ими стенка кишки и желудка раздавливается. Такие зажимы поэтому накладываются только на удаляемую часть желудка или кишки или в месте их пересечения. Желудочные зажимы больше по размерам и массивнее кишечных.
Троакары прямые и изогнутые применяются для выведения жидкого содержимого из брюшной полости. При кипячении, чтобы троакар не тупился, на его конец надевают наконечник с пуговкой.
130.
Общие хирургические инструменты.
I - режущие инструменты: 1 - скальпель брюшистый; 2 - скальпель остроконечный; 3 - нож резекционный прямой; 4 - нож ампутационный; 5 - ножницы тупоконечные; 6 - ножницы остроконечные; 7 - ножницы Купера; 8 - ножницы Рихтера; 9 - ножницы сосудистые;
II - кровоостанавливающие инструменты: 10-11 - зажим Кохера прямой и изогнутый; 12-13 - зажим Бильрота прямой и изогнутый; 14-15 -зажим „москит" прямой и изогнутый; 16 - диссектор; 17 - сосудистая клемма Блелока;
III - инструменты фиксационные: 18 - пинцет хирургический; 19 - пинцет анатомический; 20 - пинцет лапчатый; 21-22 - острый и тупой зубчатые крючки; 23 - пластинчатый С-образный крючок Фарабефа; 24 - острый однозубый крючок; 25 - зонд желобоватый; 26 - зонд пу-говчатый; 27 - зонд Кохера; 28 - лопаточка Буяльского; 29 - цапка для белья; 30 - корнцанг;
IV - инструменты для соединения тканей: 31 - игла Дешана; 32 - игла Ревердена; 33 - иглодержатель Гегара; 34 - иглодержатель Троянова;
3.5 - иглодержатель Матье; 36 - иглы колющие; 37 - иглы режущие; 37а - игла прямая; 38 - скобочник Мишеля; 39 - пинцет для снятия скобок; 40 - скобки Мишеля.
131.
Некоторые виды специального хирургического инструментария.
1-2 - распатор прямой и изогнутый Фарабефа; 3 - распатрр реберный Дуайена; 4 - элеватор; 5-6-7 - долота; 8 - остеотом; 9 - молотки;
10 - костные ложки; 11 - ретрактор; 12 - пила листовая; 13 - пила дуговая; 14 - проволочная пила Джильи - Оливекрона; 15 - секвестраль-ные щипцы; 16 - костные щипцы Люэра; 17 - костные щипцы Листона; 18 - костные щипцы Дальгрена; 19 - костодержатель; 20 - реберные ножницы Дуайена; 21 - трепан ручной; 22 - фреза шаровидная; 23 - фреза копьевидная; 24 - буравчик; 25 - сверло; 26 - перфоратор; 27 -штифты для остеосинтеза; 28-29 - металлические пластинки и шурупы для остеосинтеза; 30 - проводник Поленова; 31 - шпатели мозговые;
32 - костный однозубый крючок; 33 - ранорасширитель; 34 - зеркало угловое; 35 - зеркало С-образное; 36 - кишечный жом эластический;
37 - кишечный жом раздавливающий; 38 - зажим Микулича; 39 - жом Пайера; 40 - зеркало печеночное; 41-42 - троакары прямой и изогнутый; 43 - буж металлический печеночный; 44 - щипцы биопсионные; 45 - щипцы лапчатые; 46 - зеркало пузырное; 47 - зеркало почечное;
48 - зажим Федорова; 49 - щипцы Левковича изогнутые; 50 - щипцы ложечные; 51 - проводники для ретроградного введения катетеров;
52 - бужи уретральные; 53 - цистоскоп; 54 - зеркало прямокишечное; 55 - зажим Люэра; 56 - ректоромаяоскоп; 57 - аппарат ПКС-25 для сшивания пищевода с кишкой или желудком; 58 - аппарат УКЛ-60 большой для ушивания корня легкого; 59 - аппарат НЖК - для желу-дочно-кишечного анастомоза; 60 - электродерматом с вращающимся ножом; 61 - аппарат для сшивания кровеносных сосудов; 62 - криоза-жим; 63 - криопинцет; 64 - установка УРСК-8-Н-ультразвуковой генератор и волноводы для рассечения и соединения тканей.