АНКЕТА УЧАСТНИКА ПРОГРАММЫЗИМНЕГО ОТДЫХА ДЛЯ ДЕТЕЙ
Проект реализуется с использованием гранта Президента Российской Федерации на развитие гражданского общества, предоставленного Фондом президентскихгрантов.рф
Анкету необходимо заполнить и направить на электронный адрес Zvezda_74@bk.ru до 15 октября включительно. Пожалуйста, на вопросы анкеты отвечайте подробно, с примерами. Эта информация поможет нам быть подготовленными и иметь соответствующую поддержку для вашего ребенка в случае необходимости.
Зимняя программа будет проходить на территории ГКЛ «Солнечная долина» продолжительность программы 5 дней 4 ночи. Заезд детей утром 4 декабря, отъезд после обеда 8 декабря. Точное время будет сообщено дополнительно.
Процедура отбора заявок:
- каждой заявке будет присвоен порядковый номер и указано время получения заявки по электронной почте;
- поведенческая команда Центра «Звездный дождь» проведет экспертизу заявки и определит уровень необходимой поддержки для ребенка.
Окончательный список участников программы будет опубликован не позднее 1 ноября 2017 года.
В ноябре будет проведено родительское собрание. На родительском собрании мы распечатаем ваш экземпляр анкеты и попросим его подписать.
Ответственно отнеситесь к заполнению данных в анкете. Если для заполнения анкеты вам не будет хватать оставленных строк – добавьте их.
Фамилия Имя Отчество участника ________________________________________________
Имя, которым вы его называете____________________ Дата рождения (дд/мм/гггг) _____________
Пол _________________ Рост __________________ Вес ___________________
Информация о родителях/опекунах:
Родитель/опекун №1
Имя_________________________________
Мобильный телефон____________________
Рабочий телефон________________________
E-mail_________________________________
Кем приходитесь ребенку_________________
Адрес проживания_______________________
Родитель/опекун №2
Имя___________________________________
Мобильный телефон____________________
Рабочий телефон______________________
E-mail_________________________________
Кем приходитесь ребенку________________
Адрес проживания______________________
I. Навыки самообслуживания у Вашего ребенка
1. Прием пищи
___ ребенок можете использовать всю посуду, независим во время приема пищи.
___ ребенок может использовать: ___ вилку ___ ложку ___ нож
___ ребенок пьет из чашки без посторонней помощи
___ ребенок жует и глотает без проблем
___ ребенок имеет плохой аппетит
___ ребенок имеет излишний аппетит
Пожалуйста, опишите типичную процедуру приема пищи вашего ребенка (в том числе поведение, наблюдаемое во время еды):_______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Какие любимые продукты и напитки вашего ребенка?_____________________________________ ____________________________________________________________________________________
Какие продукты ваш ребенок не ест?__________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Как много времени обычно занимает процесс приема пищи у вашего ребенка?___________________
2. Туалет
___ ребенок полностью подготовлен к туалету, использует туалет самостоятельно
___ ребенок частично подготовлен к туалету, нуждается в напоминании
___ ребенок нуждается в помощи, используя туалет
___ ребенок будет использовать слишком много туалетной бумаги или засорит туалет
___ ребенок нуждается в полной помощи/полное сопровождение в туалете
___ ребенок совсем не подготовлен к туалету (носит памперс)
Как долго занимает для вашего ребенка пользование туалетом, как правило?____________________
Как часто нужно, чтобы ваш ребенок посещал туалет?____________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Как ваш ребенок дает знать, что он/она должен пойти в туалет?______________________________ ____________________________________________________________________________________
Если ваш ребенок не подготовлен к ночному туалету, какие меры предосторожности вы принимаете (используете памперс, просыпаетесь в определенное время...)?___________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дополнительная информация_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Одевание и раздевание
___ ребенок самостоятелен в процессах одевания/раздевания
___ ребенок нуждается в помощи с одеванием (т.е. нужно ему показывать, где грязная одежда, где чистая)
___ ребенок может выбрать одежду соответствующую погоде
___ ребенок нуждается в помощи в одевании: ___ футболки ___ брюк ___ носок ___ белья
___ ребенок может самостоятельно закрепить: ___ пуговицы ___ заклепки ___ молнии
___ ребенок может: ___ одеть обувь ___ завязать шнурки
___ ребенок может полностью раздеться
___ ребенок может раздеться частично
___ ребенку требуется много помощи в раздевании
Как долго для вашего ребенка занимает процесс одевания, как правило?______________________
Пожалуйста, опишите, какая помощь должна быть оказана вашему ребенку в одевании и / или раздевании:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Уход за собой
___ ребенок самостоятелен в уходе за собой
___ ребенок нуждается в помощи в вычесывании/расчесывании волос
___ ребенок нуждается в помощи с женской гигиеной
___ ребенок нуждается в помощи в чистке зубов
___ ребенок нуждается в помощи в бритье
Как много времени обычно требуется для завершения процедуры ухода?______________________
Пожалуйста, опишите, в какой помощи по уходу за собой ваш ребенок нуждается:______________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Купание
___ ребенок охотно принимает душ
___ ребенок сопротивляется приему душа
___ ребенок нуждается в помощи в принятии душа купании
___ ребенок нуждается в помощи в мытье волос
___ ребенок нуждается в помощи в сушке волос
___ ребенок является полностью самостоятельным при купании
Отметьте, как часто ребенок моет голову _________________________________________________
Как много времени занимает купание вашего ребенка/принятие душа, как правило?_______________
Пожалуйста, опишите типичную процедуру купания вашего ребенка, в том числе время дня и специальную помощь, которая может быть нужна:______________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Сон
___ ребенок засыпает без проблем
___ ребенок засыпает с трудом, но хорошо спит до утра
___ ребенок не спит крепко до утра
___ ребенок мало спит, часто просыпается ночью
___ ребенок часто встает с постели в ночное время
___ ребенок спит со включенным светом
___ ребенок делает много шума в ночное время
___ ребенок может бродить по ночам
Как много времени обычно требуется, чтобы уложить ребенка спать?_________________________
Нужно ли, чтобы ваш ребенок был доставлен в туалете в течение ночи? ___ Да ___ Нет.
Если да, то как часто?_________________________________________________________________
Что вы делаете, если ваш ребенок мочит постель?________________________________________ ____________________________________________________________________________________
Опишите типичный процесс засыпания вашего ребенка?___________________________________ _____________________________________________________________________________________
□ Я хочу получить информацию после первой ночи ребенка. (Если вы отмечаете данный пункт, то координатор или директор лагеря свяжутся с вами утром 5 декабря и расскажут.)
II. Коммуникация, общение
1. Как ваш ребенок доносит свое сообщения?
___ Использует полные предложения____________________________________________________
___ использует фразы из 2-3 слов_______________________________________________________
___ использует отдельные слова________________________________________________________
___ использует вокализации, звуки и т.д._________________________________________________
___ использует язык жестов___________________________________________________________
___ использует объекты для общения_____________________________________________________
___ приводит вас к вещи, которую он/она хочет____________________________________________
___ плачет или хнычет________________________________________________________________
___ использует карточки со словами______________________________________________________
___ пишет/печатает_____________________________________________________________________
Дополнительная информация:_________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Каким образом вы доносите свое сообщение до ребенка?
___ используете полные предложения_____________________________________________________
___ используете фразы из 2-3 слов________________________________________________________
___ используете отдельные слова_______________________________________________________
___ используете жесты или точки________________________________________________________
___ используете фотографии___________________________________________________________
___ используете язык жестов____________________________________________________________
___ используете объекты______________________________________________________________
___ Ребенок читает:
____ полными предложениями
____ фразы из 2-3 слов
____ отдельные слова
Дополнительная информация:_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Ваш ребенок в настоящее время используют визуальное Расписание? _____Да _____Нет
Когда расписание используется?_________________________________________________________
Использует ли ваш ребенок различные расписания дома и в школе?_____ Да _____Нет
Какие типы расписания лучше всего подходят для работы с вашим ребенком (отметьте все, что подходит)?
___ Написанное расписание
___ Расписание с Фото
___ Расписание с Объектами
___ Полный день
___ ½ дня
___2-3 события одновременно
___1 событие
Дополнительная информация:________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Пожалуйста, укажите и объясните, может ли ваш ребенок выразить следующие понятия:
___ Да ___ Нет: Может ли ваш ребенок обратиться за помощью?_____________________________
___ Да___ Нет: Сообщает ли ваш ребенок, если чувствует заболевание или боль?_______________
___ Да ___ Нет: Сообщает ли ваш ребенок, когда ему что-либо не нравится?___________________
___ Да ___ Нет: Различает ли ваш ребенок безопасные/опасные ситуации / страх, свойственный небезопасным ситуациям? Если нет, объясните:_______________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III. Медицинская форма
1. У Вашего ребенка есть какие-либо ограничения в питании?
□ Нет ограничений □ Вегетарианец □ Веган □ Безглютеновая диета □ Непереносимость лактозы □ Другие ограничения:________________________________________________________
□ Я хотел бы получить копию меню по электронной почте до начала программы.
2. Пожалуйста, перечислите лекарства или добавки с указанием доз и симптомов применения:
ПРИМЕЧАНИЕ: Все лекарства участника программы должны быть написаны в этой медицинской форме. Все лекарства (в том числе витамины и травяные или гомеопатические средства) должны быть в их оригинальной упаковке. Просим вас отметить лекарства, которые необходимо будет хранить в холодильнике. По приезду вы должны будете сдать лекарства нашему медицинскому работнику. Все лекарства будут храниться в недоступном для детей месте в специальных контейнерах и выдаваться детям по мере необходимости медицинским работником программы.
Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________
Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________
3. Пожалуйста, опишите общее состояние здоровья вашего ребенка:____________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Есть ли у вашего ребенка какие-либо физические ограничения? Пожалуйста, опишите:______________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV. Поведение
1. Пожалуйста, опишите положительные поведения вашего ребенка.___________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Заполните таблицу. Укажите как часто случается то или иное поведение и как вы на него реагируете. Мы ценим наиболее точную информацию о поведении вашего ребенка.
| Поведение | Никогда | Редко | Часто | Что вы делаете, когда это происходит |
| Ребенок царапает, заламывает, кусает или ранит себя | ||||
| Ребенок стучит по своей голове | ||||
| Ребенок царапает, заламывает, кусает или ранит других | ||||
| Ребенок хватает других людей | ||||
| Ребенок касается других неуместно | ||||
| Ребенок бросает вещи | ||||
| Ребенок берет личные вещи других людей | ||||
| Ребенок убегает | ||||
| Ребенок забирается на мебель | ||||
| Ребенок использует ненормативную лексику | ||||
| Ребенок отказывается ходить или принимать участие в деятельности | ||||
| У ребенка есть трудности с переключение от одной деятельности к другой | ||||
| Ребенок спорит с взрослыми | ||||
| Ребенок плюет на других | ||||
| Ребенок снимает с себя одежду/ раздевается | ||||
| Ребенок выставляет себя на публике | ||||
| Ребенок мастурбирует на публике |
3. Пожалуйста, опишите подробно любые другие поведения, которые вы не желаете, чтобы делал ваш ребенок. Также объясните, как бы вы хотели, чтобы сотрудники программы на это реагировали:
Поведение
Пример: Ребенок бросает предметы
Реакция
Пример: Необходимо подобрать предмет и вернуть в нужное место.
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________