Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз от арахноидита: При арахноидите начало болезни острое

Среди ошибочно диагностированных заболеваний пер­вое место по частоте занимает диагноз заболеваний неопухолевого характера, протекающих также с синдромом «ишиа­са»: пояснично-крестцовый радикулит, плексит. При этом неучитывается то, что боли усиливаются в горизонтальном положении, болевой синдром двусторонен, постепенно снижаются не только ахилловы, но и коленные рефлексы, могут быть расстройства мочеиспускания. При грыжевых выпячиваниях межпозвонковых дисков начало болезни более ост­рое, обычно в непосредственной хронологической связи с подъе­мом тяжести; течение выражение ремитирующее; первые болевые ощущения возникают в пояснично-крестцовой области, и лишь затем, при повторных «атаках люмбаго», они распространяются по ходу нервных стволов конечностей. Кроме того, для патологии дисков типично усиление болей в вертикальном положении и уменьшение их в горизонтальном; неврологические симптомы большей частью односторонни; они гораздо элективное, чем при опухолях, и ограничены, как правило, признаками поражения Liv-v или Lv—Si, гораздо реже LIII-Liv корешков; изменения состава ликвора сравнительно невелики/.Следует учитывать и то, что дегенеративно-дистрофические заболевания опорно-двигательного аппарата могут и как правило сопутствуют опухоли спинного мозга.

Дифференциальный диагноз от арахноидита: При арахноидите начало болезни острое, часты ремиссии, во многих случаях очень длительные, двигательные нарушения почти всегда преоб­ладают над чувствительными, неврологическая симптоматика указывает на большое протяжение процесса по длиннику спин­ного мозга, тазовые нарушения или отсутствуют, или лишь сла­бо намечены, корешковые боли почти всегда двусторонние, из­менения со стороны ликвора менее значительны. Однако следует иметь в виду возможность наличия наряду с опухолью и сопут­ствующей арахноидальной кисты, «спонтанное» опорожнение ко­торой приводит иногда к временному регрессу гиездных симп­томов. Ликворологические критерии также имеют большей частью только относительное значение. В частности, и при арахноидитах умеренный гиперальбуминоз и нерезко выраженная белко­во-клеточная диссоциация встречаются очень часто, тогда как плеоцитоз можно констатировать обычно лишь в периоды обост­рения хронического воспалительного оболочечного процесса. По­этому только очень резкое увеличение белка, выраженная ксантохромия, синдром Фруап—Нонне или полная блокада при ликвородинамических пробах могут служить достаточно вескими до­водами за опухолевую природу заболевания.

Также в дифференциально-диагностическом отношении важен рассеянный склероз, а именно самую частую спинальную его форму. При ней сходство с клиникой спинальной опухоли усугубляется тем, что столь ха­рактерные для множественного склероза ремиссии очень часто от­сутствуют. В неврологическом отношении наиболее существенным отличием является «чистота» парапареза у больного рассеянным склерозом, т. е. наличие лишь признаков страдания пирамидных систем; проводниковые же нарушения чувствительности или пол­ностью отсутствуют, или, имеются лишь умеренно выражен­ные симптомы со стороны задних столбов спинного мозга, в пер­вую очередь расстройство вибрационной чувствительности. Кореш­ковые боли у больных рассеянным склерозом почти всегда отсут­ствуют, функции тазовых органов, как правило, не нарушены. Однако и при опухолях вентрального расположения неврологиче­ская симптоматика может ограничиваться нижним парапарезом. В таких случаях особо возрастает дифференциально-диагностиче­ская ценность данных ликворологического обследования, посколь­ку у больных рассеянным склерозом содержание белка в церебро-спинальной жидкости обычно не превышает верхнюю границу нормы и при ликвородинамических пробах можно констатировать нормальную проходимость субарахноидальных пространств.

Возможности дифференциации от эпидурита невелики. Лишь весьма относительно за него могут говорить: широкая зона ко­решковых болей, то обстоятельство, что они не ослабевают после появления выраженной проводниковой симптоматики, избиратель­ное поражение мышечно-суставпого чувства (вследствие преи­мущественно дорсальной локализации эпидурита).

Основания для отграничения от менингомиелита возникают редко. При нем: начало болезни острое или подострое, нарушения функции тазовых органов (в первую очередь задержка мочи) возникают уже в первые дни, синдром половинного пора­жения спинного мозга если и встречается, то в исключительно редких случаях, и всегда гораздо менее четок, симптоматика в дальнейшем в той или иной степени регрессирует.

Клиническая картина фуникулярного миелоза — системного дегенеративного поражения длинных проводников спинного моз­га (злокачественное малокровие, авитаминоз В, раковая болезнь) имеет некоторые черты сходства с клиникой спинальной опухоли.

Однако при фуникулярном миелозе корешковые боли и выра­женные нарушения функций тазовых органов отсутствуют, про­водниковые парестезии и выпадения чувствительности (главным образом заднестолбовой) симметричны и значительно преобла­дают в дистальных отделах нижних конечностей, глубокие реф­лексы или снижены, или не вызываются вовсе, расстройства в чувствительной сфере резко преобладают над двигательными на­рушениями, гиперальбуминоз в ликворе обычно отсутствует, про­ходимость субарахноидального пространства при ликвородинамических пробах нормальна. В пользу предположения о фуни­кулярном миелозе говорят также ахилия и гиперхромная анемия.

Семейная спинальная параплегия (форма Штрюмпеля) в еди­ничных случаях принимается за спинальную опухоль. Однако для этой формы характерны: семейность заболевания (но в половине случаев заболевание приходится все же рассматривать как спора­дическое), выраженное преобладание мужского пола, детский или молодой возраст, элективность поражения пирамидных, систем, «чистый» спастический нижний парапарез с сохранностью брюш­ных рефлексов, отсутствие корешковых болен и изменений в ликворе.

Вывод: Исходя из вышеизложенного, можно сказать, что диагноз спинальной опухоли должен основываться на тщательном анализе всех доступных методов исследования.

При этом несмотря на наличие таких высокоточных методов визуализации как магнитно-резонансная, компьютерная томография, установление окончательного диагноза невозможн без клинического обследования, и рентгенологического, ликворологического обследований.

Литература:

1. «Хирургия центральной нервной системы.Хирургия спинного мозга.» ч.2 под ред. В.М. Угрюмова, 1969

2. «Опухоли спинного мозга и позвоночника» И.Я.Раздольский, 1958

3. Многотомное рук-во по неврологии т.5 разд «Опухоли спинного мозга» стр.482-542, 1961

4. «Хирургия позвоночника спинного мозга и периферических нервов» В.П.Берснев,Е.А.Давыдов,Е.Н.Кондаков,1998