П Р О Е К Т,
I. Описание проекта
| Содержание | Поле для заполнения |
| 1. Приоритетное направление, на решение конкретных задач по которому в соответствии с пунктом 1 статьи 31.1 Федерального закона от 12 января 1996 года № 7-ФЗ и пунктом 1 статьи 11 областного закона от 27 апреля 2011 года № 281-21-ОЗ направлен проект | |
| 2. Наименование проекта | |
| 3. Краткое описание проекта (основная идея, целевая аудитория, содержание, ожидаемые результаты, решаемая проблема, актуальность), объем текста – до 250 символов | |
| 4. География проекта (муниципальные образования Архангельской области, на территории которых реализуется проект) | |
| 5. Дата начала реализации проекта (день, месяц, год) | |
| 6. Дата окончания реализации проекта (день, месяц, год) | |
| 7. Обоснование социальной значимости проекта, объем текста – до 2500 символов | |
| 8. Сведения о размещении информации о проекте в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»: сетевой адрес файлов с подробным описанием проекта и презентацией проекта, письмами партнеров о поддержке проекта, дополнительная информация по проекту (заполняется по желанию заявителя) |
| Содержание | Поле для заполнения | ||
| 9. Целевые группы проекта (наименование целевых групп с указанием количества лиц, вовлеченных в реализацию проекта) | Целевые группы | Количество человек | |
| 1) алко- и наркозависимые лица | |||
| 2) беженцы | |||
| 3) лица без определенного места жительства | |||
| 4) ветераны | |||
| 5) дети и подростки | |||
| 6) женщины | |||
| 7) лица, находящиеся в местах лишения свободы | |||
| 8) мигранты | |||
| 9) многодетные семьи (трое и более детей в возрасте до 18 лет) | |||
| 10) люди с ограниченными возможностями здоровья | |||
| 11) молодежь и студенты | |||
| 12) пенсионеры | |||
| 13) дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации | |||
| 14) лица, попавшие в трудную жизненную ситуацию | |||
| 15) онкобольные | |||
| 16) лица с тяжелыми формами хронических заболеваний | |||
| 17) лица, пострадавшие от насилия | |||
| 18) лица, пострадавшие от катастроф и чрезвычайных ситуаций | |||
| 19) лица, участвующие в профилактике и решении проблем окружающей среды | |||
| 20) (свой вариант) | |||
| 10. Цель (цели) проекта | |||
| 11. Задачи проекта | |||
| 12. Партнеры проекта | Партнер | Вид поддержки | |
| Содержание | Поле для заполнения | |
| 13. Организация информационного сопровождения проекта (с указанием средств массовой информации и освещаемых событий) | ||
| 14. Количественные результаты | Показатель | Плановое значение |
| 1) количество человек, принявших участие в мероприятиях проекта | ||
| 2) количество человек, получивших помощь в натуральной форме в рамках благотворительной деятельности | ||
| 3) количество человек, которым оказаны услуги в сфере социального обслуживания населения | ||
| 4) количество человек, которым оказаны услуги в сфере образования, просвещения | ||
| 5) количество человек, которым оказаны услуги в сфере здравоохранения | ||
| 6) количество человек, которым оказаны услуги в сфере культуры и искусства | ||
| 7) количество человек, которым оказаны услуги в иных сферах некоммерческой деятельности | ||
| 8) количество человек, получивших юридическую помощь на безвозмездной основе | ||
| 9) количество человек, получивших юридическую помощь на льготной основе | ||
| 10) количество некоммерческих неправительственных организаций, получивших поддержку | ||
| 11) (свой вариант) | ||
| 15. Качественные результаты | ||
| 16. Количество волонтеров, участвующих в реализации проекта | ||
| 17. Развитие проекта и источники ресурсного обеспечения в дальнейшем (заполняется по желанию заявителя) |
II. Руководитель проекта
| Содержание | Поле для заполнения | ||
| 1. Фамилия, имя и отчество руководителя проекта | |||
| 2. Должность руководителя проекта в организации-заявителе | |||
| 3. Дополнительная информация о руководителе проекта (ученое звание, ученая степень, членство в коллегиальных органах и т.п.) | |||
| 4. Рабочий телефон руководителя проекта | |||
| 5. Мобильный телефон руководителя проекта | |||
| 6. Электронная почта руководителя проекта | |||
| 7. Образование руководителя проекта | Специальность | Образовательная организация | Период обучения |
| 8. Опыт работы руководителя проекта (заполняется по желанию заявителя, указывается до пяти мест работы) | Должность | Организация | Период работы |
| 9. Опыт реализации социально значимых проектов у руководителя проекта (заполняется по желанию заявителя, указывается до пяти проектов) | Роль в проекте | Наименование и краткое описание проекта | Период реализации проекта |
| 10. Сведения о размещении информации о проекте в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»: сетевой адрес файлов, содержащих рекомендательные письма, отзывы, характеристики (заполняется по желанию заявителя) |
III. Команда проекта
| № п/п | Фамилия, имя отчество члена команды | Должность или роль в заявленном проекте | Образование (специальность, образовательная организация, период обучения) | Опыт работы (должность, организация, период работы) | Опыт реализации социально значимых проектов (роль в проекте, его краткое описание) | Дополнительные сведения |
IV. Информация о социально ориентированной некоммерческой организации-заявителе
| Содержание | Поле для заполнения | ||
| 1. Полное название социально ориентированной некоммерческой организации (далее – организация) с указанием организационно-правовой формы | |||
| 2. Сокращенное название организации | |||
| 3. Сведения о размещении устава организации в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (сетевой адрес файла, заполняется по желанию заявителя) | |||
| 4. Место нахождения организации | |||
| 5. Адрес организации | |||
| 6. Адрес для направления организации почтовых сообщений | |||
| 7. Банковские реквизиты организации | Реквизиты | Поле для заполнения | |
| Наименование кредитной организации | |||
| ИНН/КПП | |||
| Корреспондентский счет | |||
| БИК | |||
| Расчетный счет | |||
| Содержание | Поле для заполнения | ||
| 8. Основные направления деятельности организации (указать до пяти видов деятельности) | Виды деятельности | Отметка | |
| 1) социальное обслуживание, социальная поддержка и защита граждан | |||
| 2) деятельность в области образования, просвещения, содействие такой деятельности | |||
| 3) деятельность в области науки, содействие такой деятельности | |||
| 4) деятельность в области культуры, искусства, содействие такой деятельности | |||
| 5) деятельность в области здравоохранения, профилактики и охраны здоровья граждан, пропаганды здорового образа жизни, содействие такой деятельности | |||
| 6) деятельность в области физической культуры и спорта, содействие такой деятельности | |||
| 7) охрана окружающей среды и защита животных | |||
| 8) благотворительная деятельность | |||
| 9) содействие благотворительности | |||
| 10) деятельность в области добровольчества | |||
| 11) деятельность в области улучшения морально-психологического состояния граждан, содействие духовному развитию личности | |||
| 12) поддержка общественно значимых молодежных инициатив, проектов, детского и молодежного движения, детских и молодежных организаций | |||
| 13) развитие межнационального сотрудничества, сохранение и защита самобытности, культуры, языков и традиций народов Российской Федерации | |||
| 14) деятельность в сфере патриотического, в том числе военно-патриотического, воспитания граждан Российской Федерации | |||
| 15) проведение поисковой работы, направленной на выявление неизвестных воинских захоронений и непогребенных останков защитников Отечества, установление имен погибших и пропавших без вести при защите Отечества | |||
| 16) охрана и содержание объектов и территорий, имеющих историческое, культовое, культурное или природоохранное значение, и мест захоронений | |||
| 17) оказание юридической помощи на безвозмездной или на льготной основе некоммерческим организациям | |||
| 18) медицинская и социальная реабилитация, социальная и трудовая реинтеграция лиц, осуществляющих незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ | |||
| Содержание | Поле для заполнения | |
| Виды деятельности | Отметка | |
| 19) профилактика социально опасных форм поведения граждан, включая участие в деятельности по профилактике безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних | ||
| 20) оказание помощи пострадавшим в результате стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф | ||
| 21) оказание помощи пострадавшим в результате социальных, национальных, религиозных конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам | ||
| 22) социальная и культурная адаптация и интеграция мигрантов | ||
| 23) участие в профилактике и (или) тушении пожаров и проведении аварийно-спасательных работ | ||
| 24) подготовка населения к преодолению последствий стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, к предотвращению несчастных случаев | ||
| 25) содействие повышению мобильности трудовых ресурсов | ||
| 26) увековечение памяти жертв политических репрессий | ||
| 27) антикоррупционная деятельность, включая формирование в обществе нетерпимости к коррупционному поведению | ||
| 28) (свой вариант) | ||
| 9. Целевые группы, опыт работы с которыми имеет организация | Целевые группы | Отметка |
| 1) алко- и наркозависимые | ||
| 2) беженцы | ||
| 3) лица без определенного места жительства | ||
| 4) ветераны | ||
| 5) дети и подростки | ||
| 6) женщины | ||
| 7) лица, находящиеся в местах лишения свободы | ||
| 8) мигранты | ||
| 9) многодетные семьи (трое и более детей в возрасте до 18 лет) | ||
| 10) люди с ограниченными возможностями здоровья | ||
| 11) молодежь и студенты |
| Содержание | Поле для заполнения | |
| Целевые группы | Отметка | |
| 12) пенсионеры | ||
| 13) дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации | ||
| 14) лица, попавшие в трудную жизненную ситуацию | ||
| 15) онкобольные | ||
| 16) лица с тяжелыми формами хронических заболеваний | ||
| 17) лица, пострадавшие от насилия | ||
| 18) лица, пострадавшие от катастроф и чрезвычайных ситуаций | ||
| 19) лица, участвующие в профилактике и решении проблем окружающей среды | ||
| 20) (свой вариант) | ||
| 10. География организации (муниципальные образования, на территории которых осуществлялась деятельность организации) | ||
| 11. Контактный телефон организации | ||
| 12. Адрес электронной почты (при наличии) | ||
| 13. Адрес сайта организации в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (при наличии) | ||
| 14. Тематические группы организации в социальных сетях в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» | ||
| 15. Фамилия, имя отчество руководителя организации, контактный телефон и электронная почта | ||
| 16. Наименование должности руководителя организации | ||
| 17. Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера, контактный телефон и электронная почта | ||
| 18. Количество членов (участников) организации: физических лиц, юридических лиц (заполняется по желанию заявителя) |
| Содержание | Поле для заполнения | ||
| Целевые группы | Отметка | ||
| 19. Количество работников (на 31 декабря года, предшествовавшего году подачи конкурсной документации) | |||
| 20. Количество добровольцев в предшествующем календарном году (заполняется по желанию заявителя) | |||
| 21. Доходы организации (в рублях) за предыдущий год (заполняется по желанию заявителя) | Показатель | Значение (в рублях) | |
| 1) гранты Президента Российской Федерации на развитие гражданского общества (далее – президентские гранты) | |||
| 2) гранты, взносы, пожертвования российских некоммерческих организаций (исключая президентские гранты) | |||
| 3) взносы, пожертвования российских коммерческих организаций | |||
| 4) взносы, пожертвования российских граждан | |||
| 5) гранты, взносы, пожертвования иностранных организаций и иностранных граждан | |||
| 6) средства, полученные из федерального бюджета | |||
| 7) средства, полученные из областного бюджета | |||
| 8) средства, полученные из местных бюджетов | |||
| 9) доходы (выручка) от реализации товаров, работ, услуг, имущественных прав | |||
| 10) внереализационные доходы (дивиденды, проценты по депозитам и т.п.) | |||
| 11) прочие доходы | |||
| 22. Общая сумма расходов организации за предыдущий год (заполняется по желанию заявителя) | |||
| 23. Количество благополучателей за предыдущий год (с января по декабрь) (заполнятся по желанию) | Показатель | Значение | |
| физические лица | |||
| юридические лица | |||
| Содержание | Поле для заполнения | |||||
| 24. Реализованные проекты и программы за последние 5 лет | № п/п | Название проекта | Объем финансирования (в руб.) | Источник финансирования (в соответствии с пунктом 21) | Период выполнения | Основные результаты |
| 25. Имеющиеся в распоряжении организации материально-технические и информационные ресурсы: помещение, оборудование, другое (заполняется по желанию заявителя) | ||||||
| 26. Публикации в средствах массовой информации (заполняется по желанию заявителя) |
V. Календарный план реализации проекта
| № п/п | Задача (в соответствии с пунктом 11 раздела I «Информация о проекте» настоящей формы) | Мероприятие | Ответственный член команды проекта | Дата начала | Дата завершения | Непосредственные результаты мероприятия | Ожидаемые конечные результаты (эффекты) |
VI. Бюджет проекта
| Наименование статьи (представленные статьи расходов являются примером для формирования структуры сметы и не носят обязательный характер) | Общая стоимость (рублей) | Софинансирование (если имеется) (рублей) | Запрашиваемая сумма (рублей) | Обоснование статьи (группы статей) с привязкой к пунктам календарного плана реализации проекта, калькуляция суммы статьи | |
| 1. | Оплата труда и услуг | ||||
| 1.1. | Оплата труда штатных работников, включая НДФЛ | ||||
| должность | |||||
| должность | |||||
| должность | |||||
| 1.2. | Выплаты физическим лицам (за исключением индивидуальных предпринимателей) за оказание ими услуг (выполнение работ) по гражданско-правовым договорам, включая НДФЛ | ||||
| 1.3. | Страховые взносы | ||||
| Страховые взносы с выплат штатным работникам | |||||
| Страховые взносы с выплат физическим лицам по гражданско-правовым договорам | |||||
| 2. | Командировочные расходы | ||||
| 3. | Офисные расходы (аренда нежилого помещения, коммунальные услуги, услуги связи, услуги кредитных организаций, электронный документооборот, почтовые услуги, компьютерное оборудование и программное обеспечение (включая справочные информационные системы, бухгалтерское программное обеспечение), канцтовары и расходные материалы) | ||||
| 4. | Приобретение, аренда специализированного оборудования, инвентаря и сопутствующие расходы | ||||
| 5. | Разработка и поддержка интернет-сайтов, электронных информационных систем и иные аналогичные расходы | ||||
| 6. | Оплата юридических, информационных, консультационных услуг и иные аналогичные расходы | ||||
| 7. | Расходы на проведение мероприятий | ||||
| 8. | Издательские, полиграфические и сопутствующие расходы | ||||
| 9. | Прочие расходы | ||||
| ВСЕГО |
Настоящим подтверждаю:
согласие с условиями Положения о конкурсах целевых проектов социально ориентированных некоммерческих организаций и порядке предоставления субсидий из областного бюджета социально ориентированным некоммерческим организациям, утвержденного постановлением Правительства Архангельской области от 20 сентября 2011 года № 334-пп;
актуальность и достоверность информации, представленной в составе настоящей информации о проекте;
актуальность и подлинность сведений, представленных в составе настоящей информации о проекте;
отсутствие в представленном на конкурс проекте мероприятий, осуществление которых нарушает требования законодательства Российской Федерации и законодательства Архангельской области;
отсутствие в настоящей форме информации, использование которой нарушает требования законодательства Российской Федерации и законодательства Архангельской области;
отсутствие процедуры ликвидации организации, производства по делу о несостоятельности (банкротстве) организации, приостановления ее деятельности;
отсутствие в составе учредителей организации политических партий;
отсутствие упоминания наименования политических партий в уставе организации;
отсутствие фактов передачи организацией пожертвований политическим партиям или их региональным отделениям;
отсутствие у организации фактов нецелевого использования субсидии из федерального бюджета, областного бюджета или местного бюджета
(за исключением случая, если заявитель обжалует наличие таких фактов
в соответствии с законодательством Российской Федерации и решение по такой жалобе на день рассмотрения конкурсной документации не принято);
отсутствие у организации просроченной задолженности по налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации, срок исполнения по которым наступил (за исключением задолженности, обжалуемой организацией в установленном порядке, при отсутствии решения по соответствующему заявлению организации на дату подачи настоящей заявки).
Руководитель организации
_________________________ _________________ __________________
(должность, официальное (подпись) (Ф.И.О.)
наименование организации)
«____» ____________ 20__г.
М.П. (при наличии)».
____________