ЗАЯВЛЕНИЕ
На создание квалифицированного сертификата
ключа проверки электронной подписи
(для юридического лица)
| «___» __________ 20__ г. |
Настоящим __________ (указывается полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму), ИНН __________, в лице __________ (указывается должность, полные фамилия, имя, отчество лица, действующего от имени юридического лица, сведения об основном документе, удостоверяющем личность такого лица (сведения о виде документа, серии, номере, дате выдачи, выдавшем органе)), действующего на основании __________ (указываются достаточные сведения о документе, подтверждающем правомочие лица действовать от имени юридического лица), именуем__ в дальнейшем «Заявитель», являясь стороной по договору на оказание услуг Удостоверяющим центром, заключенному с федеральным бюджетным учреждением «Федеральный центр анализа и оценки техногенного воздействия», именуемым в дальнейшем «Удостоверяющий центр», просит создать квалифицированный сертификат ключа проверки электронной подписи (далее – квалифицированный сертификат) в соответствии со следующими сведениями:
| № п/п | Сведения, вносимые в квалифицированный сертификат* |
| (указывается полное наименование Заявителя, включая организационно-правовую форму) | |
| (указывается полные фамилия, имя, отчество лица, действующего от имени Заявителя, указываемого в качестве владельца квалифицированного сертификата наряду с Заявителем, сведения об основном документе, удостоверяющем личность такого лица (сведения о виде документа, серии, номере, дате выдачи, выдавшем органе), страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)) | |
| (указывается адрес места нахождения Заявителя) | |
| (указывается основной государственный регистрационный номер (ОГРН), присвоенный Заявителю) | |
| (указывается идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), присвоенный Заявителю) | |
| (указываются сведения о свидетельстве о государственной регистрации Заявителя (для юридических лиц, зарегистрированных на территории Российской Федерации)) | |
| (указываются сведения о документах о государственной регистрации Заявителя в соответствии с законодательством иностранного государства (для иностранных юридических лиц)) | |
| (указываются достаточные сведения о документе, подтверждающем правомочия лица, действующего от имени Заявителя, обращаться за получением квалифицированного сертификата) | |
| (указываются достаточные сведения о документе, подтверждающем правомочия Заявителя действовать по поручению третьих лиц) | |
| (указываются ограничения использования квалифицированного сертификата) | |
| (указывается дополнительная информация о Заявителе и/или лице, действующем от имени Заявителя, указываемого в качестве владельца квалифицированного сертификата наряду с Заявителем, необходимая для внесения в квалифицированный сертификат по требования Заявителя) | |
| (указывается телефон, факс, адрес электронной почты Заявителя, физического лица, действующего от имени Заявителя, указываемого в качестве владельца квалифицированного сертификата наряду с Заявителем) |
Настоящим __________ (указывается должность, полные фамилия, имя, отчество, адрес лица, реквизиты основного документа, удостоверяющего его личность (сведения о виде документа, серии, номере, дате выдачи, выдавшем органе)),действующий от имени Заявителя, и указываемый в качестве владельца квалифицированного сертификата наряду с Заявителем (далее – субъект персональных данных), соглашается с обработкой своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, Удостоверяющим центром, а также соглашается с тем, что такие персональные данные, включаемые в квалифицированный сертификат, являются общедоступными.
Субъект персональных данных подтверждает, что ознакомлен с условиями договора на оказание услуг Удостоверяющим центром, к которому присоединился Заявитель, определенными в форме договора на оказание услуг Удостоверяющим центром, размещенном на официальном сайте Удостоверяющего центра в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» по адресу: https://fcao.ru/udostoveryayushchij (далее – форма договора), и соглашается с целями, способами, действиями обработки его персональных данных Удостоверяющим центром, сроком, в течение которого действует его согласие на обработку указанных персональных данных, способом отзыва такого согласия на обработку Удостоверяющим центром указанных персональных данных, а также сведениями о лицах, которые могут осуществлять обработку указанных персональных данных.
Подпись субъекта персональных данных:
| (дата) | (личная подпись) | (фамилия, инициалы (проставляются собственноручно)) |
Подпись лица, действующего от имени Заявителя при подаче настоящего заявления:
| (должность) | (личная подпись) М. П. | (фамилия, инициалы (проставляются собственноручно)) |
* В случае непредставления каких-либо сведений, в соответствующих полях указываются слова «сведения не предоставлены».