Принципы определения операбельности больных

В основном следует различать:

— витальные показания к операции;

— срочности в операции нет и на подготовку можно выделить больше времени. С одной стороны, терапия не должна оттягивать срочное вмешательство, а с другой — больной должен быть достаточно подготовлен к операции. Хотя современная анестезия чаще всего позволяет больному перенести операцию, в послеоперационном периоде возникают трудности в связи с недостаточной подготовкой больного. Они усугубляются и потенцируются операционным стрессом и часто оказываются непреодолимыми. В соответствии с вышеуказанным делением при операциях по жизненным показаниям должна проводиться минимальная, а при плановых операциях — оптимальная программа подготовки к операции.

Минимальная программа при операциях по жизненным показаниям

Если ребенок доставлен в состоянии острого геморрагического шока, то необходимо срочно восполнить объем циркулирующей крови. Вначале достаточно введения плазмозамещающего раствора (декстрана) в количестве 10—20 мл/кг массы, пока определяется группа крови и ведется подготовка к переливанию одногруппной крови. Трансфузия проводится под контролем артериального (стремятся к достижению нормальных величин) и центрального венозного давления. Последнее у младенцев и маленьких детей часто определить не удается. Ценную информацию у них дает состояние периферического кровообращения (розовая кожа, хорошее кровенаполнение слизистой оболочки конъюнктивы и ушных раковин), а также наполнение наружной яремной вены. Грубых нарушений водного электролитного баланса может не быть, однако сдвиги кислотно-щелочного равновесия (метаболический ацидоз) должны по возможности компенсироваться. Подготовка может занять 30—60 мин.

При перитоните, кишечной непроходимости нужно планировать более длительную подготовку в зависимости от клинических данных. По меньшей мере достигают:

— удовлетворительного состояния кровообращения (розовая окраска кожи, наполненные яремные вены) при помощи плазмозамещающих растворов, редко крови.

— устранения грубых нарушений водного баланса (большей частью дегидратации) и осмоляльности. Эффективность лечения быстро распознается по возобновлению мочевыделения и падению гематокрита.

— коррекции декомпенсированного ацидоза или алкалоза.

Устранение дегидратации требует различного времени в зависимости от ее тяжести.

Регидратацию нужно вначале осуществлять быстро, пока у ребенка не развилось необратимое шоковое состояние.

Половина исчисляемого дефицита возмещается в течение первых 2—4ч инфузионным раствором глюкозы или инверсионного сахара 100, которые содержат 45 мэкв/л натрия (в виде хлорида или гидрокарбоната натрия в зависимости от кислотно-щелочного состояния). Вторая половина исчисляемого количества дефицита жидкости вводится в последующие 12 ч (такой же раствор), дополнительно вводится половина физиологической потребности в жидкости. Если появилось мочевыделение, то можно добавлять калий. При этом вначале нужно вводить его не более 3 мэкв/кг массы тела в концентрации максимально 40 мэкв/л инфузионного раствора. Дефицит калия можно приблизительно определить на основании потери общего количества воды или массы тела. В первый день вводится самое большее 50% вычисленного дефицита. Коррекция дефицита в целом осуществляется в течение 4—6 дней.

Ни в коем случае нельзя вводить исключительно растворы, не содержащие электролитов, или так называемые растворы с полным электролитным набором!

Оптимальная программа подготовки к операции

Оптимальную программу подготовки к операции составляют (последовательность соответствует необходимости):

— стабилизация кровообращения;

— коррекция нарушений водного и натриевого баланса;

— коррекция нарушений кислотно-щелочного состояния;

— коррекция нарушений баланса калия;

— устранение анемии (гематокрит не ниже 30%, гемоглобин не ниже 10 г/дл);

— устранение гипопротеинемии (нижняя граница 5 г/дл);

— коррекция дефицита витаминов или микроэлементов (Fe!).

Нет оснований, прежде всего в детской практике, мириться с дефицитом солей. Тщательное возмещение с целью восстановления гомеостаза, а также, что не менее важно, устранение грубых ошибок инфузионной терапии часто обеспечивают благополучный исход.

Инфузионная терапия

Основные принципы инфузионной терапии одинаковы для различного возраста.

Общая потребность в инфузионных средах складывается из:

— физиологической потребности;

— коррекции предшествовавшего дефицита;

— возмещения дополнительных патологических потерь.

Для нормально развитого, с достаточным питанием и гидратацией индивидуума и в качестве основы для проведения расчетов равнозначны масса тела и поверхность. Однако если в силу патологических причин масса тела оказывается ненормальной, сомнительными кажутся расчеты на этом основании. Ребенок с дефицитом жидкости может получить слишком мало, а ребенок с явлениями перенасыщения жидкостью — слишком много. Брать в основу расчетов поверхность тела хотя и вернее, поскольку в обычных номограммах приводятся масса и размеры, но это не устраняет ошибки вследствие колебания массы тела.

Несмотря на это поверхность тела на практике рассматривается как лучшая относительная величина при расчетах у детей по истечении периода новорожденности. У новорожденных эти отклонения слишком велики, поэтому у них лучше ориентироваться по массе тела (Wilkinson).

Если значительных отклонений массы тела в связи с болезнью нет, то можно поверхность тела определить по номограмме. Другим способом поверхность тела с достаточной точностью определяется на основании возраста. Получаются приблизительные значения, как показано в табл. 1.

Таблица 1. Величина поверхности тела в зависимости от возраста (в м2)

Простое правило (Ausberger) дает подобные результаты (1—20 лет жизни):

Поверхность тела (м2) = (7 X Возраст + 35)/100

Данные о количестве жидкости, необходимой для поддержания жизнедеятельности, колеблются в значительных пределах. Педиатры определяют большие величины, чем детские хирурги, которые на основании своего опыта с полным правом считают вычисленную ими потребность в воде и электролитах в послеоперационном периоде гораздо более точной, особенно после наложения кишечных анастомозов (Swenson).

Нужно различать тактику ведения детей, страдающих внутренними заболеваниями, и детей после операции. Все данные используются при том условии, что никакого предшествующего дефицита жидкости или дополнительных потерь не было (табл. 2).

Таблица 2. Потребность в воде и электролитах у детей (исключая новорожденных и детей в послеоперационном периоде) по Bachmann

Потребность в воде и электролитах у детей после операций (за исключением новорожденных) по Carstensen, Lindenschmidt