Нарушение функции тазовых органов

Сестринский процесс в восстановлении пациента после инсульта.

 

Сестринский процесс (СП) представляет собой си­стемный научный подход к организации работы медсе­стры и к решению проблем пациента.

 

Работа с пациен­том, перенесшим ОНМК, имеет несколько этапов.

 

1-й этап - оценка состояния пациента определение его потребности в уходе.

Медсестра заносит получен­ные данные в сестринский оценочный лист, пользуясь в качестве источников информации пациентом, его семьей, медицинским персоналом, медицинской доку­ментацией.

 

2-й этап - сестринская диагностика.

Цель 2-го эта­па - выявление проблем пациента и их идентификация (реальная или потенциальная проблема), определение приоритетов (первостепенная проблема, промежуточ­ная, вторичная).

 

3-й этап - планирование.

Совместно с пациентом для решения его конкретных проблем составляется план ухода. В него входят цели, которые должны быть индивидуальными, реальными, измеряемыми, с кон­кретными сроками достижения.

По срокам цели могут быть краткосрочными (до 7 дней) или долгосрочными (недели, месяцы).

Каждая цель (пункт плана) имеет 3 компонента: исполнение (действие), критерии (дата, время, расстояние) и условие (с помощью кого, чего). Например: пациентка К. должна пересаживаться, (дей­ствие) в кресло самостоятельно (условие) к 03.03 (кри­терий).

 

4-й этап - выполнение.

Цель 4-го этапа - выполнить сестринское вмешательство, предназначенное для до­стижения цели.

Виды сестринских вмешательств: незави­симые, зависимые, взаимозависимые, При работе в междисциплинарной бригаде цели достигаются с уча­стием других специалистов.

 

5-й этап - оценка эффективности ухода.

Эффектив­ность оценивается медсестрой с учетом мнения паци­ента.

Цель может быть достигнута полностью, частично или не достигнута, Важно указать причину, из-за которой не была достигнута цель или не осуществлено планиро­вание ухода, Указание кодов причин в документации по­могает провести эффективный аудит.

 

Проблемы, с которыми сталкивается медсестра при ведении пациента с инсультом:

 

• уход за кожей;

• профилактика пролежней;

• риск развития пневмонии и аспирации;

• питание;

• гидратация;

• нарушение функции тазовых органов;

• дефицит самоухода;

• риск травматизации;

• дезориентация и психомоторное возбуждение;

• проблемы семьи;

• боль.

Уход за кожей.

 

1. Обязательный ежедневный туалет всей поверхно­сти кожи («купание в постели» - поочередное обтирание губкой всех частей тела). Следует иметь в виду, что рас­тирать кожу камфорным спиртом не рекомендуется, так как это ведет к пересушиванию кожных покровов и на­рушению их целостности.

 

2. В соответствии со степенью риска развития про­лежней (подсчитываете?! по шкале Ватерлоу) устанавли­вается частота смены положений пациента: для лиц с высоким риском развития пролежней - каждые 2 ч днем и 3,5 ч ночью, для лиц с очень высоким риском - ка­ждые 1-1,5 ч днем и 2,5-3 ч ночью.

 

3. Только у лиц с высоким и очень высоким риском развития пролежней и с нарушением мочеиспускания по типу недержания следует прибегать к катетеризации мочевого пузыря (катетером Фолея), так как примене­ние памперсов приведет к развитию пролежней.

 

4. Использование противопролежневых матрасов (для лиц с очень высоким риском развития пролежней).

 

5. Применение элементов массажа (поглаживание и растирание) участков кожи, подверженных наиболь­шему сдавливанию (Ворлоу Ч.П., 1998).

Профилактика пролежней проводится согласно требованиям приказа (Приказ Минздрава РФ № 123 от 17 апреля 2002 г «Об утверждении отраслевого стан­дарта «Протокол ведения больных. Пролежни»)

 

Питание и гидратация

Кормление:

При затруднении глотания больного кормят только в сидячем положении (с опорой под спину). Осуществ­ляют: оценку функции глотания; подбор позы для наибо­лее эффективного и безопасного глотания (наклон голо­вы вперед, поворот в пораженную сторону в момент проглатывания); подбор консистенции пищи (мягкая пи­ща, густое пюре, жидкое пюре) и жидкости (консистен­ция мусса, йогурта, густого киселя, сиропа, воды). Необ­ходимо помнить, что чем жиже пища или питье, тем труд­нее сделать безопасный (без аспирации) глоток,

 

Рекомендации:

• пациент должен быть полностью разбужен для прие­ма пищи через рот; его следует посадить и он дол­жен находиться в положении сидя 20-30 мин после еды; из рациона исключают продукты, часто вызыва­ющие аспирацию; жидкость обычной консистенции (вода, соки, чай), хлеб, печенье, орехи и т.п.;

• при кормлении пищу закладывают в рот небольшими порциями с непораженной стороны;

• контролируют использование зубных протезов;

• тщательно проверяют полость рта по окончании кормления (оставшаяся пища может быть аспири-рована);

• после кормления пациент остается сидеть в течение 20-30 мин; при назначении антибиотиков требуется профилактика дисбактериоза (бифидок, колибакте-рин и др.),

Зондовое питание. Если пациент не получал энте-рального питания несколько дней, предпочтительно по­стоянное капельное введение питательных смесей в те­чение 24 ч через дозатор. Питание начинают со скоро­стью 40 мл/ч, увеличивая скорость на 25 мл/ч каждые 8-12 ч до достижения желательной (максимум -120 мл/ч); болюсное введение смесей приближено к нормальному приему пищи; смесь вводят капельно или шприцем 3-5 раз в сутки, первоначально - не более 100 мл, максимально - 250 мл.

Перед кормлением через зонд необходимо придать больному возвышенное положение (для профилактики аспирации: угол наклона - 30°, приподнята не только голова, но и плечи) или, при отсутствии противопоказаний, надо посадить больного; энергетические потребности зондового питания определяют индивидуально; в сред­нем их рассчитывают следующим образом; для поддер­жания массы тела - ЗО35 ккал/кг; для восстановления массы тела - 35-40 ккал/кг; потребность в белках -0,8-1,0 г/кг/сут, для купирования белкового дефицита -1,1-1.5 г/кг/сут, Большинство смесей с энергетической ценностью 1 ккал/мл содержат примерно 75% необходи­мой воды, поэтому количество свободной жидкости должно быть не менее 25% от общего объема смесей (на­пример, на 1600 мл 24-часового зондового питания долж­но приходиться 400 мл воды); дополнительная свободная жидкость должна вводиться в 2-3 приема (используется питьевая вода), этот объем включает в себя воду для про­мывания зонда от остатков пищи и медикаментов. Через зонд вводят измельченные таблетированные формы пре­паратов. Суточная потребность в жидкости; 30 мл/кг + 10% при повышении температуры тела на каждый градус Свы­ше 37°С); потребность в жидкости может существенно снижаться при застойной сердечной недостаточности, циррозе печени (Бахман Алан Л,, 2001).

Режимы введения. Энтеральное питание всегда предпочтительнее парентерального. Энтеральное ис­кусственное зондовое питание более экономично, без­опасно, более полноценно и сохраняет структуру и функциональную целостность кишечника.

Показания к зондовому питанию:

• грубые нарушения функции глотания с белково-энергетической недостаточностью (неадекватное поступление пищи естественным путем в течение 5 предыдущих дней);

• коматозное и сопорозное состояние больного; на-зогастральный зонд устанавливают, направляя его через средний (самый широкий) носовой ход;

• предпочтительно использование тонких полимерных зондов;

• перед началом кормления необходимо проверить правильное расположение зонда (аускультативно с поддуванием воздуха, использование индикато­ров рН и т.п.);

• смена зонда осуществляется при необходимости длительного применения каждые 4 нед при регуляр­ном уходе за полостью рта и носовыми ходами; пред­почтительно использовать полноценные питательные смеси, содержащие сбалансированное количество белков, углеводов, крупномолекулярных жиров и мик­роэлементов («Берламин», «Пентамен», «Нутрен», «Ну-тризон»). При тщательном подборе ингредиентов дие­тологом возможно применение модульных питатель­ных смесей (детское питание, белковый порошок, жидкие углеводы и т.п.).

 

Инструкции по кормлению ФИО пациента______________________

КонсистенцияЖидкое Густое Мягкая Нормаль- пищи пюре пюре ная

КонсистенцияМусс Йогурт Сироп Вода вилочныйДержится Стекает Окутывает тестна вилке с вилки вилку, крупными но быстро каплями стекает

 

Парентеральное пита­ние.

Парентеральное пита­ние назначают при отсутст­вии возможности обеспечить адекватное энтеральное пи­тание. Для восполнения внешних потерь жидкости и электролитов следует избе­гать (из-за высокой стоимо­сти) полного парентерально­го питания. Для этой цели ис­пользуется внутривенная ин-фузия обычных растворов электролитов. Парентераль­но при значительном сниже­нии количества общего бел­ка в плазме (норма от 60 моль/л) требуется введение альбумина, нативной одно-группной плазмы или, при со­четании с анемией, одно-группной крови, Инфузия растворов для парентерального питания осуществляется только в крупные вены (для избежания флебитов), Цент­ральный венозный катетер для парентерального питания нельзя использовать для других целей (введение лекарст­венных препаратов, забор крови и т.п.) из-за высокого ри­ска инфицирования. Полное парентеральное питание противопоказано пациентам с нестабильной гемодина­микой, гиповолемией, кардиогениым или септическим шоком, при тяжелом отеке легких или при перегрузке жидкостью, анурии, выраженных метаболических и элек­тролитных расстройствах.

 

Нарушение функции тазовых органов

 

В процессе работы медсестра оценивает наруше­ние функций тазовых органов по таблице «Функции тазо­вых органов».

 

При острой задержке мочеиспускания:

• ранняя активация для возможности поддержания физиологической позы при мочеиспускании (напри­мер, сидя на прикроватном туалете), обеспечение приватной обстановки;

• механические методы стимуляции мочеиспускания (орошение промежности теплой водой, мягкое посту­кивание или вибрация по передней брюшной стенке в области проекции мочевого пузыря); при наруше­нии сознания или отсутствии эффекта от перечислен­ных действий показана катетеризация катетером Фо-лея; катетер должен быть соединен со стерильным мешком для сбора мочи (закрытая система); мочу из мочесборника сливают по мере необходимости, не отсоединяя его от катетера; каждые 5 сут произво­дится замена мочесборного мешка на стерильный; через 5 дней желательно снять катетер и оценить воз­можность пациента мочиться самостоятельно;

• обеспечить пациента адекватным количеством жид­кости из расчета 30 мл/кг (желательно снять катетер и оценить возможность пациента мочиться самосто­ятельно);

• обеспечить пациента адекватным количеством жид­кости из расчета 30 мл/кг (желательно получение жидкости через рот или назогастрогальный зонд)

 

 

При недержании мочи:

• обеспечить пациента адекватным количеством жид­кости;

• рассмотреть возможность использования наружно­го кондомного мочеприемника у мужчин и пампер­сов у женщин; при тщательном уходе за кожными по­кровами кондомный мочеприемник менять каждые 24 ч (максимум - 48 ч); мешок для сбора мочи еже­дневно промывать проточной водой, после чего его снова можно использовать в течение 3-5 сут;

• при высоком риске развития пролежней (дегидрата­ция, сахарный диабет, нарушения сознания, боль­шой вес или кахексия) допустимо использование ка­тера Фолея, соединенного со стерильным мешком для сбора мочи. Катетер может быть установлен на срок до 3 нед, стерильный мочесборник необходи­мо менять каждые 5-7 дней;

• во избежание быстрого развития восходящей ин­фекции мочевыводящих путей осуществляется тща­тельная гигиена генитальной области - подмывание с нейтральным мылом 2 раза в сутки.

Профилактика запоров:

• обеспечить адекватное количество получаемой во внутрь жидкости из расчета 30 мл/кг веса;

• диета с большим содержанием клетчатки (при нару­шении глотания овощи и фрукты даются в виде пю­ре), включаются кисломолочные продукты при их хо­рошей переносимости;

• ранняя активация - физическая активность, обеспе­чение физиологической позы во время дефекации (сидя, в приватной обстановке);

• в случае неэффективности вышеперечисленных ме­тодов используются слабительные средства (фор-лакс, гутталакс, препараты сены и т.п.); клизм следу­ет избегать (Ворлоу Ч.П„ 1998).

 

 

ФИО	Функции тазовых органов	Дата
№ п/п	Статус удержания	Тазовые органы	Туалет	Приспособ­ления, заме­няющие туалет	Средства ухо­да (памперсы, наружный катетер)
	Независимый уход	Мочевой пузырь
		Кишечник
	Зависим; может попросить; нуждается в помощи	Мочевой пузырь
		Кишечник
	Зависим: не может попросить; полный уход	Мочевой пузырь
		Кишечник
	Социальное удержание (недержание)	Мочевое недержание
		Каловое недержание
	Катетеризация
План:

Дефицит самоухода.

 

Зависимость от окружающих в повседневной жизни является серьезной проблемой для пациентов после ин­сульта. Для оценки дефицита самоухода используется индекс Бартела.

 

 

Примечания по пользованию шкалой Бартела. Ста­райтесь оценивать больного по тому, что вы видите (ин­формация из истории болезни и других источников мо­жет быть неточной). Используя пункты шкалы, постройте таблицу и отмечайте в графах действительные умения больного. «Самостоятельно» - отсутствие какой-либо по­мощи со стороны других людей, но предполагается ис­пользование приспособлений. Так как нет двух абсолют­но одинаковых пациентов с точки зрения степени их ин-валидизации, общее количество баллов является ориен­тировочным показателем и используется больше при на­блюдении больного в динамике (ежедневная оценка), чем для сравнения пациентов. Больной с 10 баллами мо­жет быть выписан домой при обеспечении максималь­ного ухода за ним; 14 баллов свидетельствует о возмож­ности частичного ухода.