5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Профилактика РШМ (ВОЗ, 2014):
· Первичная профилактика: вакцинация против вируса папилломы человека, ориентированная на девочек в возрасте 9-13 лет и до начала половой жизни (Приложение Г3).
· Вторичная профилактика: доступность скрининга с последующим лечением выявленного предрака шейки матки (скрининг РШМ представлен в приложении Г4) [36, 103].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Стратегии скрининга[135, 136, 137]:
• 18-29 лет – цитология/жидкостная цитология (Пап-тест) 1 раз в 3 года.
Пап-тест < ASCUS – повторить Пап через 3 года.
При наличии ASCUS показано ВПЧ-тестирование: ВПЧ-тест (-) – повторное ко-тестирование через 3 года; ВПЧ-тест (+) – кольпоскопия.
Пап-тест ≥ASCUS – кольпоскопия.
• 30-65 лет
Предпочтительный вариант – ко-тестирование (цитология/жидкостная цитология и ВПЧ тест)
Пап-тест < ASCUS и ВПЧ (-) – повторное ко-тестирование через 5 лет.
Пап-тест = ASCUS и ВПЧ (-) – повторное ко-тестирование через 3 года.
Пап-тест < ASCUS и ВПЧ (+) – повторное тестирование через 1 год: ВПЧ (+) или Пап ≥ASCUS – кольпоскопия, ВПЧ (-) и Пап < ASCUS – повторный ко-тест через 3 года.
Пап > ASCUS или Пап = ASCUS и ВПЧ (+) – кольпоскопия
Допустимый вариант – на первом этапе ВПЧ-тестирование.
ВПЧ (-) – повторный ВПЧ-тест через 5 лет.
При ВПЧ (+) необходимо цитологическое исследование (Пап-тест).
Пап ≥ASCUS – кольпоскопия, Пап < ASCUS – повторное ко-тестирование через 1 год. Через год ВПЧ (+) или Пап ≥ASCUS – кольпоскопия, ВПЧ (-) и Пап < ASCUS – повторный ко-тест через 3 года.
Рекомендуется проведение профилактических медицинских осмотров или диспансеризации групп здоровья [136]:
I группа здоровья – 18-29 лет цитология/жидкостная цитология не реже 1 раза в 3 года.
30-65 лет- проведение цитологического исследования и ВПЧ-тестирования 1 раз в 5 лет
II группа здоровья - при наличии факторов риска, ВПЧ - позитивные пациентки: рекомендуется провести цитологическое исследование (Пап-тест). При наличии ≥ASCUS – кольпоскопия, при выявлении < ASCUS – повторное ко-тестирование через 1 год.
III группа здоровья - при наличии доброкачественных заболеваний шейки матки: лечение в соответствии с рекомендациями.
● Рекомендуется наблюдение пациенток после хирургического лечения HSIL с проведением цитологического исследования и ВПЧ-тестирования [129].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: Первый co-test (цитологическое исследование и ВПЧ – тестирование)целесообразно выполнить через 3 месяца после хирургического лечения, затем каждые 6 месяцев в течение 2 лет, затем ежегодно в течение 20 лет [41, 127, 128].
В случае подозрения на остаточное поражение (рецидив) рекомендована расширенная кольпоскопия и реконизация с гистологическим исследованием [126]; консультация онколога (по показаниям). Для лечения рецидива CIN II/III предпочтительным методом является конизация, в некоторых случаях возможна гистерэктомия [41, 126, 127, 128].
Диспансерное наблюдение:
Рекомендовано динамическое наблюдение при LSIL c использованием цитологического исследования 1 раз в 6 месяцев в течение 18-24 месяцев [41, 89; 103, 120; 121].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии:У молодых и/или планирующих беременность пациенток с морфологически подтвержденным диагнозом LSIL (признаки ВПЧ инфекции, койлоцитоз, CIN I) предпочтительна выжидательная тактика c динамическим наблюдением за состоянием шейки матки в течение 18-24 месяцев в виде цитологического контроля 1 раз в 6 месяцев и ВПЧ-тестирования 1 раз в 12 месяцев. При отсутствии регрессии LSIL через 18-24 месяцев рекомендуется хирургическое лечение [1, 3, 12, 41, 103, 120; 121, 122].
После хирургического лечения LSILпроводится цитологическое исследование и ВПЧ-тестирование через 6-12 месяцев.
После хирургического лечения HSIL проводится цитологическое исследование и ВПЧ-тестирование [129]. Первый co-test (цитологическое исследование и ВПЧ – тестирование)целесообразно выполнить через 3 месяца после хирургического лечения, затем каждые 6 месяцев в течение 2 лет, затем ежегодно в течение 20 лет [41, 127, 128].
6. Организация оказания медицинской помощи
Эксцизионные и аблативные методы лечения предпочтительно проводить в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара.
Показания для госпитализации:
- ножевая конизация шейки матки с диагностическим выскабливанием цервикального канала и слизистой полости матки;
- эксцизия шейки матки (при невозможности проведения в амбулаторных условиях, например, поражение шейки матки до сводов, предельное укорочение шейки матки, тяжелая экстрагенитальная патология, отказ от выполнения процедуры под местной анестезией и т.д.):
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)