Согласно исследованию Aлика Аппэра в котором изучались случаи самоубийств среди молодых мужчин 18–21 лет, проходящих обязательную военную службу в Израильской армии, наиболее частыми типами личностного расстройства были шизоидное (37,2%) и нарциссическое (23,3%). В том же исследовании обнаружено, что нарциссические черты в структуре Насциссического р-ва личности значительно повышали риск суицида, это может объясняться большей психологической уязвимостью индивида с высокой самооценкой (оправданной либо завышенной): скандал либо внезапное падение социального статуса может повлиять на такого человека более сильно, чем на того, кто ставит выживание выше положения в иерархической лестнице.
Антисоциальное расстройство личности (АРЛ). Согласно многочисленным исследованиям А при сочетанности с криминальным поведением, являются факторами риска суицида. В различных исследованиях процент социопатов,совершивших парасуицид, составлял от 11% до 23%.
Риск совершения серьезной суицидальной попытки среди антисоциальных личностей
в 3,7 раза выше, чем у здоровых людей. И, в частности, особенно высоким он оказался в возрасте до 30 лет как у женщин (в 2,3 раза), так и у мужчин (в 9 раз).Отмечалось, что 72% всех суицидальных попыток лиц с Антисоциальным р-вом личности были не завершенными. И совершались преимущественно путем передозировки лекарственных веществ. Это говорит о том, что социопаты используют относительно «безопасные» методы попытки самоубийства, и не имеют настоящего намерении умереть, а используют такое поведение как манипуляцию либо как способ отреагировать фрустрацию.
Аутоагрессивное поведение у социопатов также связывают с таким мотивационным компонентом как получение вторичной выгоды (госпитализация). Тем не менее
обнаружили, что наименее опасные попытки суицида были почти исключительно сопряжены с проблемами, связанными со значимым другим.
В целом среди факторов риска суицида у лиц, страдающих расстройством личности, можно называть следующие: зависимость от ПАВ, импульсивность, случаи суицида у родственников, пережитое физическое или сексуальное насилие,коморбидность пограничного и антисоциального р-в личности. Также отмечено все важным фактором риска высокий уровень образования, что исследователи связывают с более высоким уровнем притязаний личности. Ученый Модэстин в своем исследовании отмечал, что лица, страдающие РЛ и совершившие суицид, были неженатыми в более позднем возрасте и дольшепроживали в ситуации зависимости (с родителями либо в различных учреждениях), кроме того, их трудоустройство реже соответствовало изначальному уровню трудовой деятельности,они чаще госпитализировались вследствие очевидных
социальных последствий своего поведения и проводили больше времени в стационаре.
Тревожные расстройства и посттравматическое расстройство (ПТСР). Взаимосвязь между тревожными расстройствами
и суицидальным поведением стала предметом активной дискуссии в литературе последних десятилетий. Данные многочисленных исследований указывают на устойчивую взаимосвязь данных феноменов [3–4, 52], тем не менее, полученные результаты зачастую искажены влиянием коморбидных расстройств, значительную долю которых составляют расстройства личности. Убедительные данные имеются и в отношении панического расстройства, которое, по данным эпидемиологических исследований, оказалось статистически достоверно ассоциировано с повышенным риском суицида. В исследованиях паническое расстройство показало достоверную взаимосвязь с риском суицида преимущественно у мужчин, в то время как генерализованное тревожное расстройств, ПТСР и социализированное тревожное расстройство проявили данную взаимосвязь в основном у женщин. Изучение влияния ПТСР на риск суицида затруднено тем,тчто лица, у которых отмечались оба данных феномена,в 2/3 случаев имеют сопутствующие психические расстройства– преимущественно аффективные расстройства и зависимость от ПАВ, которые являются мощными самостоятельными факторами риска суицида.Распространенность ПТСР в различных исследованиях оценивается как в общей популяции, так и в группах риска(лица, участвовавшие в военных действиях, пострадавшие отмассовых катастроф). Так, частота суицида в течение жизни по результатам исследований составила 1,3–7,8% (в общейпопуляции жителей США), аналогичный риск суицида для участников войны во Вьетнаме составил 15–17%,для женщин, пострадавших от насилия во время войны1991–1995 гг. в Боснии, Хорватии и Герцоговине, риск суицида в течение жизни достиг 31%, а для женщин, участвовавших
в военных действиях в Израильской армии, – 52%, высокий риск суицида оказался для беженцев в Швеции с историей мучения и заключение в тюрьме – 83%. Анализ завершенных суицидов у лиц с ПТСР в последующие за травматическим событием годы, выявил противоречивость результатов: несмотря на то, что в некоторых исследо__
ваниях доказана достоверно большая частота завершенных суицидов у лиц с ПТСР большинство исследований все же указывают на то, что завершенные самоубийства после психотравмирующего события являются достаточно редким событием, и их частота в некоторых исследованиях даже ниже,чем в группе контроля (лица без ПТСР) Данная особенность интерпретируется исследователями с осторожностью и связывается с возможными методологическими ограничениями проводимых исследований.
В одном из мета-анализов [27] представлены результаты 22 исследований суицидальных попыток и суицидального мышления у лиц, страдающих ПТСР, – результаты оказались
одинаковы в главном: показан значительно более высокий риск суицидального поведения у лиц с диагностированным ПТСР. Интересно, что данная взаимосвязь, хотя менее выраженная, оставалась достоверно значимой даже после статистического контроля по таким параметрам как сопутствующие психические расстройства (депрессивное расстройство, зависимость от психоактивных веществ, пограничное расстройство
личности и др.) и большую стабильность в этом аспекте связи с ПТСР показало суицидальное мышление. Это свидетельствует о самостоятельной значимости психопатологического комплекса ПТСР в генезе суицидального поведения и особенно суицидального мышления. В некоторых исследованиях выявлены такие особенности
лиц, страдающих ПТСР и совершивших суицидальные попытки в отличие от лиц с ПТСР без попыток, как повышенный уровень тревоги и депрессии, более высокий уровень диссоциации и алекситемии и меньший уровень интеллекта, они имели также более серьезно нарушенный образ жизни, более комплексную травму и большее чувство вины (касательно ветерановвойны) [27].Зависимость от психоактивных веществ (ПАВ). По
данным V. Burge с соавт. (1995), зависимость о ПАВ являетсятретьим важнейшим фактором риска суицида после предшествующих попыток суицида и депрессии [19]. Лица, страдающие зависимостью от ПАВ, по сравнению со здоровыми людьми имеют в 6 раз повышенный риск совершения суицида в течение жизни [26]. При обследовании таких пациентов достаточно часто выявляются суицидальные мысли либо суицидальные
попытки в прошлом [44]. Недавние исследования показали, зависимость от ПАВ повышает риск смерти в результате суицида в 2,3 раза у мужчин и в 9 раз у женщин [40].
Факторы риска суицида при зависимостях от ПАВ те же, что и в общей популяции: более старший возраст, попытки суицида в прошлом, депрессия. Имеются данные о том, что особенно велик риск суицида у лиц, злоупотребляющих опиатами,
кокаином и седативными веществами, а также имеющих сочетанную зависимость от ПАВ и алкоголя [51]. Мета-анализ[62], в котором изучалось более 22 статей, посвященных исследованию взаимосвязи суицида и зависимости от ПАВ,подтвердил, что индивиды, употребляющие опиоиды, а также смешанные наркотики путем внутривенных инъекций имеют достоверно больший риск суицида, в том числе больший, чему зависимых от алкоголя. Употребление алкоголя, так же как и других ПАВ, несет негативные последствия для здоровья и жизни индивида посредством нескольких основных эффектов: интоксикации(измененное состояние сознания с искаженным восприятием
реальности, неадаптивным поведением и потенциальножизнеугрожающими ситуациями), зависимости (привычное,компульсивное или долговременное употребление ПАВ и вызванноеэтим изменение образа жизни, микросоциальной среды и образа мыслей, изменение системы взглядов, интересов и ценностей) и биохимических изменений (хроническая и острая соматическая патология, изменения в мозге на
уровне нейрометаболитов и рецепторов, формирование неадаптивных функциональных систем). Взаимосвязь между ПАВ и суицидом можно охарактеризовать через несколько аспектов: 1) употребление ПАВ влияет на суицидальное мышление и поведение индивида;
2) суицидальное мышление может повлечь за собой употребление ПАВ; 3) ПАВ способно аггравировать многие факторы риска суицида как социальные (проблемы с трудоустройством, ухудшение материального положения и жилищно-бытовых условий, распад семьи, изменение ближайшего окружения, возможные правонарушения и соответствующие наказания со стороны правоохранительных органов, травматизм
вследствие ДТП или несчастных случаев драк и др.), так и психологические(нарушенные отношения со значимым другим, изоляция от прежнего круга общения, чувство вины и одиночества,безысходности, сниженная самооценка, фрустрация и реакции протеста и др.).
Около 90% людей в западной Европе периодически употребляют алкоголь в различные периоды своей жизни и около 40% встречались с временными либо постоянными негативными последствиями употребления алкоголя в различных сферах своей жизни [46]. В последние годы интенсивно изучается взаимосвязь употребления алкоголя с аутоагрессивным и суицидальным поведением [30, 37]. Так, в одном из исследований
[30] изучалась связь между употреблением алкоголя и частотой суицидов в 13 странах (Бельгия, Канада, Чехословакия,Дания, Финляндия, Люксембург, Голландия, Новая
Зеландия. Норвегия, Швеция, США и Западная Германия),в 10 странах из 13 (кроме Дании, Люксембурга и Новой Зеландии) употребление алкоголя на душу населения оказалось достоверно сопряжено с частотой суицидов.Кроме того, частота самоубийств оказалась статистически достоверно сопряжена с уровнем употребления алкоголя
и бытовым пьянством в популяциях населения бывшего СССР и Финляндии [37]. Тем не менее, в ряде других исследований данная взаимосвязь не подтвердилась [30], что указывает на вклад социокультуральных и индивидуальных личностно-психологических
факторов в причинной обусловленности суицида.Смертность по причине суицида среди пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, в различных исследованиях
определяется от 2 до 18% [36, 43].Важными предикторами суицидального риска в структуре зависимостей от психоактивных веществ являются негативный
аффект и чувство безнадежности, а также импульсивность и агрессивность [59]. В исследовании пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, более высокие баллы
по шкалам агрессии и импульсивности показали лица, совершавшие
парасуициды в анамнезе, они же имели большую частоту агрессивных действий в прошлом [25]. Коморбидность аффективных расстройств с зависимостью от ПАВ сама
по себе играет суицидогенную роль: депрессивные пациенты с историей зависимости от алкоголя по сравнению с депрессивными пациентами без зависимости от такового имели более выраженную агрессивность и импульсивность, а также достоверно чаще совершали парасуициды в анамнезе [57].Как видно из ряда исследований, именно импульсивность
и агрессивность в структуре различных психопатологических феноменов зачастую опосредуют аутоагрессивное поведение, и эти факторы имеют собственные биологическиедетерминанты. Известна взаимосвязь между агрессией и недостатком серотонина в головном мозге[6], при этом в гиппокампе лиц, страдавших зависимостью от алкоголя, постмортально обнаружено снижение связывающей способности
переносчика серотонина [23], так же как и связывающей способности рецептора серотонина 5-НТ1А у лиц, употребляющихалкоголь [5]. Значительное однократное употребление алкоголя также ассоциировано с риском суицида. Среди жертв суицида
в 33–69% случаев обнаруживаются достоверно определяемый уровень алкоголя в крови [24]. Алкогольная интоксикация увеличивает риск совершения суицида в 90 раз по сравнению с состоянием абстиненции [24]. Известна тенденция трудоустроенных
лиц, злоупотребляющих алкоголем, совершать суицид на выходных, что также сопряжено с состоянием интоксикации. Имеются данные о том, что алкогольная интоксикация
является предиктором использования в большей степени опасных для жизни инструментов в случае суицида (в т.ч. огнестрельного оружия) [8].Алкоголь также играет важную роль в событиях, приводящих к суициду, и у лиц без прежней истории психиатрических заболеваний [15].Кроме того, выделен ряд особенностей индивидов, страдающихзависимостью от алкоголя и совершающих суицид:депрессивные эпизоды, стрессовые события в жизни, слабая социальная поддержка, проживание в одиночестве, нарушенныеотношения с партнером, коморбидое злоупотребление наркотическими веществами, сопутствующая соматическая патология [14]. Имеются данные и о том, что риск суицида у лиц, страдающих зависимостью от алкоголя, увеличивается с возрастом [31]. Важным выводом является необходимость тщательной диагностики индивидов, злоупотребляющих алкоголем, на предмет суицидального риска. Клиницист, встречающий в своейпрактике пациента с расстройствами настроения и злоупотребляющего алкоголем, должен быть осведомлен о высоком риске суицида у данной категории пациентов. Важна не только психотерапевтическая, но и психообразовательная работа о влиянии злоупотребления психоактивными веществами
на риск суицида.Таким образом, социально-психологические и психопатологические
факторы являются основными детерминантами суицидального поведения при психических расстройствах.В то же время суицидогенное влияние социально-психологических факторов (лично-семейных проблемных взаимоотношений
с социумом, моральных и физических страданий, опосредованных состоянием здоровья, материально-бытовыми трудностями или конфликтами в учебной/профессиональной
среде, и пр.) при переживании индивидуумом психотравмирующей
суицидоопасной ситуации является доминирующим в суицидогенезе при непсихотических психических расстройствахт и, соответственно, приоритетным в лечении суицидальных состояний у пациентов с непсихотическими психическими
расстройствами служит комбинированная психосоциальная терапия, представленная как непосредственно персонализированным психотерапевтическим вмешательством (различные программы кризисной терапии лиц в психотравмирующей суицидоопасной ситуации), так и включением в лечебный процесс семейного окружения суицидального пациента.