Само строение тканей и органов влияет на сам характер возникающих повреждений. Так в мышечной ткани при прохождении пули с низкой скоростью отмечается незначительное смещение тканей в сторону от раневого канала, а при ранении пулей с неустойчивом полетом ВВП формируется размером в 30 раз больше поперечника пули (166,8 мм) и совершает несколько пульсации в течение 5-10 мсек. Гораздо больших размеров ВПП в ткани печени. При ранении кости возникают осколки ее, превращаясь в "новые" ранящие снаряди со своей траекторией полета и дополнительными раневыми каналами, образуя и без того сложные его контуры. Кроме этого, при повреждении кости возникает "эффект фонтана", то есть осколки двигаются не только по ходу ранящего снаряда, не только перпендикулярно ему, но и в обратную сторону. Этот феномен наблюдается во всех случаях ранений высокоскоростными пулями.
Очевидно, что объем поражаемой области может быть различным в каждом конкретном случае, поэтому в оценке поражающего действия определенное значение имеет сопоставление величины переданной энергии, размеров пулевых каналов и количества удаленных тканей при хирургической обработке.
О степени тяжести повреждений говорят размеры входного и выходного отверстий при сквозных ранениях и количество иссекаемых тканей при ПХО.
Следует отметить, что при относительно небольших выходных отверстиях степень повреждения тканей по периферии более значительная, чем при больших выходных отверстиях, это происходит потому, что пуля успевает полностью "кувыркнуться" и выйти в правильном положении. Это возможно если отстреливаемый объект находится на удалении от стрелка до 100 м и толщина отстреливаемого объекта более 10 см.
Подводя итог этому разделу лекции, следует сказать, что для практики ВПХ важны следующие факторы, определяющие тяжесть огнестрельных ранений:
1.Баллистические характеристики огнестрельного оружия:
| Скорость полета, Калибр, Длина, Конструкция, Масса, Материал, Способ применения. | От этих факторов зависит | - степень устойчивости пули в полете, - способность к деформации и разрушению. |
2. Характер передачи и трансформации энергии:
| Равномерность передачи, Направление силы, Время действия, Количество энергии, Мех., физ., хим., биолог. процессы. | От этих факторов зависит | - импульс передаваемой энергии, - размеры ВПП. |
3. Характеристика тканей в поражаемой области:
| Плотность тканей, Толщина (объем) тканей, Содержание жидкости и газов в тканях, Способность к растяжению, Способность к смещению, сжатию, Степень однородности | От этих факторов зависит | - тяжесть, степень и неравномерность повреждения. |
Таким образом, тяжесть ранений и степень повреждения тканей определяются не калибром пули в ее первоначальной скоростью, а теми факторами, которые обусловливают ее устойчивость при каждом конкретном ранении, а так же количеством переданной энергии и ее трансформацией в тканях.
Теперь остановимся на ОСОБЕННОСТЯХ СТРОЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ.
Ранящий снаряд, проникая через ткани, образует раневой канал, который представляет собой дефект тканей по ходу движения пули, осколка и др. Собственно канала при современных огнестрельных ранениях может не быть, так как образующийся дефект тканой заполнен тканевым (раневым) детритом, излившейся кровью, а в последующем его размеры, уменьшаются и, в следствие смещения и отека тканей. Кроме того, раневой канал формируется в соответствии с характером движения ранящего снаряда в тканях, а так как движение, как правило, не прямолинейно, то и образующийся раневой канал имеет определенную степень смещения относительно длины, т.е. по ходу раневого канала образуются отдельные сегменты, расположенные в различных плоскостях. Ход раневого канала еще в большей степени усложняют различные по структуре, плотности, эластичности ткани, которые встречаются по пути движения ранящего снаряда. За счет этих факторов образуется первичная девиация раневого канала, что является отличительной особенностью огнестрельной раны* Наступающим после ранения смещением тканей, костных фрагментов, сдавление гематомой и отек приводят к дополнительному изменению хода раневого канала, называемому вторичной девиацией.
Слепые ранения при которых основная энергия передается тканям сразу, мгновенно контуры раневого канала имеют более простое строение и выглядят в виде кратера.
Сложные контуры раневого канала связаны еще и с тем, что повреждение тканей имеет неравномерную протяженность, и степень жизнеспособности их даже на одном и том же уровне от стенок раневого канала различна. Так по различают три зоны раневого канала (таблица зон).
I-я зона - первичный раневой канал, результат непосредственного разрушения тканей по пути движения ранящего снаряда.
Две другие зоны образуются под действием бокового удара пули.
II-я зона - зона контузии или прямого травматического некроза тканей.
III-я зона - зона сотрясения, характеризующаяся нарушением гемодинамики и иннервации тканей.
Зоны во многом носят условный характер. Как показали исследования Давыдовского в зоне некроза, а тем более в III зоне ткани повреждаются неравномерно, т.е. некроз имеет очаговый характер. Прогнозировать жизнеспособность тканой в III зоне невозможно, так как она может восстановиться, а может и не восстановиться.
Развитие вторичного некроза в III зоне зависит как от местных изменений, обусловленных развитием отека, сдавленном мышц в фасциальных футлярах, нарушенном внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов с развитием метаболических нарушений и сложной по генезу гипоксией, так и нарушениями регионарного кровотока и нейротрофической регуляции.
Ранения шариками наносят множественные ранения, характеризующиеся небольшими размерами входных отверстий, которые трудно различимы в складках кожи и в областях, покрытых волосяным покровом. Поведение шариков в тканях имеет ряд особенностей. При низких скоростях полета, когда сохраняется форма шарика, они, проникая в ткани и встречая более плотные ткани (фасции, кости) тотчас изменяют направление движения, поэтому раневой канал, имеет самые причудливые формы и большое протяжение. При таком характере движения энергия передается относительно равномерно и тяжесть повреждения определяется ранением жизненоважных органов, а повреждение тканей за пределами раневого хода выражены умеренно.
При высокой скорости полета шарик подвергается деформаций в полете и при ранении проявляет свойства осколка, т.е. образует более значительные повреждения тканей в области входного отверстия или в глубине раны, возникает дефект кожи и подлежащих тканей, а сам шарик часто разрушается и образует слепые ранения.
Ранения стреловидными элементами характеризуются множественностью (10-12), большой проникающей способностью, рассеиванием внутри тканей элементы наносят точечные раненая полых органов, в последующем приводят к развитию перитонита.
Значительное место среди ранений могут занимать повреждения вторичными осколками, которые образуются при попадании снарядов в боевую технику, укрытия. Вторичные осколки по своим поражающие свойствам близки к осколкам боевых снарядов.
Многие ранения, получаемые в результате взрыва мин, гранат, снарядов и бомб сочетаются с общим и местным воздействием ударной волны, в результате чего, кроме видимых повреждений могут возникать закрытые травмы, которые по тяжести течения могут превосходить открытые. Отмечаемая в настоящее время тенденция к увеличению мощности взрывного действия боеприпасов повышает роль ударной волны как поражающего фактора.
Таким образом, огнестрельные ранения характеризуются: I) большим разнообразием ранящих снарядов; 2) образованием дефектов тканей в области раневого канала; 3) сложностью строения его; 4) неравномерностью повреждения тканей по ходу раневого канала и по периферии от него; 5) наличием омертвевших и омертвевающих тканей; в) инородными телами в раневом канале;?) микробным загрязнением; 8) сочетанным повреждением различных органов и тканей; 9) выраженным общим воздействием на организм раненого.
Следующий раздел нашей лекции посвящен вопросу оказания ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ.
На поле боя (очаге массовых санитарных потерь): повязка, антибиотики, остановка кровотечения, обезболивание, иммобилизация.
МПБ - улучшение и дополнение 1-й медицинской помощи или ее выполнение.
МПП - 1-я врачебная помощь: перевязать только промокшие повязки (не остановленное кровотечение), "транспортная ампутация" и т.д.
медБ (ОМО) - хирургическая обработка ран.
Немного истории по этому вопросу.
Обработка ран в различные века выполнялась по разному, но она всегда соответствовала теоретическим воззрениям и практическим навыкам своего времени. Так врачи Древнего Египта промывали рану вином, сближая края их липким пластырем или сшивали. Им же принадлежит попытка анестезии.
Гиппократ в V веке до н.э. применил алкоголь при 1-й обработке ран. Сшивание краев раны и ее дренирование откосится к 1177 г. и принадлежит Роджеру из Солерно. Он же рекомендовал рассекать гнойные раны и прижигать их. В 1350 г. Николай Флорентийский впервые применил иссечение ран, т.е. ту самую операцию, которая через 548 лет будет проверена в эксперименте и описана, немцем Фридрихом.
В 1338 году впервые раздался огнестрельный выстрел, и хирург получил своего первого пациента с невидимым дотоле повреждением. Так как огнестрельная рана считалась отравленной порохом ее обрабатывали кипящим маслом и только несколько веков спустя Амбруаз Паре заменил обработку огнестрельных ран кипящим маслом - наложением масляных бальзамических повязок. Вот что об этом пишет сам
Амбруаз Паре в своих трудах, изданных в Парижа в 1575 году: "В год господень 1536 Франциск, король Французский, за свои деяния на стезе мира и войны, признанны Великим, двинул могущественное войско через Альпы, дабы вернуть себе Турин и близлежащие земли. Я был хирургом в армии короля. Случилось однажды, что из-за великого множества раненых мне не хватило кипящего масла. Все раненые находились на моем попечении и оставить их без помощи я не мог, и потому применил состав из яичного желтка, розового масла и скипидаре. Всю ночь я не сомкнул глаз, все боялся, что повязки мои окажутся негодными. Я уже думал, что не застану живыми моих больных, что яд, который я не выжег горячим маслом, убьет их! И едва забрезжил рассвет, как я уже был на ногах. Осмотрев раненых, я, однако, увидел, что те, кого я перевязывал пользуясь моим новым снадобьем, избавлены от мучительной боли, выспались и отдохнули, и раны их не были припухшими и не показывали признаков воспаления. Те же коим было проведено прижигание маслом, страдали от боли, лихорадки и бредила, и вся область вокруг раны была у них воспалена. Итак, испытавши мой метод много раз на других пациентах, я укрепился в мысли, что никогда не следует прижигать огнестрельные раны.
Пьер-Жозеф Дезо (1744 - 1795) стал основоположником ПХО ран. Он сформулировал принцип, на основании которого все мертвые ткани подлежат иссечению. Его ученик Жан-Доменик Ларрей (1766 - 1842)проводя радикальную ПХО ран слишком часто ставил показания к первичным неоправданным ампутациям конечностей.
В 1761 г. в Санкт-Петербурге издано первое руководство для военных хирургов, написанное штабным лекарем Шейным М.И. в котором в частности говорится: "При огнестрельных ранах рекомендуется рассечение и удаление всего, что в ране увязло. Надобно рану шире разрезать, чтобы пули и прочее в ране остановившееся свободно туде же, откуда что пришло, выпасть могло или бы лекарь без трудности вытащить мог. Да и не для того одного раны шире делать надлежит, но и для предосторожности от вожжеления (воспаления)". И дальше он пишет: "Рана заживать же может, доколе не будет чиста. Чего ради прежде всего надлежит вое излишнее вон взять, что в рану попало или из нее самой произшедшее в ней держаться будет (некроз)... Сшивать рану надобно свежую, кровавую рассеченную... А в ране, которая будет пришиблена, гноиста или ядом будет попорчена - сшивание не годится".
Как видите рекомендации очень современны, хотя и датированы серединой 18 века!
В 1859 году зав. госпитальной хирургической клиникой Московского университета проф. Новицкий в своей диссертации защищал следующие принципы:
1. ПХО ран должна проводится в первые 24-36 часов после травмы;
2. Необходимо при обработке удалить все нежизнеспособные ткани и инородные тела;
3. После тщательного гемостаза рекомендуется наложить глухие швы;
4. Важно общее лечение раненого.
В период 1-й мировой войны 1914-1918 гг. с увеличением числа осколочных микробнозагрязненных ранений, появилась необходимость пересмотреть прежние принципы лечения ран. Однако в это время не было выработано единой точки зрения на хирургическую обработку ран, многие хирурги за вовсе не проводили. И только во время ВОВ благодаря работам и усилиям проф. Оппеля, Бурденко, Смирнова проведение ПХО раны стало обязательным при огнестрельных ранениях в условиях дивизионным м.п. на удалении от линии фронта 6-10 км. Применение первичного шва после ПХО раны было запрещено специальным приказом Министерства Обороны! '
Хирургическая обработка раны и сегодня является наиболее эффективным средством лечения раненых и профилактики инфекционных осложнений.
Итак, что мы понижаем под ПХО ран?
ПХО раж- это оперативное вмешательство, направленное на создание оптимальных условий дли заживления раны, профилактики инфекционных осложнений (программа минимум), восстановление анатомических взаимоотношений в ране с целью быстрейшего восстановления функции (программа максимум).
По срокам выполнения ПХО делится на:
1) раннюю - до 24-х часов;
2) отсроченную - через 24-48 часов под прикрытием АБ на предыдущих этапах;
3) позднюю - сделанную после 48 часов, даже при наличии явлений начинающегося воспаления.
При некоторых огнестрельных ранениях показания ж ПХО ран отсутствуют (25-35% всех ранений):
- сквозные пулевые без гематомы, напряжения тканей, повреждения костей, кровотечения;
- пудовые и мелкоосколочные ранения груди (та же + без пневмоторакса);
- поверхностные;
- множественные, кроме тех, которые угрожают жизни раненого;
- при шоке, кроме тех случаев, когда операция нужна по жизненным показаниям;
- не обрабатывают у агонизирующих.
К технике обработки раны должны предъявляться самые высокие требования. Это одна из сложнейших операций во всем арсенале хирургических манипуляций. "...Хирургическое иссечение ран должно быть вмешательством широким, тщательным и окончательным. Это большая, тонкая, порой очень трудная и всегда чрезвычайно ответственная операция..." (Юдин С.С., 1943).
В чем задачи первичной обработки раны?
I. Необходимо удалить все мертвые ткани стенок и дна раны. Ушибленные, лишенные достаточного питания ткани должны быть также удалены.
2. Рану неровную, со множеством карманов и закоулков нужно превратить в гладкую, резаную.
3. Следует удалить инородные тела, обрывки одежды, кровяные сгустки, осколки первичных (пуля, осколок мины и т.п.) и отломки вторичных снарядов (куски стекла, дерева и т.д.).
4. Части размятых или имбибированных кровью мышц, свободные отломки костей должны быть удалены.
5. Следует провести тщательную остановку кровотечения из рассеченных сосудов.
6. Если рану нельзя будет зашить наглухо, нужно направить раневой канал таким образом, чтобы из него был обеспечен надежный и относительно долго действующий отток (раневой дренаж).
7. Если рану можно будет зашить наглухо, то после радикального иссечения пострадавших тканей восстанавливается целость всего, что было повреждено: костей, нервов, сухожилий, мышц, внутренних органов, кожи.
8. Если кожная рана окажется слишком большей для наложения стягивающих швов, ее закрывают наиболее простым и подходящим пластическим способом.
9. После операции необходима иммобилизация поврежденной части тала.
С.С. Юдин (1943) предупреждал, что дать общие указания о размерах иссечений при первичной хирургической обработке ран, очень трудно. Он указывал, что мало понять и осознать принципы, мало знать типографию тканей, мало научиться общей оперативной технике, нужно уметь самому на глаз различать степень и характер повреждений тканей.
Итак, операция ПХО раны состоит из трех этапов: рассечения, иссечения и восстановление целости здоровых частей. При этом необходимо превратить случайную рану в рану чистую и правильной формы.
Рассмотрим технику ПХО ран:
Слайд-фильм:
- рассечение и его цель: кожи, апоневроза, мышц;
- определение жизнеспособности различных тканей;
- обработка костной раны: удаление осколков (мелких, загрязненных, свободнолежащих), какие осколки оставляются;
- иссечение мышц, установление их жизнеспособности;
- иссечение апоневроза, значение этого для дальнейшего лечения травмы;
- широкое иссечение подкожной клетчатки (пластика по Красовитову);
- особенности иссечения кожи в зависимости от локализации ранения. Показания к наложению первичного шва;
- при уверенности хирурга в радикально проведенном оперативном лечении;
- при возможности оставить для лечения раненого под наблюдением этого этапа;
- при возможности ушить рану без натяжения ее краев;
- при отсутствии признаков нарушения кровообращения поврежденной конечности.
Огнестрельная рана чаще всего должна быть не ушита, а чаще применяются первично отсроченные швы (на 4-5 сутки, до появления грануляций и отсутствии отделяемого из раны).
Если рана нагноилась, то ее ведут открыто, и применяют вторичные швы:
- вторичные ранние (через 1-2 недели, на грануляции);
- вторичные поздние (при омозолелых краях раны, после ее предварительного иссечения).
МИННО-ВЗРЫВНЫЕ ТРАВМЫ.
Эти устройства обладают большой убойной силой и способны причинять значительные повреждения. Такие повреждения характеризуются множественностью, обширностью, сопровождаются массивной кровопотерей и тяжелым шоком. Чаще повреждаются нижние конечности, нередко с отрывом сегментов. Распространяющаяся взрывная волна по межфасциальным пространствам по ходу сосудов или нервов приводит к повреждению сосудов и нервов на значительном удалении от раны, расслаивает мягкие ткани, разрыву сосудов, множественным паренхиматозным кровоизлияниям.
Взрывная волна при этом часто повреждает внутренние органы. Диагноз устанавливается при тщательном всестороннем обследовании всех органов и систем грудной клетки, брюшной полости, таза, черепа. Необходимо пальцевое исследование прямой кишки и наблюдение за мочой для выявления хотя бы макрогематурии. Дополнительные исследования: пункция плевральной и брюшной полостей в сомнительных случаях установления диагноза проводится на этапе квалифицированной помощи, а рентгенологические исследования - в госпиталях.
Особенностью оказания помощи раненым минно-взрывными устройствами является одновременное проведение полного обследования раненого с проведением инфузионной противошоковой терапий. Если выявлена патология в одной из полостей, то операцию проводят немедленно на фоне противошоковой терапии. В этом случае оперативное вмешательство является основным противошоковым мероприятием.
ПХО ран конечностей (если они изолированные) проводят только после выведения больного из шока, при стабилизации А/Д а только под общим обезболиванием. При отрыве сегментов конечностей чаще проводят гелкативный метод ампутации с типичной обработкой сосудисто-нервных; пучков и последующим открытым ведением раны, без формирования культи, которая проводится только после полного очищения раны от вторичных некрозов. Нередки в этих случаях вынужденные реампутации.
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
В СОВРЕМЕННОЙ ВОЙНЕ.
Термические поражения возникают в результате воздействия тепловой энергии или низкой температуры. Термические ожоги в боевой обстановке могут возникать от воздействия светового излучения ядерного взрыва, применения зажигательных смесей, при пожарах, взрывах и возгорании боевой техники.
В Великую Отечественную войну ожоги составляли менее 1% от всех повреждений. В современной войне их ожидается 75-88%. Полигоном испытания зажигательных смесей была война в Корее. В мирное время в США ежегодно получают тяжелые ожоги около 2 млн. человек, из них умирает от осложнений 12000 и около 50ооо становятся инвалидами. В нашей Республике ежегодно происходит 6-7 тыс. пожаров, которые уносят 230-280 жизней, а ущерб от пожаров в 1993г. составил 214 млрд. руб.
Согласно классификации, принятой на 27 съезде хирургов СССР по глубине поражения ожоги делятся на:
ПОВЕРХНОСТНЫЕ:
I степень - гиперемия и отечность кожи;
II степень - гибель и отслойка наружных слоев эпидермиса, образование пузырей;
III-а степень - частичный некроз кожи с сохранением глублежащих слоев дермы и её придатков (возможна саморегенерация);
ГЛУБОКИЕ:
III-б степень - полная гибель кожи, самостоятельная регенерация не возможна;
IV степень - омертвение кожи и глублежащих тканей (мышц, сухожилий, кости и т.д.).
Для прогнозирования дальнейшего течения ожога и с целью полноценного оказания помощи и лечения пострадавшим, кроме знания глубины ожога необходимо знать и его площадь.
Определение площади ожоговой поверхности в полевых условиях проводится методом "ладони", методом "девяток", методом В.А.Долинина (метод резиновых отпечатков, который имеет ограниченное применение, особенно, в полевых условиях).
Прогноз течения ожоговой болезни может проводиться по методу "сотни": площадь ожога в % + возраст пострадавшего. Если сумма этих величин = 80 - прогноз благоприятный; 80-100 - прогноз сомнительный; более 100 - неблагоприятный.
Ожог дыхательных путей (афония, сухой кашель, обгоревшие волосы у носовых ходов, признаки дыхательной недостаточности и др. признаки) по тяжести приблизительно равен 10-15% глубоких ожогов, т.к., нередко возникают и поверхностные и глубокие ожоги, возникает необходимость в пересчете и приведении показателей в единую систему. При этом знают, что 1% глубоких ожогов равен 3% поверхностных. Ожоговая болезнь или общая реакция организма на воздействие высокой температуры, возникает при 10% глубоких или 20% поверхностных ожогов. В её течении различают 4 периода:
- ожоговый шок;
- ожоговая токсемия;
- ожоговая септикотоксемия;
- период реконвалисценции.
При ожогах 1-й ст. более 50%, 1-Ша ст. более 20%, при глубоких ожогах более 10% возникает ожоговый шок. Патогенез его отличается от травматического шока и может быть представлен в следующем виде: в результате ожога возникает плазмопотеря через поврежденную кожу и нарушение электролитного обмена вызывает отек в области поражения. Это приводит к снижению объема циркулирующей крови, как видно, за счет потери её жидкой части, т.е. развивается гемоконцентрация, гиповолемия. Нарушение гемодинамики, баланса электролитов приводит к гипоксии с развитием ацидоза и тяжелым расстройством функции почек и печени. Болевой синдром не имеет первостепенного значения при этом.
В течение ожогового шока различают следующие фазы:
Фаза компенсации характеризуется возбуждением, эйфорией, сохраненным сознанием, артериальное давление либо находится на нормальном уровне, либо несколько повышено, пульс и ЧДД учащены. Длительность фазы до 6 часов. После чего наступает светлый промежуток (фаза мнимого благополучия).
Фаза декомпенсации - продолжительность её от I до 2 суток. Характеризуется угнетением (торможением, вялостью, сонливостью) психо-эмоциональной сферы, бледностью кожных покровов с цианозом, резким снижением диуреза (до анурии), артериальное давление может снижаться, пульс учащается, становится слабым, температура тела снижается до 35°, в периферической крови выявляется гемоконцентрация.
Фаза стабилизации - наступает спустя 2-3 суток и характеризуется появлением тенденции к улучшению общего состояния больного, стабилизацией гемодинамики и функции почек.
По степени тяжести ожогового шока различают:
I степень (легкая) - возникает при ожоге IIIб - IV ст. площадью до 20%. Характеризуется нормальным диурезом, отмечается только его кратковременное снижение не более чем на 50%. Артериальное давление не изменяется. Электролитный баланс не нарушается.
II степень (тяжелая) - возникает при глубоких ожогах площадью 20-40%. Характеризуется психо-моторным возбуждением пострадавшего, тошнотой, рвотой, нестабильным А/Д, суточный диурез около 600,0, почасовой - 15-20 мл. Выраженная гемоконцентрация, высокая азотэмия и ацидоз.
III степень (крайне тяжелая) - возникает при глубоких ожогах более 40% Характеризуется заторможенностью пострадавшего, олиго-анурией (5-10-15мл, мочи/час). Моча темно-бурого цвета, с большим осадком и запахом гари. Выраженная азотемия, гемоконцентрация, гиповолемия, ацидоз.
Достоверными клиническими критериями выхода больного из шока являются повышение температуры тела до субфебрильных цифр, полиурия из-за разрешения отека, нормализацией гемодинамических показателей и электролитов крови. Этот период по длительности зависит от тяжести шока и в военное время его необходимо использовать для дальнейшей эвакуации пострадавших.
0жоговая токсемия развивается как результат интоксикации продуктами распада белков, токсическими веществами, поступающими из обожженных тканей и обладающих антигенными свойствами. Клинически проявляется интоксикационным синдромом и в зависимости от площади и глубины ожога длиться 2-14 суток и окончание её совпадает с нагноением ожоговой поверхности.
Ожоговая септикотоксемия - это своеобразная токсико-резорбтивная лихорадка (см. раневую инфекцию), продолжающаяся при ожоге 4-5 недель.
Период реконвалисценции характеризуется улучшением общего состояния пострадавшего, заживлением ожоговой поверхности, возникновением возможных местных и общих осложнений.
При ведении боевых действий в настоящее время нередко применяются зажигательные смеси для поражения живой силы и техники. В настоящее время наибольшее распространены напалм и пирогель. Температура горения их 800 - 3000 С. В очаге применения напалма действуют следующие поражающие факторы: -пламя горящей огнесмеси; - инфракрасное излучение; - высокая температура; - дым; - токсические продукты горения; - психологический эффект применения огнесмесей. Особенности ожогов от напалма: - возникают чаще глубокие ожоги: - поражаются открытые части тела (лицо, кисти); - струп погружен в отечные ткани в виде кратера; - отторжение струпа в теч. 12-14 суток; - некроз отторгается к исходу месяца; - заживление келлоидным рубцом в течение 2,5-3 месяцев.
В течение напалмовых поражений различают 4 периода:
1-й - период ранних первичных осложнений (первые 3-4 дня, характеризуется ожоговым шоком, асфиксией, потерей зрения из-за отека век);
II-й - период ранних вторичных осложнений (4-40 день с клиникой тяжелой ожоговой токсемии);
III-й - период поздних осложнений (до 3-х месяцев и характеризуется гнойными осложнениями и их последствиями);
IV-й - период выздоровления, заживление ожога. Осложнения: остеомиелит изъязвления рубцов, контрактуры и т.д.
Ожоги от светового излучения при ядерном взрыве характеризуются
тем, что ожоги поверхностные на открытых частях тела, "профильные
ожоги", возможны ожоги под темным, плотно прилегающим к телу обмундированием. Клиника их ничем не отличается от ожогов I-II ст., нанесенных другими источниками высокой температуры.
Оказание помощи и лечение ожогов в полевых условиях.
На поле боя (очаге массовых санитарных потерь) - проводят тушение горящей одежды и открытых частей тела; - накладывают повязки, - вводят анальгетики; - выводят (выносят)с поля боя.
Доврачебная помощь: - накладывают контурные повязки, вводят сердечные, осуществляют транспортную иммобилизацию, дают щелочно-солевое питье, предупреждают переохлаждение пострадавших.
Первая врачебная помощь - проводят профилактику ожогового шока. При ожоге дыхательных путей - вагосимпатическая блокада, щелочно-солевое питье (3,5 NaCl + 1,3 гидрокарбоната Na + 0,5л. H2O). Вводят сердечные, столбнячный анатоксин, антибиотики. Местно - контурные повязки, В первую очередь эвакуируют пострадавших в шоке.
Квалифицированная помощь - мед.сортировка в группе нуждающихся в помощи выделяет 3 группы пострадавших:
1-я - тяжело обожженные (глубокие ожоги более 10%, ожог.дыхательных путей, шок, ожог глазного яблока III-IVст., комбинирован.пораж.).
II-я- средней тяжести (глубокие ожоги менее 10% или поверхностные более 10% + 1ст. более 50%, ограниченные глубокие ожоги лица и крупных суставов).
III-я легкообожженные (поверхностные до 10%, изолированные глубокие ожоги открытых частей тела 1-я ст. менее 50%).
Пострадавшие первой группы нуждаются в противошоковой терапии. Если ожоги сочетаются с травмой или асфиксией - показано оперативное лечение по жизненным показаниям. При асфиксии проводят консервативные методы её устранения, а при необходимости - трахеостомия. При ожоговом шоке никакие манипуляции на ожоговой поверхности не проводятся. Оказание помощи и выведение из шока начинают с трансфузионной терапий, придерживаясь правила 3-х катетеров (в вену, мочевой пузырь и желудок) Темп инфузии 30-40 капель/мин, при этом поддерживают почасовой диурез 30-50мл. (0,5мл/кг массы тела). Внутривенно вводят плазмозаменители, антигистаминное, нейролептики, анальгетики, сердечные средства. При этом постоянно контролируют ЦВД. Увеличение мочеотделения можно контролировать после струйного введения 1л. жидкости, если диурез не измениться, то следует продолжить капельное введение жидкости из-за опасности развития отека легкого. При умеренной гипотонии с олигурией показано введение гидрокортизона до 150мг. Ацидоз коррегируют в/в введением 4% р-ра гидрокарбоната натрия.