Оказание помощи и лечение ожогов в полевых условиях. 6 глава

Из более поздних нарушений, развивающихся при тяжелых травмах груди, серьезное значение может иметь почечная и печеночная недо­статочность. Снижение кровотока в этих органах приводит к нарушению их функции, при этом определенную роль играет и сосудистый спазм.

Таким образом, травмы груди нельзя рассматривать как результат односто­роннего воздействия внешней грубой силы. Их нужно изучать как исход столкновения двух сил: травмирующей ("агрессивной") и защитной ("сопротивления"), слагающейся из рефлекторных механизмов, которые мгновенно возникают в момент травмы.

 

 

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ

 

Характерной особенностью травмы груди является не только внезапное начало, многообразие, но и стремительное развитие терминаль­ного состояния. Фактор времени приобретает исключительное значение: чем быстрее оказана помощь, чем быстрее больной доставлен к хирургу, тем больше шансов на спасение больного. Это случается далеко не всегда. Буквально в считанные минуты, иногда в самых неподходящих условиях, приходится ставить диагноз, иногда очень приблизительный, от точности которого очень частот зависит судьба пострадавшего.

Первичная неотложная диагностика имеет 2 особенности:

1. Не только выявление основного, обуславливающего тяжесть состоя­ния повреждения, но в ряде случаев и установление самого фактора травмы груди, особенно при сочетанной травме без достоверных приз­наков повреждения (закрытая травма).

2. Распознание парадоксальной ситуации. Эта особенность связана с несоответствиями между тяжестью повреждения и ограниченными возможностями использования для их распознания диагностических средств современной медицины, т.к. в тяжелых случаях врач вынужден ограни­чиваться поверхностным осмотром больного, простейшими приемами физи­ческого исследования. Всё это требует максимальной собранности, вни­мания к малейшим изменениям в состоянии больного, проведения комплексного всестороннего обследования. При тяжелых повреждениях груди полноценные анамнестические данные получить обычно не удается. Приходится ограничиваться краткими сведениями сопровождающих пострадавше­го.

Жалобы больного (если он в осознании) в большинстве случаев но­сят неопределенный характер. Имеют определенное значение жалобы на острые боли в груди при дыхании, кашле, перемене положения, одышку, чувство стеснения в груди и т.д.

При наружном осмотре следует обратить особое внимание на:

· положение больного, особенно, если оно вынужденное. Обычно они сидят, согнувшись в больную сторону или вперед, прижимая ладонь к поврежденной части груди;

· окраску кожных покровов (цианотичный оттенок или цианоз);

· появление кровянистых выделений изо рта, носа, ушей;

· ненормальное напряжение кожи груди, сглаженность контуров шеи или груди (подкожная эмфизема);

· деформация грудной клетки, парадоксальные движения отдельных ее отделов, отставание частей ее при дыхании. Усиление боли при сдавлении грудной клетки, крепитация отломков ребер, выявляемые при пальпации, позволяют уточнить диагноз повреждения каркаса гр.клетки;

· размеры кожной раны, присасывание воздуха при дыхании через неё, кровотечение. Если рана широко зияет, из неё о шумом выделяется пенистая кровь, при каждом дыхательном движении или при вдохе воздух с шумом проходит по раневому каналу, то такие признаки могут характеризовать только проникающее ранение.

Достоверными симптомами повреждений грудной клетки являются - пневмоторакс, эмфизема, гемоторакс и кровохаркание.

Наиболее частым (70% от всех пострадавших) синдромом ранений грудной клетки является пневмоторакс. При этом повреждается париетальный листок плевры, открывается путь для проникновения воздуха в плевральную полость, легкое на поврежденной стороне спадается. Сразу же меняется облик и поведение пострадавшего.

При открытом пневмотораксе вид больного испуганный, лицо пепельно-серого цвета, покрыто холодным потом, губы цианотичны. Дыхание поверхностное, учащенное, неравномерное, вдох прерывистый, вызывает усиление боли в груди. Пульс только в первые минуты после травмы бывает полным и напряженным, а в дальнейшем, при нарастании сердеч­ной слабости, он становится мягким, аритмичным. А/Д вначале повышается, а затем падает, что указывает на нарастающую гипоксию и шок. Грудная клетка на стороне повреждения малоподвижна, межреберные про­межутки сглажены. Перкуторно на легкими - коробочный звук, ослабленное дыхание, а иногда и вовсе не прослушивается.

Клиника закрытого пневмоторакса обычно менее выражена, зависит от величины попавшего воздуха и состояния при этом легкого на поврежденной стороне. Воздух в плевральной полости выявляется как фезикально, так и при пункции плевральной полости или на рентгенограмме.

Особенно тяжелая картина клапанного напряженного пневмоторакса. С каждым вдохом давление в плевральной полости нарастает, что ведет к коллапсу легкого и резкому смещению средостения в здоровую сторону. Быстро развиваются легочно-сердечная недостаточность, тяжелая гипоксия, быстро развивается э мфизема средостения, которая еще больше утяжеляет состояние больного.

Эмфизема - довольно частое явление при травме груди. Особенно своевременно необходимо поставить диагноз эмфиземы средостения. В начальной стадии своего развития общее состояние пострадавшего почти не изменяется, хотя дыхание может быть уже нарушенным. Одним из ранних признаков её является крепитация на шее, особенно над яремной вырезкой, где развивается и сглаженность контуров локально, а затем с переходом на шею и лицо: шея становится полной, лицо одутловатым, веки резко отечны. При напряженной эмфиземе средостения воздух распространяется на грудную клетку, живот, половые органы, конечности. Уже через несколько часов больного тяжело узнать. Он жалуется на затрудненное дыхание, стеснение в груди, боли с ирради­ацией в шею, речь беззвучная, чаще шепотная. Лицо приобретает синюш­ную окраску, шейные вены набухают, слабый пульс, А/Д снижается. Раз­вивается отек слизистой дыхательных путей с повышенной секрецией слизи. Возможно развитие отека легкого. Темп нарастания симптомати­ки зависит от количества воздуха и скорости его поступления в средо­стение.

Гемоторакс - накопление крови в плевральной полости при травме груди. Это вызывает сдавление легкого и смещение средостения. Чем больше гемоторакс, тем тяжелее сопровождающие его нарушения.

Малый гемоторакс, когда кровь выполняет только плевральные си­нусы (300-500 мл.), могут быть не распознанными.

Гемоторакс среднего объема проявляется уже рядом симптомов: кашлем, одышкой, отставанием при дыхании поврежденной стороны грудной клетки и ослабленным дыханием на стороне повреждения. Перкуторно - притупление перкуторного звука, ослабление голосового дрожания. Плевральная пункция уточняет диагноз.

При большом гемотораксе на первый план выступают расстройства связанные с быстрой кровопотерей - анемический синдром, беспокойное поведение больного (несмотря на тяжесть своего состояния, больной старается сидеть, т.к. облегчается дыхание. При объективном исследовании выявляются признаки скопления жидкости в плевральной полости. Значительно отягощают состояние больного при закрытой травме – ушибы сердца.

Кровохаркание - достоверный признак травмы груди, свидетельству­ющий о травме легочной ткани.

Дополняют и уточняют диагноз рентгенологические исследования грудной клетки, которые являются обязательными у этой категории пострадавших. При возможности больным производят бронхографию, сканирование, ультразвуковую эхолокацию, которые позволяют не только уточнить диагноз, но помогают более точно установить показания к варианту лечения пострадавшего. Выше указанные исследования проводят­ся не всегда и не везде, что зависит от многих причин.

Древнейшим и точным дополнительным методом исследования при повреждениях груди, особенно закрытых, является диагностическая пункция плевральной полости. Метод практически безопасен и легко выполним в любом лечебном учреждении.

 

ПОМОЩЬ И ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ ГРУДИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

 

Общие принципы. На каком бы этапе не выполнялась первая помощь, она базируется на выполнении 4-х условий, направленных на устранение механических причин, нарушающих вентиляцию легких и улучшающих гемодинамику:

1. Восстановление целостности и регидности стенки груди (наложение окклюзионной повязки, стабилизация подвижного "окна"

2. Удаление содержимого плевральной полости (пункция её во П-Ш межреберье по среднеключичной линии для удаления воздуха или в У1-УП межреберье по задней подмышечной линии для удаления крови), последующее дренирование плевральной полости.

3. Обеспечение проходимости и вентиляции трахеобронхиального дерева (удаление инородных тел, слизи из дыхательных путей, снятие болевого синдрома, блокады, активная аспирация секрета, введение воздуховода, дополнительная вентиляция, трахеостомия).

4. Сердечно-сосудистая реанимация:

· при тампонаде сердца - пункция перикарда;

· остановка кровотечения при повреждении сосудов;

· устранение анемического синдрома при надежно остановленном кровотечении.

Профилактика раневой инфекции при открытых повреждениях является обязательным мероприятием.

Первая мед. помощь (поле боя, очаг массовых сан.потерь, место происшествия): окклюзионная повязка, устранение причины механической асфиксии, придают полу сидячее положение пострадавшему, вводят обезболивающее, антибиотики, используя индивидуальные средства оказания помощи.

Доврачебная помощь (МПБ): исправление и дополнение первой мед, помощи: полноценные окклюзионные повязки, алкоголь-морфинная смесь, сердечные средства, искусственное дыхание, элементы первичной реани­мации. В первую очередь эвакуируют пострадавших с признаками асфик­сии и кровопотери.

Первая врачебная помощь (МПП): Мед.сортировка выделяет 3 группы пострадавших:

- тяжелораненые, нуждающиеся в 1-й врачебной помощи, т.к. в противном случае они погибнут при транспортировке (открытый пневмоторакс, нарастающий клапанный, тампонада сердца, большой гемо­торакс, острая анемия, плевропульмональный шок П-Ш ст.. Это мероприя­тия по жизненным показаниям и оказываются в перевязочной МПП (полноценная окклюзионная повязка, стабилизация подвижного фрагмента при створчатом переломе ребер, новокаиновые блокады, пункция перикарда и плевральной полости);

- легкораненые: с проникающими ранениями груди без признаков открытого и клапанного пневмоторакса и кровотечения. Помощь им оказывается на СП МПП (вводят антибиотики, исправляют повязки, вводят столбнячный анатоксин, обезболивающие, готовят к дальнейшей эвакуации.

- агонирующие. Их оставляют на МПП для проведения симптоматичес­кого лечения и ухода.

Квалифицированная медпомощь (ОМедб дивизии, ОМО): Мед.сортировка выделяет 4 группы пострадавших:

- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по жизненным пока­заниям направляются в операционную. К ним относятся раненые в сердце, продолжающееся внутреннее кровотечение, широко открытый пневмоторакс, клапанный пневмоторакс, торакоабдоминальные ранения.

- раненые в состоянии тяжелого плевропульмонального шока, тяжелой анемии, не требующие операции по жизненным показаниям. Они направляются в противошоковую палатку.

- раненые средней тяжести, не нуждающиеся в хирургической помо­щи по жизненным показаниям. После кратковременной подготовки их эвакуируют в спецгоспиталь ПГБФ.

- легко раненные направляются в ГЛР.

Только убедившись в недостаточности или безуспешном применении грудного дренажа (не устраняемый пневмоторакс, продолжающееся крово­течение) следует прибегать к торакотомии. Безусловным показанием к типичной торакотомии является свернувшийся (поздний) гемоторакс, ранение пищевода. Обычно же после ПХО раны груди налаживают активную аспирацию из плевральной полости, назначают обезболивающие, антибио­тики, сердечные, нормализуют внешнее дыхание, восполняют ОЦК.

Специализированная мед.помошь оказывается в спецВПХГ ПГБФ "Грудь-Живот": полное обследование больного, устранение недостатков оказания помощи на предыдущих этапах, лечение осложнений.

Показания к торакотомии в СВПХГ:

- свернувшийся гемоторакс;

- не устраняемый (внутренний) пневмоторакс;

- вторичное внутриплевральное кровотечение;

- эмпиема плевры;

- пластические закрытия обширных дефектов груди.

Лечение в СВПХГ продолжается до 60 суток. С длительными сроками лечения эвакуируют в госпитали тыла страны.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

 

Во всех предыдущих военных конфликтах закрытая травма живота составляла от 3,8% до 5,9%. По данным американских авторов, при применении ядерного оружия эта травма может достигать 20-25%.

Причинами закрытых повреждений живота на войне являются воздушная взрывная волна, водная взрывная волна, удар летящими предметами, движущимся транспортом…

Различают следующие виды повреждений:

1. Закрытые травмы живота без повреждения внутренних органов:

· ушибы стенки брюшной полости;

· кровоизлияния (гематомы) стенки брюшной полости;

· гематомы забрюшинного пространства.

2. Закрытые травмы живота с повреждением органов брюшной полости:

· повреждение паренхиматозных органов;

· повреждение полых органов;

· сочетанные повреждения полых и паренхиматозных органов;

· повреждения крупных сосудов.

3. Закрытые повреждения органов забрюшинного пространства (почек, мочеточников, сосудов и т.д.),

Закрытая травма живота характеризуется крайней тяжестью течения, множественными повреждениями и высокой летальностью, величина которой в немалой степени зависит от сроков оперативного вмешательства. Так, по данным ВОВ оперативные вмешательства, выполненные в конце первых - вначале вторых суток после ранения живота оканчивались летально в 82% случаев, а возвращение в строй - менее 5%, если же оперативное вмешательство было выполнено в первые б часов после ранения, то возвращение в строй составляло более 80%.

При закрытой абдоминальной травме повреждаются паренхиматозные органы. Тяжесть состояния пострадавшего определяется характером повреж­дения. Повреждения внутренних органов почти всегда сопровождаются развитием травматического шока.

При обследовании пострадавшего с закрытыми повреждениями живота очень важно умение понять и оценить сущность проявляющихся симптомов и оценить состояние пострадавшего в целом.

Закрытые повреждения брюшной стенки могут возникать без нарушения целости кожных покровов, т.к. могут возникать при воздействии взрывной волны, падении с высоты и т.д. При этом степень тяжести повреждения различна: от кровоизлияний в подкожной клетчатке до тяжелых разрывов мышц, апоневроза и разрыва надчревных артерий, способных давать громад­ные гематомы передней брюшной стенки. Изолированные повреждения брюшной стенки встречаются часто - у 54% пострадавших.

При изолированном закрытом повреждении брюшной стенки в первые часы после травмы могут быть симптомы закрытой травмы с повреждением внутренних органов. Необходимо динамическое наблюдение за состоянием пострадавшего в условиях госпиталя. Изолированные ушибы передней брюшной стенки, несомненно, дают более легкую клиническую картину и редко, чрезвычайно редко, сопровождаются шоком.

К местным признакам повреждения передней брюшной стенки относятся ссадина, гематомы, разрывы фасций и мышц, дающие картину подкожных дефектов передней брюшной стенки. Подкожные разрывы всех слоев брюшной стенки сопровождаются эвентрацией под кожу внутренностей живота.

При закрытой травме живота трудно исключить повреждение полых или паренхиматозных органов. Динамическое наблюдение и лабораторно-инструментальное обследование пострадавшего - методы, позволяющие выработать оптимальный вариант лечения. В сомнительных случаях возможна диагностическая лапаротомия, которая в 10% случаев приводит к летальному исходу.

Симптомы_повреждения_паринхиматозных_органов _ в основном вкладываются в такие симптомокомплексы: - кровотечение; - анемия; - наличие свободной жидкости в брюшной полости; - нередко - признаки травмати­ческого шока.

При повреждениях печени удар, как правило приходится на область правого подреберья. Характер и размеры повреждения органа неоднознач­ны, Тяжесть состояния пострадавшего при повреждениях печени зависят от 3-х патологических процессов: - кровопотеря;

- травматический шок;

- развивающийся перитонит.

Поэтому проявляющиеся вслед за травмой живота общие и местные признаки внутреннего кровотечения достаточны для установления диагноза. Притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости (чаще в правой подвздошной) отмечается только у 50% пострадавших. Т.к. перкуторно кровь в брюшной полости выявляется только при нали­чии её не менее 1л. Нависание передней стенки прямой кишки наблюдается не часто, но пренебрегать пальцевым исследованием прямой кишки не следует. Симптомы раздражения брюшины наблюдаются у 70% больных, а признаки анемии в периферической крови выявляются только через 18-24 часа после травмы, в зависимости от степени кровопотери.

В сомнительных случаях диагностики показан лапароцентез с применением "шарящего" катетера, который по мнению американских авторов (на основании данных вьетнамской войны) дает правильный диагноз в 93,7% случаев.

Лечение повреждений печени только оперативное.

Повреждения селезенки подразделяют на одномоментные и двухмоментные (при травме разрывается паренхима без нарушения целости капсулы, а по мере нарастания гематомы разрывается и капсула. Это может произойти через несколько часов или дней после травмы). По характеру повреждения различают: субкапсулярные одиночные и множественные;

- отрывы всего органа или его части; - размозжение селезенки. Симптомокомплекс данного повреждения характеризуется развитием следующих синдромов: - кровотечения и кровопотери; - травматического шока; - перитонеальным и - признаками наличия свободной жидкости в брюшной полости. I

В сомнительных случаях показан лапароцентез или лапароскопия. Лечение только оперативное.

Повреждение полых органов желудочно-кишечного тракта. Клиническая картина этих повреждений не является постоянной. Она изменяется в динамике в зависимости от времени с момента травмы и морфологических изменений в брюшной полости к моменту осмотра больного (пострадавшего). Основные клинические синдромы закрытой травмы живота с повреждением полых органов: - диспептический; - болевой, - воспалительный; - перитонеальный.

Инструментальные и клинические лабораторные методы обследования пострадавшего дополняют или уточняют диагноз. Лечение только оперативное.

Медпомощь при закрытой травме живота на этапах медэвакуации

1. На поле боя (месте происшествия): извлечение пострадавшего из под завалов, ликвидация причин возможной механической асфиксии, введение обезболивающих только при наличии достоверных признаков повреждения внутренних органов. В противном случае, что чаще бывает при закрытой травме живота - обезболивание противопоказано. Хотя раненого мучает жажда - пить больному нельзя! Эвакуация на МПП - срочная, а при наличии прямого транспорта возможна эвакуация прямо в ОмедБ, минуя МПП.

2. Первая врачебная помощь (МПП): агонирующие остаются на МПП для симптоматического лечения, а все остальные срочно эвакуируются на ОмедБ дивизии.

3. Квалифицированная медпомощь: при медсортировке выделяют 6 групп пострадавших:

I-я группа - пострадавшие с признаками выраженного шока и значительного внутреннего кровотечения в брюшную полость. Их направляют в операционную для лапаротомии.

II-я группа - пострадавшие c повреждением внутренних органов без выраженных.признаков шока, находящиеся в удовлетворительном состоянии - в операционную в первую очередь.

III-я группа - пострадавшие о повреждением живота, осложненными шоком II – III ст., но без признаков внутреннего кровотечения. Они направляются в противошоковое отделение, т.к. являются временно неоперабельными. Им в течение 1-2 часов проводят противошоковую терапию и при стабилизации АД до 90мм.рт.ст. и выше - направляют в операционную для оперативного вмешательства (вторая очередь).

IV группа - поздно доставленные пострадавшие в относительно удовлетворительном состоянии, у которых имеется перитонит с тенденцией к ограничению, - направляются в госпитальное отделение для консервативного лечения и наблюдения (возможна Ш-я очередь в операционную).

V-я группа - пострадавшие в терминальном состоянии - направляются в госпитальное отделение для симптоматического лечения.

VI-я группа - пострадавшие с ушибами брюшной стенки без повреждения внутренних органов - направляются в ВПХГ или ГЛР.

Т.о. пострадавшие с повреждением внутренних органов живота должны быть оперированы по показаниям на этапе квалифицированной помощи, т.к. при транспортировке их на следующий этап состояние их станет более тяжелым и помочь им будет на много сложнее, чем в ОмедБ.

Лапаротомии проводятся по общепризнанным правилам с ликвидацией обнаруженных повреждений, как и в мирное время. И только в экстремальных ситуациях возможно проведение оперативных вмешательств, надежно предотвращающих тяжелые осложнения повреждений в расчете на завершение оперативного лечения на этапе специализированной помощи. Но такая тактика допустима только при чрезвычайной оперативной обстановке!

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЖИВОТА И ИХ

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕД. ЭВАКУАЦИИ.

 

Частота огнестрельных ранений живота в общей структуре раненых составляла 2-5%, в последних локальных военных конфликтах их количество увеличивается и уже составляет до 10-20%.

В зависимости от ранящего снаряда они бывают пулевые (39-40%), осколочные (60%), холодным оружием (около 1%). По характеру повреждения тканей и органов они подразделяются на:

- НЕПРОНИКАЩИЕ: - с повреждением только брюшной стенки;

- с внебрюшными повреждениями органов забрюшинного пространства;

- ПРОНИКАЮЩИЕ: -без повреждения внутренних органов;

- с повреждением полых органов;

- с повреждением паренхиматозных органов;.

- с повреждением полых и паренхиматозных органов;

- торакоабдоминальные ранения;

- сочетанные (с повреждением почек, мочевого пузыря, мочеточников);

- сочетанные с повреждением позвоночника и спинного мозга.

Клинику и симптоматику проникающих огнестрельных ранений живота определяет сочетание трёх патологических процессов: шока, кровотечения, и перфорации полого органа. В первые часы доминирует клиника кровопотери и шока. Через 5-6 часов с момента ранения развивается перитонит. Примерно у 12,7% раненых имеются абсолютные симптомы проникающих ранений живота: эвентрация внутренних органов из раны или истечение из раневого канала жидкостей, соответствующих содержимому органов брюшной полости (желчи, кишечного содержимого). В таких случаях диагноз проникающего ранения живота не сложен. В затруднительных случаях прибегают к дополнительным клиническим и инструментальным методам диагностики. Мед. сортировку и помощь на этапах мед. эвакуации см. Закрытую травму живота.

 

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ И РАНЕНИЯ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ, ИХ ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ.

 

Во время Великой Отечественной войны огнестрельные ранения таза встречались у 3-4% раненых. В локальных войнах этот процент почти не изменился. При возможном применении ядерного оружия число закрытых повреждений таза значительно возрастет.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА

Классификация, клиника, диагностика, специализированное лечение изучались на цикле Травматологии и ортопедии (см. Учебник). Помощь и лечение раненым с этой патологией во время боевых действий будут изложены ниже.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ТАЗА

И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ.

КЛАССИФИКАЦИЯ: Среди огнестрельных ранений таза выделяют:

- ранение мягких тканей тазовой области;

- ранение мягких тканей и костей таза;

- ранения таза и тазовых органов (внутри- и внебрюшные).

Ранения мягких тканей таза возможны повреждения крупных кровеносных сосудов, сопровождающиеся опасным внутренним или наружным кровотечением. Повреждения седалищного нерва проявляются парезами, параличами и различными видами нарушения чувствительности. Анатомические особенности поврежденной области предрасполагают к развитию тяжелой раневой инфекции.

Огнестрельные переломы костей таза без повреждения внутренних органов. По характеру повреждения различают переломы оскольчатые, дырчатые, краевые, отрывы и трещины. По локализации: переломы подвздошной, лонной, седалищной костей, крестцово-подвздошного сочленения, крестца, копчика. Преобладают раздробленные оскольчатые переломы. Эти повреждения относятся к тяжелым и нередко сопровождаются травматическим шоком и большой кровопотерей.

При диагностике огнестрельных переломов таза следует учитывать расположение раневого канала, наличия гематомы, локализацию болей при пальпации. Следует помнить, что больной часто занимает положение "лягушки", положительный симптом "прилипшей пятки", потеря опороспособности нижних конечностей, ассиметрия таза - все эти симптомы возможны при ранениях этой локализации и могут помочь врачу в быстрой диагностике (предварительной). Рентгенологическое исследование уточняет вид перелома и его локализацию.

Огнестрельные переломы костей таза с повреждением внутренних органов. Травма относится к разряду очень тяжелых.

Повреждения мочевого пузыря делятся на внутри- и внебрюшные повреждения, изолированные, сочетанные с другими внутренними органами. При внутрибрюшном повреждении развивается клиническая картина, которая описана при повреждениях полых органов живота + мочевой пузырь не пальпируется, даже если больной давно не мочился. В брюшной полости определяется наличие свободной жидкости. Моча, взятая катетером, равномерно окрашена кровью. Характерна полиурия. При внебрюшных повреждениях мочевого пузыря, когда моча изливается в паравезикальную клетчатку диагноз повреждения очень сложен и нередко устанавливается поздно, по признакам, характеризующим флегмону предпузырного пространства.

При повреждениях задней уретры основные клинические признаки весь­ма характерны: увеличение мочевого пузыря из-за возможности его опо­рожнения, больной хочет, но не может помочиться, а при появление по­зывов из мочеиспускательного канала выделяется кровь, засохшие пятна крови возможны и вокруг наружного отверстия мочеиспускательного кана­ла. Если же повреждение уретры не полное, больной может самостоятель­но мочиться. При этом моча окрашена кровью только в начале мочеиспус­кания, а затем она обычного цвета.

Ранения прямой кишки могут быть вне- и внутрибрюшные, или их сочетание. Нередко при этом повреждаются и другие органы таза, брюшной полости. Достоверным признаком повреждения является истечение из раневого канала содержимого кишечника. Диагноз уточняется при пальцевом исследовании прямой кишки. Нередки воспалительные осложнения со стороны брюшной полости и забрюшинного пространства, нередко приводящие к гибели раненых.

Медицинская помощь при закрытых повреждениях и ранениях таза и тазовых органов.

I. Первая медицинская помощь (на месте происшествия) при закрытой травме: введение обезболивающих и вынос с места получения травмы на носилках со щитом в положении "лягушки" (скатку шинели подложить под коленные суставы. При огнестрельных ранениях помощь дополняется наложением защитной повязки на рану, дают таблетированные антибиотики.

2. Доврачебная помощь (МПБ). Дополняет и исправляет первую мед. помощь. При необходимости вводят сердечные, согревают больных и эвакуируют на следующий этап оказания помощи.

З. Первая врачебная помощь (МПП). При мед. сортировке выделяют три группы пострадавших: - ранения таза и его органов + травматический шок. Их направляют в перевязочную и проводят комплекс противошоковых мероприятий, облегчающих его течение, включая внутритазовую блокаду по Школьникову-Селиванову, а при ранениях уретры - надлобковая пункция мочевого пузыря. После проведения этих мероприятий больной эвакуируется на ОмедБ (ОМО),

- ранения таза и его органов без шока. После оказания помощи на сортировочной площадке направляются на эвакуацию.

- агонирующие оставляются для симптоматического лечения на МПП.

Всем раненым вводят антибиотики, столбнячный анатоксин. При массивном кровотечении из раны ягодичной области осуществляют тугую тампонаду раны по Микуличу, контролируют состояние мочевого пузыря.

4. Квалифицированная мед.помошь (ОМедБ). Во время сортировки вы­деляют б групп пострадавших:

1-я группа - с продолжающимся кровотечением. Их в первую очередь направ­ляют в операционную для окончательной остановки кровотечения.

II-я группа - с повреждениями внутренних органов в состоянии шока II-III ст., их направляют в противошоковую палатку для полного выведе­ния из шока, а затем направляют в операционную для ликвидации повреждений (операционная во вторую очередь).

III-я группа - внебрюшные повреждения органов таза + шок II-III ст. - в противошоковую для выведения из шока и в операционную во II-ю очередь для наложения эпицистостомы или противоестественного заднего прохода. При сокращенном варианте помощи эти пострадавшие после выведения из шока могут быть эвакуированы для дальнейшего лечения в ГБФ.