Клинические проявления пролежней могут быть малозаметными для неопытного персонала. Мягкие ткани, мышцы и кожа имеют разную сопротивляемость к воздействию давления. Кроме того, давление не распределяется равномерно на промежутке от поверхности кости к коже. Давление является крупнейшим в участках костных выростов и уменьшается к периферии. При нарушении целостности небольшого участка кожи на верхушке костного выступа эта рана может быть верхушкой айсберга - большая полость в глубине распространяется вокруг под целой кожей.
Различают эндогенные и экзогенные пролежни у больного. В причинах развития экзогенных пролежней определенную роль играет фактор сильного длительного сдавливания мягких тканей [4, с.14].
Определяют внутренние и внешние экзогенные пролежни. Внешние пролежни чаще появляются в тех местах, где между подвергающимся давлению кожным покровом и подлежащей костью практически нет мышечных волокон. Например, к таким местам можно отнести: затылок, лопатки, бедра, область локтевого отростка, крестец и пр. Конечно, эти пролежни наблюдаются у больных после операций или после травм, которые длительное время вынуждены находиться в определенном положении, как правило, лежачем. К основным причинам экзогенных пролежней относят: неправильно зафиксированные гипсовые шины или гипсовые повязки, некорректно подогнанные протезы, лечебные ортопедические аппараты и корсеты, а также тугие повязки, складки одежды и простыни. Внутренние экзогенные пролежни развиваются под жесткими катетерами или дренажами, которые длительное время находятся в раневой полости или в органе.
Эндогенные пролежни появляются при интенсивных нарушениях кровообращения и нейротрофических расстройствах. Определяют эндогенные смешанные и нейротрофические пролежни. Смешанные пролежни наблюдаются у ослабленных больных, которые не могут самостоятельно изменить положение конечности или тела. Длительная неподвижность приводит к ишемии кожного покрова, нарушению микроциркуляции в области костных выступлений и развитию пролежней.
Эндогенные нейротрофические пролежни появляются у пациентов с повреждением спинного мозга, больших нервов, инсультом, опухолью головного мозга. Из-за нарушения иннервации начинают развитие стойкие расстройства нейротрофического характера в тканях. Для развития нейротрофических пролежней бывает достаточно веса собственной кожи над костными выступами. Например, над реберными дугами, над верхне - передними остями подвздошных костей [2, с.184].
Факторами риска в возникновении пролежней у больного служат: неполноценное питание и недостаточное поступление жидкости в организм, или истощение, заболевания сердечно-сосудистой системы, недержание мочи, травмы и переломы спины, загрязненный кожный покров, крошки и мелкие предметы под лежачим больным на кровати, складки и швы на одежде.
В литературе можно найти много классификаций стадий язв при пролежнях. Наиболее широко применяемой является система Shea, которая положена в основу ныне принятой классификации National Pressure Ulcer Advisory Panel. Эта система содержит 4 стадии язвы, однако это не означает, что каждая язва должна проходить все стадии от I до IV. Кроме того, это не значит, что пролежень, который заживает, пройдет стадии - от IV до I, то есть до зажившей раны [5, с.30]. Эта система была разработана для описания глубины пролежня в конкретном месте и облегчения сотрудничества между специалистами разного профиля, привлеченным к уходу за пациентом.
Стадия I предусматривает интактную кожу с признаками угрозы язвы. Сначала это пятна эритемы, которые бледнеют при надавливании, с окружающей реактивной гиперемией, которые могут исчезать в пределах 24 часов, при условии прекращения давления. Можно отмечать также повышенную температуру и индурацию этого участка. Если давление продолжается, то эритема перестает исчезать при нажатии. Это может быть первым внешним проявлением деструкции тканей. Наконец кожа становится белой вследствие ишемии.
Стадия II. На этой стадии происходит разрушение части слоев кожи: эпидермиса и, возможно, дермы. Проявлениями этой стадии является ссадины, пузыре и поверхностные язвы.
Стадия III. заключается в разрушении всех слоев кожи, которое распространяется на подлежащие ткани, но не захватывает фасцию. Рана имеет кратерообразный вид, с подрытыми краями.
Стадия IV. На этой стадии разрушена кожа и подлежащие ткани, процесс деструкции распространяется на мышцы, кости, сухожилия и капсулу суставов. Может быть остеомиелит с деструкцией костей, их вывихами или патологическими переломами. Имеются распространенные боковые заплывы и «карманы».
Дополнительно к глубине фиксируют другие важные характеристики раны. Надо отмечать наличие или отсутствие струпа, некротического содержимого, неприятного запаха, наличие и характер выделений из раны, загрязнения мочой или калом при их недержании. На основании этого решают вопрос о степени бактериальной контаминации и необходимость хирургической обработки [10, с.168].
Надо фиксировать общее состояние пациента, его подвижность и психическое состояние, наличие сопутствующей патологии. Важным для планирования лечения является наличие или отсутствие контрактур и спастических сокращений мышц. Важно обследование кровати пациента (кресла-каталки), учитывая травмирующие факторы.
Различные участки тела поражаются с разной частотой. Чаще всего пролежни возникают на ягодицах и зоне тазобедренных суставов - до 67% всех пролежней, преимущественно над холмом седалищной кости, вертлуг бедренной кости и крестцовой костью. В этих местах вулежачего больного давление на мягкую ткань достигает 60 мм рт. ст. (критическое давление - 32 мм рт. ст.). У больного, который сидит в кресле-каталке, давление на участки ягодичных бугров достигает 100 мм рт. ст. До 25% пролежней возникает на нижних конечностях - в участках пятки, коленной чашечки и передней поверхности большеберцовой кости [6, с.301].
Остальные 10% пролежней приходится на другие участки тела, которые на протяжении длительного времени подвергаются непрерывному давлению, чаще это нос, подбородок, лоб, затылок, грудная клетка, спина (особенно участок лопаточных остей) и локти. Ни одна поверхность тела не является безопасной для возникновения пролежней.
Лечение пролежней
Первым шагом в лечении должно быть устранение причины - давления на пораженный участок или его уменьшения. Специальные прокладки на постели и креслах-каталках могут содержать давление на уровне ниже 30 мм рт. ст. Сюда относятся специальные пенистые и надувные устройства, специальные кровати: так называемые «low-airloss beds» (Flexicair, KinAir) и «air-fluidized beds» (Clinitron, FluidAir). В кроватях «low-airloss» пациент лежит на многих надувных, но негерметичных подушках. В air-fluidized кроватях пациент лежит на негерметичном матрасе, наполненном миллионами силиконовых микросфер одинакового размера, в которые вдувают воздух [3, с.120]. Ни одно такое устройство не имеет четкого превосходства над другими, но все они показали уменьшение давления по сравнению с обычными больничными койками. Следует сказать, что годовая выручка компаний, производящих такие устройства, достигает 8 млрд. долларов в год в США.
Независимо от выбора специального устройства, вращение и изменение положения тела больного каждые 2:00 остается ключевым моментом профилактики и лечения пролежней. Эти манипуляции нужно выполнять каждые 2:00, независимо от того, применяются ли специальные устройства или кровати. Сейчас не рекомендуют массаж участков, где под кожей есть костные выступы - надавливающие усилия могут повредить ткани под кожей. Также опасными могут быть подкладные круги, которые могут привести к ишемизации участки тела над серединой круга.
Надо обеспечивать чистоту раны и окружающей участки, в т.ч. от мочи и кала, путем регулярного туалета кожи и обеспечения регулярного стула. Иногда могут быть полезными закрепляющие средства. Необходимо своевременно выявлять и адекватно устранять бактериальную контаминацию. Лучшим способом дифференции бактериальной инфекции от простой контаминации является биопсия с баккультурой и количественной оценкой. Это позволяет установить целесообразность антибиотикотерапии [1, с.123].
Характер повязки зависит от состояния раны. При поражении 1 стадии с признаками угрозы нарушения целостности кожи участок следует оставлять открытым. При повреждениях II стадии накладывают гидроколоидные повязки (DuoDerm), которые обеспечивают влажную среду, что облегчает реэпителизацию. В то же время окружающую кожу подсушивают с помощью мази цинка оксида и тому подобное. При более распространенных язвах применяют разные подходы. Сюда относится наложение влажно-высыхающих повязок с физиологическим раствором натрия хлорида, раствором гипохлорита натрия, гидрогелями, сульфадиазином серебра, ксерогелей, а также применяют губки для улучшения удаления выделений из раны. Сейчас рекомендуют избегать антисептиков типа повидон-йод из-за их цитотоксического эффекта.
Важен не столько выбор повязки, как ее правильное применение. Она не может заменить хирургическую обработку при сильно загрязненных ранах с большим количеством некротических масс. Инфицированные пролежни без хирургической обработки иногда могут привести к сепсису, мионекрозу, некротизирующему фасцииту и гангрене [9, с.34].
Спастичность можно уменьшить путем применения диазепама, баклофена, датролена натрия, мефенезина карбоната, диметотиазина или орципреналина. Сгибательные контрактуры лечат хирургическим путем.
Необходимо оценить и оптимизировать движение пациента. Это один из тех предрасполагающих факторов, который является обратным. Следует наладить адекватное энтеральное (в т.ч. зондовое), а в случае необходимости - и парентеральное питание. У истощенных больных калораж рассчитывают исходя из 30-35 ккал / кг / сут и белок в пище 1,25-1,5 г / кг / сут. Для заживления ран нужен положительный азотистый баланс и уровень белка в сыворотке крови более 60 г / л, достаточное поступление витаминов А, С и цинка [13, с.360].
Если пролежни образовались на ягодицах, то в таком случае на раннем этапе заболевания рекомендуется использовать салфетки Мультиферм, подойдут также их аналоги.
Такие средства подойдут даже в том случае, если у человека начался гнойный процесс, но только при слабой экссудации.
В том случае, если у пациента запущенная форма, то тогда с этим может справиться только специалист, который будет учитывать анатомические особенности ягодиц.
Лечение язв на пятках ничем не отличается от терапий, которые рекомендуется соблюдать при любом другом пораженном месте. Сюда относятся и другие области, где образовались пролежни, то есть спина, копчик или место под гипсом. Лечение в любом случае будет практически одинаковым.
Если у человека пролежни 2, 3 или 4 стадии, то терапия должна быть направлена на устранение гнойных ран, которые довольно трудно побороть, но все же есть некоторая стандартная схема, которая была проверена хирургами в течение многих лет.
Такое лечение имеет три фазы:
Первая направлена на отток гноя из ран, снятия отека и подавления микробного обсеменения пораженного места. Любые манипуляции осуществляются в хирургическом отделении. Здесь происходит ревизия раны, очищаются ее края. Чтобы осуществить отток гноя, используют дренажные трубки, а после постоянно их контролируют [11, с.83].
Вторая заключается в том, чтобы снять воспалительные явления, защитить неповрежденные ткани, стимулировать процессы, направленные на восстановление тканей.
Для этого отлично подойдут гидрофобные мази, препараты, имеющие растительное происхождение (например, сок алоэ), а также лазеротерапия, которая стимулирует эпителизацию тканей.
Во время третьей фазы терапия направлена на то, чтобы добиться регенерации и рубцевания раневого процесса. Для этого применяются современные средства, а также витамины и различные иммуностимуляторы. При каждой из перечисленных выше фаз разрешается использовать антибактериальные препараты.
Для полноценного лечения требуется привлечение многих специалистов, от общего хирурга до специалиста по реабилитационной медицине или психиатра. При оптимизированном консервативном лечении многие пролежни I и II стадий могут зажить спонтанно. Однако язвы III и IV стадий, как обычно, требуют хирургического лечения. Большинство таких пролежней можно устранить путем пластических хирургических вмешательств, поэтому к лечению следует привлекать соответствующих специалистов.
Даже при оптимизированном консервативном лечении хирургические вмешательства нужны во многих случаях не только для санации язв или их пластического закрытия, но иногда для отвода кала и мочи, устранения контрактур, а в крайних случаях выполняют ампутацию пораженной конечности [12, с.63].
Хирургическая обработка пролежней имеет целью удаление всех нежизнеспособных тканей, которые являются резервуаром для бактериальной контаминации и инфекции. У многих пациентов вследствие коматозного состояния или основного заболевания потеряна чувствительность, поэтому обезболивающие средства назначают умеренно, при радикальной хирургической обработке следует учитывать возможность возникновения существенного кровотечения.
Для оптимизации заживления раны надо решить вопрос о предотвращении попадания на нее мочи и каловых масс, много таких больных не контролируют мочеиспускание и дефекацию. В случае выделения жидкого кала назначают закрепляющие средства и диету, бедную клетчаткой.
Ликвидация сгибательных контрактур, которые возникли в результате спастического состояния, могут помочь решить вопрос о положении пациента в постели, ампутацию приходится выполнять в случаях, если раны заживают, а реконструктивные вмешательства пациенту не показаны.
Реконструктивные операции при пролежнях имеют целью обеспечение гигиены и внешнего вида пациента, предотвращение и лечение остеомиелита и сепсиса, уменьшение потерь жидкости и белков через рану и предотвращение малигнизации - образование т. Н. язв Marjolin. [15, с.184].
Нельзя переоценить тот момент, что консервативное лечение должно быть оптимизировано до реконструктивного хирургического вмешательства, иначе оно обречено на неудачу. Сюда относятся контроль спастики, оптимизация нутритивного статуса и полноценная санация раны.
Первым этапом операции является адекватное иссечение раны - краев, дна, окружающих рубцов. Необходима тщательная обработка подлежащей кости, чтобы не оставить очага остеомиелита [18, с.53]. После обработки рану закрывают различными способами, в зависимости от локализации, размеров и вкусов хирурга, однако общие принципы остаются одними и теми же. Пластические операции редко выполняют сразу после обработки раны и-за высокого риска контаминации. Для закрытия выкраивают лоскут мягких тканей с сосудистой ножкой (преимущественно кожно-мышечный) или свободный лоскут с наложением микрососудистого анастомоза. Целью такого вмешательства является ликвидация мертвого пространства в ране, улучшение перфузии, натяжения и обеспечения новой мягкой подушки, которая покрывала бы выступления костей [16, с.25]. Операцию завершают введением дренажа под лоскут на дно раны для предотвращения образования гематомы или серомы. После операции пациент должен лежать на специальной кровати для снижения давления не менее 6 недель, только после этого можно постепенно восстанавливать давление на пораженное место. Персонал, родственники и пациент должны знать, что продолжительность непрерывного давления на место операции не должна превышать 2:00. Спинальные больные, у которых сохранена функция рук, при нахождении в кресле-каталке должны отжиматься над сиденьем на 10 секунд каждые 10-15 минут. После полного заживления пролежней вследствие консервативного лечения ложиться на пораженное место сначала можно не более 15 минут с тщательным осмотром после этого и паузами продолжительностью не менее часа, продолжительность непрерывного давления на место операции не должна превышать 2:00.
Необходим ежедневный тщательный уход за кожей; к нему относится подробный ее осмотр с целью выявления пролежней, прежде чем возникнет нарушение целостности кожи. Кожу надо обмывать водой с мылом и полностью высушивать. Нельзя допускать, чтобы влага скапливалась на коже, под одеждой или на постели, но в то же время нельзя допускать высыхания и шелушения кожи. Для поддержания соответствующего уровня влажности можно применять кремы-увлажнители кожи.
О неадекватном питании свидетельствует уровень альбумина сыворотки крови <35 г / л, количество лимфоцитов <1,5х10 9 / л. [19, с.80].
Осложнения пролежней разделяют на две группы: осложнения хронических язв и осложнения реконструктивных вмешательств. Наиболее серьезным осложнением является злокачественное перерождение - язва Marjolin, описанная в 1828 году как рак, возникающий из-за ожоговых рубцов. Это плоскоклеточный рак с агрессивным ростом с высокой вероятностью наличия метастазов в лимфоузлах на момент установления диагноза. Учитывая это, показана биопсия из ран, которые не заживают в течение длительного времени [20, с.76].
К осложнениям реконструктивных вмешательств относятся гематомы, серомы, нагноение раны, рецидивы пролежней. Некроз хорошо васкуляризированных лоскутов, к счастью, наступает редко.
Закрытие раны является лишь начальной целью, в дальнейшем на протяжении оставшейся жизни пациента усилия следует прилагать для предотвращение повторной язвы в том же или даже другом месте. В литературе сообщают, что частота повторных пролежней достигает 90%.
Современные многообещающие исследования факторов роста привели к внедрению в практику бекаплермин (Регранекс) - рекомбинантного человеческого тромбоцитарного фактора роста. Этот препарат разрешен для применения в США местно при нейропатических диабетических язвах нижних конечностей, которые проникают за пределы кожи. Сейчас изучают перспективы применения этого препарата при язвах другого генеза, исследуют возможность клинического применения других факторов роста.
И напоследок несколько слов об этических аспектах лечения пролежней. Агрессивное лечение пролежневых ран осталось за пределами исследования, оно показано только подгруппе пациентов, которые были госпитализированы по поводу острых, излечимых заболеваний [21, с.50].
Для хронических и терминальных больных с долговременными и рецидивирующими язвами агрессивное лечение может не соответствовать интересам пациента. Здесь надо взвешенно учитывать мнение больного и его семьи - во многих случаях консервативное лечение и обеспечение комфорта для пациента может больше соответствовать его интересам, чем большие инвазивные вмешательства.
Выводы.
Латинский термин «decubitus» - пролежень - происходит от латинского «decumbere», что означает «лежать». Поэтому понятие пролежневых язв в узком контексте касается язв при длительном лежании пациента на той поверхности тела, которая обращена вниз. Такие раны возникают у немощных пациентов, длительно находящихся в положении лежа.
Различают эндогенные и экзогенные пролежни у больного.
Факторами риска в возникновении пролежней у больного служат: неполноценное питание и недостаточное поступление жидкости в организм, или истощение, заболевания сердечно-сосудистой системы, недержание мочи, травмы и переломы спины, загрязненный кожный покров, крошки и мелкие предметы под лежачим больным на кровати, складки и швы на одежде.
Независимо от выбора специального устройства, вращение и изменение положения тела больного каждые 2:00 остается ключевым моментом профилактики и лечения пролежней. Эти манипуляции нужно выполнять каждые 2:00, независимо от того, применяются ли специальные устройства или кровати.
Необходим ежедневный тщательный уход за кожей; к нему относится подробный ее осмотр с целью выявления пролежней, прежде чем возникнет нарушение целостности кожи. Кожу надо обмывать водой с мылом и полностью высушивать.
Обеспечивают сбалансированное питание больного, пища должна содержать витамины группы В и С, азот, серу, фосфор и кальций, которые положительно влияют на кровообращение.