ПОЛОЖЕНИЕ
О Внутреннем контроле
Общества с ограниченной ответственностью
Пансионата «УК Бриз»
1. Общие положения.
1.1. Настоящее положение устанавливает порядок организациям и проведения внутреннего контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ установленных требованиям, а также за безопасностью осуществляемой медицинской деятельности в пансионате ООО «УК Бриз».
Внутренний контроль качества медицинской помощи - это контроль за соблюдением медицинских технологий н стандартов лечебно-диагностического процесса. Внутренний контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностных лиц ООО «УК Бриз».
Внутренний контроль качества медицинской помощи - предусматривает применение мер административного воздействия к лицам при выявлении дефектов оказания медицинской помощи.
1.2. Настоящее положение разработано в соответствии с:
- Федеральным законом от 22 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об Основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
- Федеральным законом от 02.05.2006 №59 ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»;
- 3акон Российской Федерации от 07.02.1992 года № 2300-1 «О защите прав потребителей» (с изм. от 17.12.1999 года № 212 ФЗ от 30.12.2001 года № 196 ФЗ);
- Приказом Минздравсоцразвития РФ от 5 мая 2012г. № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации»;
- Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы
стандартизации в здравоохранении»;
- Федеральный Закон РФ от 29.11.2010 №326 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
|
|
1.3. Основное понятия, используемые в Положении:
Одной из основных функций бухгалтерского учёта является его защитная функция, заключающаяся в обеспечении охраны интересов собственника путём создания базы для осуществления финансового контроля. Однако реализация защитной функции требует наличия средств по осуществлению контроля. В первую очередь, это — внутренний контроль.
Внутренний контроль - система процедур, осуществляемых Советом директоров, исполнительными и контрольными органами, должностными лицами и иными сотрудниками предприятия, направленных на обеспечение результативности и эффективности хозяйственной деятельности, надежности и достоверности всех видов отчетности, соблюдение требований нормативных актов и внутренних документов.
Система внутреннего контроля рассматривается как составная часть системы управления предприятия, позволяющая принимать решения, направленные на совершенствование хозяйственной деятельности, оперативное выявление, предотвращение и ограничение операционных и финансовых рисков.
Контроль качества организации медицинской помощи - это оценивание скоординированности действий участников процесса медицинской помощи, направленных на обеспечение ее надлежащего качества.
Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами. учитывая все особенности данного индивидуального случая. Во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса:
|
|
· оценивается полнота и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;
· выявляются дефекты и устанавливает их причины;
· готовятся рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.
Дефект оказания медицинской помощи - это предотвратимое, объективно неправильное действие (бездействие) врача при выполнении лечебно-диагностического процесса, которое способствовало или могло способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, или риска возникновения нового патологического процесса, а также неоптимальное использование ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.
1.4. В целях эффективного функционирования системы внутреннего контроля, а также детализации его процедур Советом директоров Общества утверждаются следующие документы:
· Политика организации системы внутреннего контроля Общества;
· 
Процедура тестирования системы внутреннего контроля на бизнес-процессах Общества;
· 
Регламент оценки владельцев бизнес-процессов по повышению качества системы внутреннего контроля в Обществе;
· Подход к описанию бизнес-процессов и созданию матриц рисков и контролей;
· Положение об оценке операционных рисков, рисков искажения финансовой отчетности и контрольных процедур.
2. Цели внутреннего контроля.
2.1. Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее- контроля качества медицинской помощи) является обеспечение прав граждан на
получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность в ООО «УК Бриз», на основе стандартов медицинской помощи, установленных требований к оказанию медицинской помощи, а так же требований. Медицинской помощи в медицинской практике, с учетом современного уровня развития медицинской науки и медицинских технологий.
|
|
2.2. Целью внутреннего контроля является совершенствование деятельности Общества, повышение профессионального мастерства всех категорий работников, улучшение качества обслуживающего процесса.
3.Задачи внутреннего контроля
3.1. Задачами контроля качества медицинской помощи являются:
проведение контроля качества медицинской помощи, оказанной конкретным пациентам:
- выявление дефектов медицинской помощи, установление причин их возникновения и степени их влияния на здоровье конкретных пациентов;
- регистрация результатов проведенного контроля качества медицинском помощи;
- оценка выводов о качестве медицинской помощи, сделанных на нижестоящих уровнях контроля;
- оценка оптимальности использования кадровых и материально-технических ресурсов организации здравоохранения;
- оценка организационных технологий оказания медицинской помощи;
- изучение удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью;
- анализ данных, полученных при проведении мониторинга показателей качества медицинской помощи в организации здравоохранения;
- подготовка предложений для руководителя ООО «УК Бриз», направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи.
3.2. Основными задачами внутреннего контроля являются:
- компетентная проверка исполнения нормативно-правовых актов, регламентирующих деятельность Общества;
- организация постоянного и периодического контроля соответствия совершенных в предприятии финансовых и хозяйственных операций интересам Общества;
- анализ причин, лежащих в основе нарушений, принятие мер по их предупреждению;
- умелое, корректное оперативное исправление недочетов в деятельности исполнителей;
- анализ и экспертная оценка эффективности результатов деятельности работников; 
- изучение и анализ результатов деятельности работников, выявление положительных и отрицательных тенденций в организации процесса и разработка на этой основе предложений по изучению, обобщению и распространению обслуживающего опыта и устранению негативных тенденций;
- оказание методической помощи работникам в процессе контроля;
- анализ и прогнозирование тенденций развития СКК.
4. Организация, методы и виды контроля.
4.1. Функции внутреннего контроля
- информационно-аналитическая;
- контрольно-диагностическая;
- коррективно-регулятивная.
4.2. Принципы внутреннего контроля учреждения:
- принцип законности - точное и неуклонное соблюдение всеми субъектами внутрихозяйственного контроля норм, установленных законодательством РФ;
- принцип объективности - внутрихозяйственный контроль осуществляется с использованием документальных данных путем применения методов, обеспечивающих получение полной и правдивой информации;
- принцип системности - проведение контрольных мероприятий всех аспектов деятельности учреждения;
- принцип ответственности - каждый субъект внутреннего контроля несет ответственность за ненадлежащее выполнение своих обязанностей по контролю;
- принцип стандартизации - процессы и процедуры внутреннего контроля должны быть регламентированы;
- принцип независимости - субъекты внутреннего контроля при выполнении своих функциональных обязанностей независимы от объектов внутреннего контроля;
4.3. Субъекты контроля:
- директор и его заместители;
- начальник медицинской службы, бухгалтеры;
- юристы, экономисты, начальник отдела реализации путевок, заведующий отделением садово-паркового хозяйства;
- внутренние аудиторы, заведующий гаражом, заведующий пищеблоком, врач-диетолог, главный инженер и др.
Контроль осуществляется директором ООО «УК Бриз» и его заместителями, возможно с привлечением других специалистов или созданной для этих целей комиссией, в рамках полномочий, определенных приказом руководителя и согласно утвержденному плану проверок с использованием методов документального контроля.
4.4. Директор санатория и/или по его поручению заместители директора, или экспертная комиссия вправе осуществлять внутренний контроль результатов деятельности работников по вопросам:
- соблюдения законодательства РФ в области СКК;
- соблюдения государственной политики в области СКК;
- использования финансовых и материальных средств в соответствии с нормативами;
- реализации санаторных продуктов (путевок);
- соблюдения Устава, правил внутреннего трудового распорядка и иных локальных актов ООО «УК Бриз»
- другим вопросам в рамках компетенции директора учреждения.
4.5. Виды внутреннего контроля:
- предварительный – предварительное знакомство с деятельностью работников;
- текущий – непосредственное наблюдение за деятельностью;
- итоговый – изучение результатов работы предприятия за отчетный период.
4.6. Методами контроля являются: личное наблюдение; анкетирование; мониторинг; изучение документации; анализ производственного процесса: анализ результатов деятельности.
4.7. Типы внутреннего контроля:
- персональный (контроль за работой одного работника);
- тематический;
- комплексный (фронтальный).
4.8. Оценка, контроль и управление конкретными видами рисков осуществляется органами управления и структурными подразделениями в соответствии с процедурами, установленными во внутренних документах Общества.
Общество поддерживает эффективный обмен информацией, необходимой для оперативного и стратегического управления рисками, между Советом директоров, иными органами управления и структурными подразделениями.
4.9. Порядок и правила проведения внутреннего контроля:
- директор издает приказ (распоряжение) о сроках и теме предстоящей проверки, составе комиссии, устанавливает срок предоставления итоговых материалов, план-задание;
- план-задание определяет вопросы конкретной проверки и должно содержать достаточную информативность и сравнимость результатов внутреннего контроля для подготовки итогового документа по отдельным разделам деятельности предприятия в целом;
- продолжительность тематических или комплексных проверок определяется одновременно с планом заданием и не должна превышать 15 дней.
Контроль качества медицинской помощи осуществляется работниками, назначенными приказом руководителя ООО «УК Бриз» ответственными за проведение контроля качества медицинской помощи (далее - ответственными за проведение контроля).
Контроль качества медицинской помощи проводится по медицинской документации
(медицинской карте амбулаторного больного, медицинской карте стационарного больного, иной медицинской документации, содержащей информацию о медицинской помощи, оказанной в конкретном проверяемом случае).
Контроль качества медицинской помощи осуществляется в соответствии со структурой и штатным расписанием ООО «УК Бриз»
Ответственные за проведение контроля несут персональную ответственность за объективность оценки качества оказанной медицинской помощи при проведении контроля качества медицинской помощи в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями.
В ООО «УК Бриз» для проведения внутреннею контроля качества медицинской помощи разрабатывается положение, регламентирующее с учетом структуры, штатного расписания и специфики деятельности ООО «УК Бриз»:
- объемы проведения контроля качества медицинской помощи
- случаи, подлежащие контролю качества медицинской помощи в обязательном порядке;
- обязанности ответственного за организацию контроля качества медицинской помощи в медицинской организации;
- обязанности ответственных лиц за проведение контроля;
- порядок регистрации и анализа результатов контроля качества медицинской помощи;
- порядок использования результатов проведенного контроля качества медицинской
- помощи, в целях управления качеством оказания медицинской помощи;
- порядок сбора, анализа и использования показателей для проведения мониторинга
- качества медицинской помощи, в целях совершенствования качества оказания медицинской помощи;
Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг.
При организации контроля качества медицинской помощи в ООО «УК Бриз» выделены три уровня контроля.
уровень 1 –главный врач, врач-специалист, главная мед. сестра
уровень 2 – врачи-специалисты
уровень 3 - врачебная комиссии учреждения.
Принципиальным в системе управления и контроля текущих процессов является активный контроль на рабочем месте, который осуществляется для каждого работника и подразделения в целом.
Первый уровень контроля качества и безопасности медицинской деятельности
Первый этап контроля качества медицинской помощи - самоконтроль. Самоконтроль выражается в четком знании и выполнении медицинскими работниками своих функциональных обязанностей, стандартов деятельности.
Самоконтроль осуществляют лечащие врачи. Лечащий врач в соответствии с нормативными документами обеспечивает контроль качества медицинской помощи на всех этапах лечебно-диагностического процесса (самоконтроль в 100% случаев) по законченному случаю. Законченным случаем для больного является завершение лечения в санатории. Результаты заключительного самоконтроля отражают в «Карте опенка качества лечения пациента», с последующей передачей заведующему отделением:
Заведующая отделением по заездам проводит анализ результатов экспертиз качества медицинской помощи и рассчитывает следующие показатели:
1.Процент экспертиз с выявленными дефектами среди всех случаев экспертиз качества медицинской помощи (частота случаев с дефектами).
2.Процент экспертиз с дефектами этапов сбора информации, диагностики, лечения.
3. Какие нарушения преобладают в структуре всех выявленных нарушений.
Самоконтроль медицинской сестры включает:
1) организация рабочего места, ведение медицинской документации;
2) выполнение требований нормативных правовых актов регламентирующихпротивоэпидемический режим и инфекционную безопасность; 3) организация работы по соблюдению условий хранения лекарственных средств в отделении;
4) знание и выполнение требований охраны труда и противопожарной безопасности;
5) оценка состояния медицинского оборудования, готовность его к работе;
6) знание и выполнение основных принципов этики и деонтологии.