Черепно-мозговая травма среди прочих повреждений человеческого организма достигает 30-50%. По данным ВОЗ она ежегодно нарастает на 2%.
Актуальность проблемы видна из следующих статистических данных: через год после закрытой черепно-мозговой травмы у 81,43% детей обнаруживаются ее последствия и при этом примерно 20% пострадавших в дальнейшем не могут приступить к нормальной трудовой деятельности. Эта неутешительная статистика заставляет уделять максимальное внимание профилактике и лечению черепно-мозговой травмы у детей.
Причина черепно-мозговой травмы часто зависит от возраста ребенка. Так преобладающими причинами несчастных случав у детей грудного и ясельного возрастов является падение со стола для пеленания, из кроватки, коляски, с рук родителей. Падение с большей высоты более характерно для детей дошкольного возраста: из окон, с лестниц, деревьев, крыш. С увеличением возраста нарастает частота спортивного травматизма. Травмы у мальчиков наблюдаются в 2-3 раза чаще, чем у девочек. Это объясняется своеобразным воспитанием первых, большим их озорством, "геройстве" и интересам к машинам и технике. Возраст определяет уровень сознания и, следовательно, поведения. Вследствие этого дети различных возрастных групп в разной степени подвержены травматизму. Чаще травмируются дети дошкольного и младшего школьного возрастов. Причем большая часть травмы бывает во второй половине дня когда они возвращаются из школы домой.
Прогноз при тяжелой черепно-мозговой травме во многом зависит от своевременности первой медицинской помощи. Лечебные мероприятия начинаются обычно на месте происшествия или в машине скорой помощи (отсюда ясна роль специализированной бригады). Детей с черепно-мозговой травмой целесообразно направлять в специализированные нейрохирургические или травматологические стационары, где возможно всестороннее обследование и обеспечение адекватного лечения.
БИОМЕХАНИКА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Что же происходит в черепе в момент травмы? Эта проблема пристально исследуется на протяжении более 100 лет. Бергман, сравнив головной мозг с грибом, максимум повреждений усматривал на стыке полушарий мозга (шляпки) со стволом (ножкой гриба). Казавшаяся ранее слишком механистической эта теория вдруг получила признание после описания функции ретикулярной формации, которая, как известно, более всего представлена в стволе мозга.
Дюре придавал большое значение удару ликворной волны о стенки желудочков мозга. Больше других травмируются узкие места системы - Ш и IV желудочки, сильвиев водопровод, о чем свидетельствуют кровоизлияния под выстилкой желудочков (эпендимой). При этом наиболее повреждается ствол мозга и та же ретикулярная формация в нем. Разумеется, что в обоих описанных механизмах степень повреждения, а значит и клинические проявления прямо пропорциональны силе ликворного толчка.
По теории гидравлического действия ликворного удара (Буш) деформация черепа в момент травмы, а у детей это более возможно, чем у взрослых, в силу большей эластичности костей свода у них, местное повышение давления распространяется на всё содержимое черепа. Вспомните закон Паскаля о несжимаемости жидкости. И.П.Морозов подметил, что вслед за повышением давления следует его снижение. Так возникает колебательное движение мозга с постепенным затиханием его амплитуды. Это, конечно, усугубляет разрушение мозга, а степень его зависит опять-таки от силы первичного удара.
При мгновенной остановке движущейся головы (падение, автокатострофа) возникают силы ускорения, которые являются продолжением движения мозга внутри черепа. В зоне удара образуется повышенное давление – разрушается мозг. На противоположной стороне – отрицательное давление оказывает, как правило, более разрушающее действие. Оно приводит к разрыву вещества мозга и возникает очаг противоудара. Например, падение на затылок вызывает два очага повышенного давления в полюсах затылочных долей и два пониженного в лобных. Одновременно аналогичные, но менее обширные зоны появляются и в полюсах височных долей. При падении ребенка на бок и ушибе в лобно-височной области с одной стороны в аналогичной зоне с противоположной возникает очаг противоудара.
В силу шарообразности черепа он при травмировании нередко получает вращательное движение. Костные выступы и отростки твердой мозговой оболочки в полости черепа (пирамиды височных и крылья основной костей, серповидный отросток и намет мозжечка) служат факторами, дополнительного повреждения мозга
Характерной чертой двух последних механизмов является множественность очагов разрушения мозга вследствие лишь одного удара головою или по голове. Эта множественность повреждений значительно отягощает клиническую картину травмы со всеми вытекающими отсюда последствиями. В это же время одиночный удар по неподвижной голове исключает практически все вышеперечисленные механизмы. Разрушается лишь мозг в месте удара и, при прочих равных условиях, подобная травма менее тяжела.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Сразу после нанесения мозгу механической травмы возникает целая цепь последовательных реакций, как самих мозговых клеток, так и путей и синапсов, и сосудов мозга. Все это объединяется понятием травматическая болезнь мозга.
В первую очередь страдает нейродинамика. Под этим термином понимают нарушение сознания. Это наиболее убедительный симптом травмы головного мозга. Нарушение сознания от лёгких до глубоких степеней свидетельствует о непосредственном влиянии травмирующей силы на нейрональные (клеточные) процессы и синаптический аппарат мозга. После того, как была описана функция ретикулярной формации, большинство исследователей стали связывать утрату или угнетение сознания при травме мозга с первичным травмированием ретикулярной формации и снижением либо даже прекращением потока возбуждающих импульсов от неё к коре головного мозга. Тут-то и вспомнили вновь о догадке вековой давности Бергмана и Дюре. Однако у детей в момент лёгкой травмы сознание страдает гораздо реже, чем у взрослых, что лишает врачей четкого признака и порою затрудняет диагностику.
В ответ на травму сосуды мозга сначала спазмируются, а вслед за этим наступает их расширение. Нарушается мозговой кровоток. При лёгкой травме эта реакция непродолжительна и кровоток быстро, но не сразу повсеместно, нормализуется. В ответ на тяжелое повреждение он нормализуется лишь через многие месяцы. В остром периоде тяжелой травмы время мозгового кровотока резко замедляется. Порою, он носит генерализованный характер и тогда говорят о "гиперемии мозга". Но нередко при менее тяжелой травме кровоток неравномерен. Он отчетливо снижается в зонах вокруг очага поражения мозга (ушиба), а по периферии её неустойчив. Нарушения кровообращения ведут к вторичному некрозу вокруг первичного очага ушиба мозга и требуют энергичного лечения для его предотвращения.
Нарушение дыхания свойственно травме средней и тяжелой степеней. Оно носит двоякий характер. Затруднение дыхания чаще вызвано скоплением слизи, крови, остатками рвотных масс в носоглотке и трахее, западением языка из-за низкого тонуса мышц дна ротовой полости на фоне общей мышечной гипотонии. Скопление слизи обусловлено дезорганизацией мерцательного эпителия верхних дыхательных путей. Подобный тип нарушения дыхания называется периферическим. Центральный же наступает при поражении ствола мозга и носит характер дыхания Чайн-Стокса или Биота, или Кусмауля и тому подобное.
Поток патологических импульсов к лёгким при тяжелой травме головного мозга вызывает в них нарушение гемоциркуляции (капиллярный и венозный стаз, отёк и кровоизлияния). На фоне пониженной резистенции к инфекции это способствует возникновению у пострадавших пневмонии, которая отличается ранним началом, прогрессирующим течением и быстрым развитием двусторонних абсцедирующих форм.
Нарушение ауторегуляции мозгового кровотока при черепно-мозговой травме в детском возрасте проявляется, как правило, снижением артериального давления. Тяжелая травма головного мозга ведет к уменьшению потребления им кислорода, несмотря на растущую его гипоксию. Парциальное напряжение кислорода в оттекающей от мозга крови растет и в финале выравнивается с его напряжением в притекающей крови. Обменные процессы текут по катаболическому типу. В крови увеличиваются остаточный азот и глюкоза. Падает объем аэробного гликолиза и всё больше возрастает анаэробный, отчего в крови и ликворе увеличивается содержание молочной и пировиноградной кислот. Из-за этого мозг недополучает энергию, которая, кроме прочих нужд, тратится на функционирование К+-Na+ насоса. Сбой в его работе ведет к отеку и набуханию мозга. Это в свою очередь затрудняет кровообращение - возникает один из порочных кругов тяжелой травмы мозга.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Вся черепно-мозговая травма делится на открытую и закрытую. К первой относятся те повреждения, когда ранение мягких тканей головы проникает глубже апоневроза. Дном этой раны служит надкостница или кость. Открытое повреждение нередко сопровождается переломами костей свода или основания черепа и тогда дном раны служит твердая мозговая оболочка. В случае же и её ранения повреждение уже называется проникающим. Иными словами инфект легко проникает не только в полость черепа, но он достигает мозга. Возникает угроза инфицирования, что резко утяжеляет течение травматической болезни мозга. Закрытой травмой головного мозга считают случаи с отсутствием ран на голове или с поверхностными ранами не глубже апоневроза.
В свою очередь закрытая травма делится на сотрясение головного мозга (без деления на степени), ушиб лёгкой, средней и тяжёлой степеней и, наконец, сдавление мозга. Последнее, как правило, бывает на фоне ушиба и крайне редко без него. Причинами сдавления мозга чаще всего бывает внутричерепная гематома, но сдавить мозг могут и отломки черепа при так называемом вдавленном переломе. Сотрясение головного мозга и его ушиб легкой степени объединяются под общим названием лёгкая черепно-мозговая травма. Тяжелые ушибы мозга порою имеют форму диэнцефальную или мезенцефалобульбарную.
Классификация черепно-мозговой травмы
Открытая травма Закрытая травма
 |  |
Проникающая Непроникающая Сотрясение Ушиб головного Сдавление
головного мозга: головного
мозга а. лёгкой, мозга
б. средней, (гематомой,
в. тяжелой степени отломками
костей,
отёком)
диэнцефальная и
мезенцефалобульбарная
ф о р м ы
диффузное аксональное повреждение мозга
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Клиническая симптоматика закрытой черепно-мозговой травмы достаточно сложна. Она складывается из нескольких групп симптомов:
- расстройство сознания,
- симптомы поражения черепных нервов,
- признаки очаговых поражений мозга,
- стволовые симптомы,
- оболочечные симптомы.
Характерной особенностью клинического течения травмы головного мозга в детском возрасте нередко является отсутствие выраженных неврологических симптомов в момент осмотра уже спустя несколько часов после легкой травмы мозга. В клиническом проявлении черепно-мозговая травма у детей имеет ряд существенных отличий от таковых у взрослых. Они обусловлены, прежде всего, анатомо-физиологическими особенностями детского возраста, такими как:
- незавершенность процесса окостенения черепа,
- незрелость мозговой ткани,
- лабильность сосудистой системы.
Все перечисленные факты влияют на клиническую картину травмы у детей, что проявляется в следующем:
· относительна ценность анамнестических сведений: ребёнок не может хорошо припомнить и рассказать обстоятельств травмы,
· очень редка потеря сознания в момент травмы у детей младшего возраста, а у старшего бывает в 57%,
· неотчетливость и поэтому субъективизм в интерпретации выявленной
неврологической картины,
· быстротечность неврологической симптоматики,
· преобладание общемозговых симптомов над очаговыми,
· отсутствие менингиальных симптомов у детей младшего возраста при субарахноидальных кровоизлияниях,
· относительная редкость внутричерепных гематом,
· чаще, чем у взрослых бывает отёк головного мозга,
· хороший регресс неврологических симптомов.
Нарушение сознания. При лёгкой черепно-мозговой травме (сотрясение головного мозга или его ушиб лёгкой степени) потеря сознания у детей младшей группы и дошкольного возраста бывает редко, а у старших в 57% случаев. В основе нарушения сознания при травме мозга лежит повреждение функционального взаимоотношения между ситевидным образованием ствола и полушариями головного мозга. Пусковым механизмом служит первичная травма ствола (совсем не обязательно морфологическая) и повреждение полушарий. В настоящее время принята следующая градация нарушений сознания.
1. Ясное сознание. Ребенок полностью ориентирован, адекватен и активен.
2. Умеренное оглушение. Он в сознании, частично ориентирован, на вопросы отвечает достаточно правильно, но неохотно, односложно, сонлив.
3. Выраженное оглушение. Сознание сохранено, но глаза пострадавшего закрыты. Дезориентирован, отвечает только на простые вопросы, односложно и не сразу, лишь после повторных просьб. Выполняет отдельные команды, сонлив.
4. Сопор. Сознание, отсутствует, глаза закрыты. Ребёнок реагирует лишь на боль или оклик открыванием глаз, но контакта с больным установить не удается. Хорошо локализует боль: отдергивает конечность при инъекции, защищается. Доминируют сгибательные движения в конечностях.
5. Умеренная кома. Ребёнок без сознания. Непробуждаемость. На боль дает только общую реакцию (вздрагивает, беспокойство), но боль не локализует, не защищается. Витальные функции устойчивы, с хорошими параметрами.
6. Глубокая кома. Без сознания. Непробуждаемость. На боль уже не реагирует. Мышечная гипотония. Малоподвижен, доминируют спонтанные разгибательные движения.
7. Запредельная кома. Без сознания. Непробуждаемость. Не реагирует на боль. Порою спонтанные разгибательные движения. Мышечная гипотония и арефлексия. Витальные функции грубо нарушены: нет самостоятельного дыхания, пульс 120 в минуту, артериальная гипотония (критическая и ниже).
Расстройство памяти бывает у пострадавших со средней и тяжелой степенью тяжести ушибов мозга, у детей с длительной потерей сознания. Точкой отсчета служит настоящий момент. Так, если ребенок не помнит событий бывших до травмы – это ретроградная амнезия, после травмы – антероградная. Сроки амнезии со временем могут сокращаться, в памяти восстанавливается цепь событий.
Головная боль. На неё жалуются практически все пострадавшие, за исключением младенцев. Она обычно носит диффузный характер и при лёгкой травме не бывает мучительной, стихает в покое и не требует аналгетиков.
Рвота также как и головная боль бывает у всех пострадавших, но если при лёгкой травме она, как правило, однократная, то при тяжелой – повторная. Причиной ее служит раздражение ядер блуждающего нерва в продолговатом мозгу.
Черепно-мозговая травма любой степени тяжести обычно приводит к нарушению иннервации зрачков. При лёгкой она ограничивается вялостью реакции на свет, тяжёлой – её отсутствием. В последнем случае зрачки могут быть равномерно расширенными или суженными, что в сочетании с утратой сознания свидетельствует о тяжести травмы. Еще хуже анизокария. Мидриаз (расширение) одного из зрачков является грозным очаговым симптомом и может свидетельствовать о дислокации головного мозга при внутричерепной гематоме или тяжёлом базальном ушибе.
Роговичные рефлексы тоже весьма чувствительны к травме и в зависимости от ее тяжести они либо снижаются, либо исчезают.
Мышечный тонус переменчив от умеренной гипотонии при лёгкой травме до повышенного тонуса в разгибателях туловища и конечностей при тяжёлой. Последние могут носить периодический характер в ответ на манипуляции, боль от инъекций и тому подобное. Тогда они носят характер судорог, которые называются горметониями. Приступы судорог сменяются атонией мышц.
Частота пульса меняется в больших пределах от лабильного, неустойчивого при лёгкой травме до тахикардии или брадикардии при тяжёлой. Особую тревогу вызывает замедление пульса, что обычно свидетельствует о прогрессирующей внутричерепной гипертензии – сдавлении мозга гематомой.
Температура тела при лёгкой травме головного мозга обычно остается нормальной. Однако в случаях субарахноидального кровоизлияния она повышается до субфебрильных цифр, а при диэнцефальной форме тяжелого ушиба мозга – до максимальных: 40-41-42 градусов.
Все описанные выше симптомы у пострадавших детей отличаются чрезвычайной подвижностью, что заставляет вести тщательное почасовое наблюдение за ними.
СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Сотрясение головного мозга относится к закрытой черепно-мозговой травме. В результате её в мозгу нет морфологических изменений и поэтому в ликворе нет крови (эритроцитов). И ещё одна аксиома: при сотрясении головного мозга остается неповрежденным мозговой череп: ни переломов его костей, ни расхождения швов не бывает. Если же указанная патология костей выявлена, значит, мозг получил более серьёзное повреждение – ушиб. Прежде чем переходить к описанию конкретных признаков сотрясения головного мозга необходимо еще раз подчеркнуть четкую взаимосвязь возраста пострадавшего и степени выраженности симптомов, продолжительности их, жалоб ребёнка.
Потеря сознания при сотрясении головного мозга у детей от младенческого до школьного возраста – бывает достаточно редко. У школьников она также непостоянна и чаще бывает у старшеклассников. В этих случаях сознание угасает на мгновения или минуты. По возвращении его ребенок некоторое время находится в оглушении. Маленькие дети сразу после травмы громко плачут, возникает двигательное беспокойство, их трудно успокоить, затем они засыпают. Проснувшись, капризничают, отказываются от пищи, не играют и в первую ночь после травмы спят плохо. Затем у маленьких детей внешние признаки травмы практически исчезают и создается ложное представление о "выздоровлении".
Вторым постоянным признаком травмы мозга и сотрясения его в частности является рвота. Она бывает у детей любого возраста и при сотрясении мозга обычно однократная. У грудных детей она может носить характер срыгивания.
Жалобы на головную боль появляются у детей 3-4 лет и старше. Она не интенсивна и проходит в покое, без приёма аналгетиков. Маленькие дети уже через 1-2 суток на неё не жалуются, у старших она более продолжительна.
Объективные признаки патологии при сотрясении головного мозга довольно бедны, особенно у маленьких детей (0-3 года). У них можно обнаружить общую гипотонию, равномерное оживление рефлексов. В возрасте 4-6 лет и, особенно, в группе школьников к описанному добавляется:
1. горизонтальный нистагм,
2. парез конвергенции,
3. снижение реакции зрачков на свет,
4. слабость нижнемимической мускулатуры (парез лицевого нерва по цен-
тральному типу),
5. девиация языка в сторону,
6. снижение кожных рефлексов (брюшных, кремастерных, подошвенных),
7. рассеянная анизорефлексия, не укладывающаяся в гемитип.
В дополнение к сказанному необходимо добавить, что отнюдь не обязательно наличие всей перечисленной патологии у каждого пострадавшего ребенка. Достаточно выявить лишь 2-3 симптома при соответствующем анамнезе и диагноз травмы мозга станет очевидным. После проведения дополнительных методов исследования он окончательно утвердится. " Очаговая" симптоматика сотрясения головного мозга вызвана локальными дисциркуляторными расстройствами в полушариях мозга, его стволе. Вслед за миграцией сосудистых расстройств мигрируют и "очаговые" симптомы, а в целом они довольно быстро исчезают и чем меньше возраст пациента, тем ранее. Считается, что через 4-5-6 дней объективных признаков травмы мозга, оцениваемой как его сотрясение, можно уже не выявить. Однако самочувствие ребенка нормализуется много раньше, отчего он начинает тяготиться постельным режимом, нарушает его и нередко вместе с родителями настаивает на преждевременной выписке из стационара, возвращении к занятиям в школе и тому подобное. Врач обязан настаивать на неукоснительном соблюдении и сроков, и режима лечения, памятуя о мрачных цифрах статистики последствий легкой травмы головного мозга, внушая эту мысль, родителям пострадавшего, пресекая легкомысленное отношение к травме, полученной их ребёнком.
УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Ушиб головного мозга предусматривает повреждение его вещества. Очаги могут быть единичными и множественными, различными по глубине и локализа,ции. При ушибе мозга лёгкой степени обычно имеется один поверхностный очаг повреждения в виде петехиальных кровоизлияний на вершине 1-2 соседних извилин. Очаг при ушибе средней степени тяжести более крупный, их может быть несколько и каждый выглядит как имбибированный кровью участок мозга. Мягкая оболочка над ними не разрушена. И, наконец, при ушибе мозга тяжёлой степени очагов тоже несколько, некоторые из них выглядят в виде ран: разрушенная мягкая мозговая оболочка над ними и в ране, и в ликворе вокруг размозжённая мозговая ткань – детрит (кашица) в смеси со сгустками крови. При тяжелом ушибе мозга нередки механические повреждения и его ствола.
В ответ на повреждения мозга его сосудистая система отвечает нарушением кровотока. В центре очага микроциркуляция резко снижается, вплоть до полного прекращения, по периферии же очага разрушения широкая зона сниженного кровотока, еще далее – зона мерцательного, неустойчивого (он то снижен, то нормализуется). Величина этих зон зависит, конечно, от глубины и величины очага разрушения и в среднем обе они занимают не менее половины полушария мозга. Надо полагать, что при множественных ушибах практически дезорганизована микроциркуляция всего мозга. В зоне сниженного кровотока неизбежно наступает гипоксия, и как следствие её – отёк мозга, а значит нарушение его функции. Итак, зона нарушенных функций мозга значительно шире очага его механического повреждения. Коль скоро при ушибе мозга имеется очаг повреждения, значит, ушиб его подразумевает наличие очаговых симптомов. Повреждение зон локальных корковых центров, например, двигательного, чувствительного, зрительного, речевых и тому подобных выявляет четкие очаговые симптомы. Однако, если очаг разрушения будет на некотором удалении от этих центров, то они окажутся вовлеченными в процесс зонами нарушенного кровотока и отёка мозга. В таком случае очаговые симптомы будут менее грубыми, например, парезы вместо параличей. Судьба же подобных нарушений более благоприятна, чем в первом случае, при разрушении корковых центров, и это несмотря на несмотря пластичность и большие компенсаторные возможности детского мозга.
Общемозговые симптомы при ушибах головного мозга (потеря сознания, головная боль, рвота) те же, что и при его сотрясении, но более выражены. Так сознание утрачивается чаще, глубже и на большие сроки. Рвота, как правило, многократная, головная боль продолжительнее. Патология со стороны черепно-мозговых нервов та же, что и при сотрясении головного мозга, но при ушибе они выражены более отчетливо, чаще и дольше сохраняются.
Но вернемся снова к очаговым симптомам. При ушибе мозга они зависят от локализации и глубины повреждения. Так, если будет разрушена прецентральная извилина, то паралич на противоположной стороне неминуем. И регресс их будет минимальным. Но если это не разрушение, а пропитывание кровью участка мозга (средняя степень тяжести ушиба), то более вероятны парезы вместо параличей с лучшим прогнозом, чем при разрушении. В случае же если зона поражения расположена в полюсе лобной доли или на её основании, то есть вдали от прецентральной извилины, то последняя в патологический процесс будет вовлечена умеренно. Тогда максимальным проявлением его будет лёгкий гемипарез на противоположной стороне, но чаще лишь превалирование рефлексов на ней, а то и вовсе без всякой пирамидной патологии.
Другой пример. Травма с разрушение правой височной доли отёк прецентральной извилины парез на противоположной стороне, причем более выраженный в лице и руке, чем в ноге. Понятно, что у этого больного можно надеяться на полный регресс двигательных нарушений.Особенности детского развивающегося мозга очень сказываются на очаговых симптомах. У младенца, например, еще нет корковых центров речи, чтения, письма т.п., а поэтому не может быть симптомов их поражения, но вот у школьника они все представлены в коре и указанные расстройства вполне возможны, хотя они выражены более мягко, чем у взрослых. Но чем старше ребенок, тем отчетливее эти симптомы и тем хуже они регрессируют.
Уже упоминалось, что обязательным спутником ушиба мозга является субарахноидальное кровоизлияние. Оно тем интенсивнее, чем больше глубина и количество очагов разрушения мозга. Наличие крови в ликворе ведет к раздражению мозговых оболочек и как следствие этого менингиальным симптомам. Наибольшее раздражение оболочек вызывают не столько эритроциты, сколько продукты их распада – билирубин. Здесь уместно подчеркнуть, что у детей ранних возрастных групп очень часто отсутствуют менингиальные симптомы даже при интенсивном субарахноидальном кровоизлиянии. Возможна диссоциация менингиальных симптомов, когда есть одни и отсутствуют другие. С помощью компьютерной томографии можно диагностировать наличие крови в ликворе (субарахноидальное кровоизлияние).
Существуют разновидности тяжелого ушиба головного мозга. Прежде всего, следует сказать о диэнцефальном синдроме. Зона патологии межуточный – мозг (зрительные бугры, серый бугор, сосочковые тела, воронка гипофиза). Проявляется он глубоким угнетением сознания, стойкой гипертермией до 39-40 градусов и выше, тахикардией и тахипноэ, артериальной гипертонией. Обменные процессы в это время текут по катаболическому типу и поэтому в крови высокий уровень глюкозы и азотистых продуктов.
Мезенцефалобульбарный синдром бывает при поражении ствола мозга. Он характеризуется тоже глубокой утратой сознания, но в противоположность предыдущему гипотермией, артериальной гипотонией, брадикардией и брадипноэ.
В последнее время стали выделять еще одну разновидность тяжелого ушиба мозга – диффузное аксональное его повреждение. При этом микроскопические мелкоочаговые кровоизлияния выявляются в мозолистом теле, полуовальном центре, верхних отделах ствола. Клинически оно проявляется длительной комой, которая почти всегда переходит в так называемое "вегетативное состояние". Последнее характеризуется отсутствием корковой деятельности и длится месяцы и годы.
СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
У детей, к счастью, гематомы встречаются значительно реже, чем у взрослых. Они бывают обычно на фоне лёгкой травмы мозга и много реже при тяжелой. И текут они своеобразно, особенно в раннем возрасте. Гематомы, при которых кровь скапливается между костью и твёрдой мозговой оболочкой, называются эпидуральными. Возникают они чаще в зоне приложения силы, и нередко сочетаются с переломом костей свода черепа. Источником кровотечения обычно служат вены диплое, реже ствол, либо ветви средней оболочечной артерии. В ряде случаев кровь, скопившаяся в эпидуральном пространстве способна сместить кнаружи фрагмент сломанный кости и распространиться из эпидурального пространства под надкостницу. Такие гематомы называются "эпидурально-поднадкостничными" Эпидуральные гематомы чаще бывают у детей школьного возраста. Субдуральной гематомой называется скопление крови между твёрдой и паутинной мозговыми оболочками. Они чаще бывают у детей первых годов жизни. Принято считать, что источником кровотечения в этих случаях является разорванная вена между корою и твёрдой мозговой оболочкой либо сагиттальным синусом. И та и другая гематомы называются оболочечными. Значительно реже встречаются внутримозговые гематомы. Они, как правило, являются спутником тяжелого ушиба мозга.
Наибольшего объёма достигают эпидуральные гематомы. Кровь, вытекающая под значительным давлением, с трудом, но отслаивает твёрдую мозговую оболочку от кости на ограниченной площади. Образуется большая (глубокая) кровяная опухоль – гематома. По времени это кровотечение длится недолго, значительно менее трех часов. Поэтому клиническая картина в этом случае развивается быстро, лавинообразно. Субдуральная же гематома более или менее толстым слоем покрывает большую часть или все полушарие мозга. Накапливается она дольше, так как её источником служит венозное кровотечение.
Неврологическая симптоматика гематом складывается из нескольких составляющих. Наиболее отчетлива она при эпидуральной гематоме. Получив травму, ребенок из-за ушиба мозга, как правило, теряет сознание. Затем, если ушиб мозга не был тяжелым, в период накопления гематомы, когда сдавление мозга не достигло критической величины, оно восстанавливается либо проясняется до уровня оглушения или сопора, или умеренной комы. Так вот, временной промежуток между двумя утратами сознания называется "светлым промежутком". Если сознание в этот период восстанавливается до ясного, он называется "развернутым", если же до оглушения или умеренной комы - "стёртым". В момент непродолжительного «развёрнутого светлого промежутка» ребёнок жалуется на сильную головную боль. Во время же «стёртого светлого промежутка» сознание не восстанавливается, но у ребёнка может возникнуть реакция на боль с её локализацией (сопор) или без локализации (кома I). Далее нарастающий объём гематомы, + отёк мозга, ведут к его дислокации (смотри лекцию по опухолям мозга) и наступает сдавление ствола мозга в тенториальном отверстии. Очень важно в диагностике гематомы уловить момент светлого промежутка и срочно, обследуя больного, одновременно готовить его к экстренной операции. При подтверждении диагноза – оперировать. Операция после повторного угасания сознания, то есть после "светлого промежутка", как правило, неэффективна.
Чем можно подтвердить диагноз гематомы в "светлом промежутке"? Классическое описание гематом в этом периоде опирается на целую плеяду прогрессирующих признаков сдавления мозга
1. прогрессирующее угасание сознания,
2. нарастающая брадикардия,
3. расширяется зрачок на стороне гематомы, но возможно и на противоположной, происходит это в связи со сдавлением ядра глазодвигательного нерва в ножке мозга,
4. появляются признаки сдавления полушария и ствола мозга: центральный гемипарез на противоположной стороне, двухсторонние патологические рефлексы на ногах,
5. появляются и нарастают менингиальные симптомы и парез взора вверх,
6. периодически возникает психомоторное возбуждение.
Очень важно, что все симптомы внутричерепной гематомы возникнув, нарастают в интенсивности. Выявить это можно лишь при повторном осмотре (каждые 20-30 минут) ребёнка. Это очень важно ещё потому, что у детей переход из одного состояния в другое может быть очень быстрым. Сотрясение и ушиб головного мозга такой динамики симптомов не дают.
Клиника внутричерепных гематом у детей отличается большим разнообразием. Связано это с особенностями их черепа. Описанная выше картина больше всего характерна для детей старшей возрастной группы с эпидуральной гематомой. Для субдуральной гематомы все эти же симптомы носят менее отчетливый характер, более продолжительны во времени. «Светлого промежутка» при субдуральной гематоме, практически, не бывает.
Чем моложе пациент, тем менее выявленная симптоматика совпадает с описанной. Так у новорождённых почти единственным симптомом гематомы может быть... «анемия неясного генеза » на фоне повышенного внутричерепного давления. Последнее проявляется беспокойством ребёнка, срыгиваниями, напряжением мембраны большого родничка. Поводом для беспокойства и мысли о возможности внутричерепной гематомы у ребёнка, кроме вышеописанных признаков, должны также стать следующие:
· прогрессивно ухудшающееся или стабилизация тяжелого состояния,
· задержка психомоторного развития,
· лёгкий гемипарез,
· эпиприпадки.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
| Признаки | Сотрясение головного мозга | Ушиб головного мозга | Внутричерепная гематома | ||
| Потеря сознания | Минуты, мгновения, возможно без потери сознания | Минуты, часы, многие сутки | Двухэтапное, со светлым промежутом | ||
| Общемозговые симптомы | Доминируют, хотя выражены умеренно | Выражены значительно и продолжительны | Выражены значительно, нарастают! | ||
| Пульс | Лабилен или нормален | Нормален, тахи - или брадикардия | Напряжён, нарастающая брадикардия | ||
| Рвота | Однократная | Повторная или многократная | Многократная с перерывом в светлом промежутке | ||
| Зрачки | Равной величины | Нарастающий медриаз на стороне гематомы | |||
| Регресс симптомов | Полный | Полный или частичный в зависимости от локализации очага | Возможен полный регресс после операции | ||
| Переломы костей мозгового черепа | Не бывают | Возможны | Бывают и довольно часто | ||
| Глазное дно | Без патологии | Могут быть застойные явления | |||
| Менингиальные симптомы | Отсутствуют | Имеются и нарастают в первые сутки | Имеются в сочетании с парезом взора вверх | ||
| ЭХО-локация мозга | Нет смещения срединных структур | Смещение срединного ЭХО | |||
| Компьютерная томография | Признаков травмы нет | Видны очаги ушиба мозга | Видна гематома и часто очаги ушиба | ||
| Очаговые симптомы и их судьба | Скупые, не укладываются в один «очаг», быстро регрессируют |
Поиск по сайту©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование. Дата создания страницы: 2019-07-14 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных |
Поиск по сайту: Читайте также: Деталирование сборочного чертежа Когда производственнику особенно важно наличие гибких производственных мощностей? Собственные движения и пространственные скорости звезд |