Задача 2.
Больной К. поступил в отделение патологии новорожденных в возрасте 1 суток. Из анамнеза известно, что ребенок от матери 19 лет, страдающей пиелонефритом. Беременность первая, протекала с токсикозом в первом и обострением хронического пиелонефрита в третьем триместрах. Роды срочные, 1-й период родов 13 часов, 2-й – 25 минут, безводный промежуток – 7 часов. Задние воды зеленые, с неприятным запахом. Масса тела при рождении 2850 г, длина тела 49 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов.
1. Внутриутробная двухсторонняя пневмония. ДН 2-3 ст.
2. Юная первородящая, у матери обострение очага хронической инфекции во время беременности в третьем триместре. Нет данных об обследовании на ВУИ матери во время беременности. Зеленые околоплодные воды свидетельствуют об внутриутробной инфекции.
3. На рентгенографии возможно выявление мелкоочаговых теней, характерно двухстороннее поражение.
4. При внутриутробной пневмонии необходимо выявить возбудитель. В данном случае, скорее всего возбудитель – это флора матери, нежели вирусного генеза. Поэтому спектр дифференциальной диагностики включает всю внутриутробную патологию.
5. Ребенок нуждается в консультации и дистанционном наблюдении реаниматолога.
6. Период инфицирования, этиологический фактор, тип, тяжесть, течение.
7. В патогенезе пневмонии 2 ведущих звена: гипоксия и интоксикация.
8. Решить вопрос о необходимости ИВЛ или необходимости другой респираторной поддержке, антибактериальная терапия, симптоматическая терапия. Обратить внимание на моменты ухода.
9. Выбор антибактериальной терапии диктует возбудитель – вирус или бактерии, а так же период инфицирования.
10. Предпочтение отдают неинвазивным формам выпуска защищенных пенициллинов в случае бактериальной флоры.
|
|
Задача 3.
Недоношенная девочка родилась с массой тела 1500 г, длиной 40 см, окружностью головы 29 см, окружностью груди 26 см.
Ребенок от четвертой беременности, протекавшей с фетоплацентарной недостаточностью, гестозом во второй половине. Роды на 32-33-й неделе, отмечалось дородовое излитие вод,
Ответы на вопросы ситуационной задачи.
1.Гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС, внутрижелудочковое кровоизлияние III степени с двух сторон, острый период; судорожный синдром; гидроцефальный синдром; синдром угнетения безусловно-рефлекторной деятельности; апноэ центрального генеза; анемия; Недоношенность, 32-33 недели гестации. Гр.зд.2 Б. Группа риска по ВУИ.
2. У ребенка можно выделить следующие неврологические синдромы: судорожный, гидроцефальный, угнетения, вегето-висцеральных нарушений.
3. Возможно развитие двигательных нарушений, мышечной дистонии, прогрессирование гидроцефального синдрома, отставание в психомоторном развитии в раннем возрасте. В более старшем возрасте возможно формирование вегетососудистой дистонии, двигательных нарушений, отставание в нервно-психическом развитии.
4. Повторное проведение люмбальной пункции необходимо с лечебной и диагностической целью. При нарастании гидроцефального синдрома ликвор будет вытекать струей под давлением. По изменению цвета ликвора возможно судить о течении и разрешении кровоизлияния.
5. Неонатолог, невролог и реаниматолог. При возникновении окклюзионной гидроцефалии необходимо лечение и наблюдении у нейрохирурга.
|
|
6. Прогноз для жизни и здоровья сомнительные. Полного выздоровления не ожидается. Прогноз для здоровья будет зависеть от динамики заболевания.
7. Дополнительно к клинической картине необходимо проведение: НСГ и УЗДГ головного мозга, КТ головного мозга, консультации невролога и нейрохирурга, исследование глазного дна. Данные исследования необходимы в динамике.
8. Необходимо провести диагностику с нейроинфекцией вызванной внутриутробной возникшей патологией (ЦМВ, ВПГ и др.). В всязи с этим необходимо проведение обследование матери и ребенка на данную патологию: ПЦР крови, мочи или слюны, иммуноглобулины М и G к возбудителям, определение авидности.
9. Ребенок не нуждается в переливании эритроцитарной массы, т.к. показатели гемоглобина у него более 80 г/л.
Задача 4.
Больной Р., 1 месяц, поступил в отделение с жалобами на рвоту, срыгивания, утомляемость при сосании, значительное снижение аппетита, общую вялость и отсутствие динамики веса.
Из анамнеза известно, что мальчик от второй беременности и родов. Беременность протекала на фоне анемии в триместре, ОРВИ на сроке 35 недель. Роды в срок, физиологически. По скринингу УЗИ патологии плода не отмечалось. Вес при рождении 2,800 кг., рост 49 см., Ок.гол 34 см., Ок.гр.
Ответы на вопросы ситуационной задачи.
1. Ранний врожденный кардит, предположительно вирусной этиологии, с преимущественным поражением миокарда, острое течение, ЛЖН II Б степени, ПЖН II Б степени. Дифференциальная диагностика с ВПС.
2. Предполагается вирусная этиология заболевания. ECHО- и Коксаки-вирусы, ЦМВ, вирус краснухи.
|
|
3. На ЭКГ мы можем отмечать низкий вольтаж зубцов, нарушения ритма сердца.
4. Щадящий режим, все манипуляции в кроватке. Питание через соску, к груди не прикладывать. Кислородотерапия (теплый увлажненный кислород). Кардиотрофная терапия, лечение СН (дигоксин, мочегонные).
5. Биохимические тесты: КФК, ЛДГ, острофазовые пробы. ЭХО-КГ. Возможно вирусологическое обследование. На ЭХО-КГ возможно увеличение толщины миокарда, снижение сократительной способности сердца, возможно определение очагов фиброза и склероза. Изменение структуры клапанного аппарата.
6. Положительный инотропный эффект (повышает силу сердечных сокращений) и отрицательный хронотропный эффект (снижает ЧСС).
7. Ребенку показано назначение калий сберегающих диуретических препаратов (верошпирон). Данный препарат оказывает лечебное действие на 3-е сутки, поэтому с первых суток необходимо назначить фуросемид и верошпирон, а с 3-х суток фуросемид отменить. При лечении СН необходим контроль диуреза.
Задача 5.
Даша Р., 8 мес, поступила в отделение респираторной инфекции детской больницы по поводу ОРВИ с жалобами на частый сухой кашель, насморк, повышение температуры тела до 37,8°С.
Из анамнеза известно, что ребенок от 2 беременности, протекавшей на фоне анемии легкой степени, водянки. Роды в срок, самостоятельные. При рождении вес 3400 г, рост 53 см, оценка по Апгар 8-8 баллов. Ребенок с 2 мес на искусственном вскармливании смесью «Нан», получает прикормы в виде каш, картофельного пюре, фруктовый сок. Витамин Д по 500 МЕ через день.
Ответы на вопросы задания к задаче:
1. Рахит 2, подострое течение, период разгара, фосфопенический вариант. Железодефицитная анемия, легкая степень. ОРВИ, острый бронхит.
2. Анемия и водянка во время беременности, неграмотная специфическая профилактика рахита, раннее искусственное вскармливание, нерациональное введение прикормов, отсутствие пофилактики железодефицитной анемии.
3. Лечение ОРВИ + назначение витамина Д по 2 000 МЕ ежедневно на 2-4 недели под контролем мочи по Сулковичу. Продолжить лечение рахита после выписки витамином Д и неспецифическими методами лечения. Обязательно лечение ЖДА препаратами железа.
4. Лейкопения, возможно вследствие ОРВИ, признаки легкой степени гипохромной анемии, умеренное снижение Са и Р, повышение уровня ЩФ, что отражает степень тяжести и период течения рахита.
5. Имеющие место при рахите метаболические нарушения (ацидоз) могут утяжелять течение респираторных инфекций и способствовать прогрессированию дыхательной недостаточности. При рахите имеет место нарушение синтеза инттерлейкинов-1,2, отвечающих за продукцию гамма- интерферона,- это одна из причин частых респираторных инфекций у детей с рахитом.
6. Специфическое лечение- это лечение витамином Д. Неспецифическое лечение включает в себя коррекцию витаминного и микроэлементного дефицита, препараты, улучшающие обменные процессы (цитратная смесь, эль-карнитин, липоевая кислота, рибоксин), массаж, гимнастику, реабилитационные мероприятия.
7. Необходимо ввести мясное пюре по 70-100 гр. ежедневно, овощное пюре, постепенно ввести рыбу ближе к 1 году, каши (греча, овсянка, кукуруза), фруктовое пюре. Смеси только адаптированные, обогащенные железом.
8. Характерна остеоидная гиперплазия (рахитические «браслетки» и «четки»)-для подострого течения. Для фосфопенического варианта наиболее характерна мышечная гипо- и атония, вегетативные нарушения.
9. Лечение острого бронхита (противовирусные или препараты интерферона, муколитики-лазолван, ингаляционная терапия). Лечение ЖДА-препараты железа в виде полимальтозного комплекса в дозе 5 мг на кг в сутки. Ребенок должен наблюдаться педиатром в группе риска (коррекция питания, контроль за физическим и нервно-психическим развитием, соблюдением режимных моментов, массаж, прогулки, гимнастика, коррекция витамино-минеральной недостаточности, после лечения рахита перейти на профилактическую дозу вит Д, профилактический прием препаратов железа).
10. Прививки возможны после окончания лечения рахита, после окончания лечения и профилактического приема препаратов железа, при условии отсутствия частых респираторных инфекций (фактически, не ранее, чем через 3 мес.)
Задача 1.
Девочка Р., 3 дней. Поступила в отделение патологии новорожденных из родильного дома.
Из анамнеза известно, что ребенок от матери 34 лет. Беременность вторая (первая – выкидыш), протекала с токсикозом в первом триместре, во втором и третьем триместрах выявлено повышение содержания сахара в крови, в третьем триместре имели место повышение артериального давления и отеки. Роды преждевременные на 36-й неделе, слабость родовой деятельности, стимуляция окситоцином, 1-й период 13 часов, 2-й – 1 час, безводный промежуток –
Ответы на вопросы ситуационной задачи.
1. Диабетическая эмбриофетопатия. Коньюгационная желтуха. Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, синдром угнетения. Физическое развитие дисгармоничное за счет увеличения веса на 2 коридора. Гр. зд. 2Б. Группа риска по развитию эндокринных нарушений.
2. Необходимо дообследование матери для исключения сахарного диабета либо ожирения, что могло спровоцировать развитие метаболических нарушений у ребенка.
3. После рождения уровень глюкозы крови ребенка в течение 30 минут резко снижается из-за гиперинсулинизма. Критическим считается снижение глюкозы крови ниже 2,8 ммоль/л. В первую очередь на это реагируют клетки ЦНС, изменения в ЦНС носят необратимый характер. Без коррекции уровень глюкозы самостоятельно не нормализуется.
4. Ребенок нуждается в динамическом наблюдении неонатолога и невролога.
5. На ЭХО-КГ возможно гипоксические изменения миокарда, необходимо исключить ВПС, т.к. у 6-8% новорожденных диабетическая эмбриофетопатия сопровождается формированием пороков развития.
6. Возможно появление очагов лейкомаляции, нарушение мозгового кровотока.
7. Характерна макросомия и гепатомегалия, гиперплазия панкреас.
1. Во время беременности повышенный уровень глюкозы крови компенсируется повышением выработки инсулина плодом. После рождения поступление глюкозы от матери прекращается, а панкреас ребенка продолжает вырабатывать избыточное количество инсулина. Уровень глюкозы крови стремительно падает, что требует проведения неотложных мероприятий.
2. Самое опасное осложнение – гипогликемическое поражение ЦНС. В последующем возможно развитие СД у ребенка.
10. Контроль глюкозы крови каждые 3 часа после рождения. Введение 5% раствора глюкозы из расчета 1мг/кг веса ребенка. Кормить ребенка грудным молоком каждые 3 часа без ночного перерыва. Обязательный контроль глюкозы крови.
11. При адекватной терапии и неврологической реабилитации прогноз для жизни благоприятный.
12. Группа здоровья 2Б.
13. Необходим индивидуальный график вакцинации ребенка. Противопоказаний к БЦЖ нет.
14. Во время беременности уровень глюкозы крови должен быть в норме у здоровой женщины, а при СД гликемия не более 10 ммоль/л.
Задача 2.
Больной К. поступил в отделение патологии новорожденных в возрасте 1 суток. Из анамнеза известно, что ребенок от матери 19 лет, страдающей пиелонефритом. Беременность первая, протекала с токсикозом в первом и обострением хронического пиелонефрита в третьем триместрах. Роды срочные, 1-й период родов 13 часов, 2-й – 25 минут, безводный промежуток – 7 часов. Задние воды зеленые, с неприятным запахом. Масса тела при рождении 2850 г, длина тела 49 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов.
Ответы на вопросы ситуационной задачи 3.
1. Внутриутробная двухсторонняя пневмония. ДН 2-3 ст.
2. Юная первородящая, у матери обострение очага хронической инфекции во время беременности в третьем триместре. Нет данных об обследовании на ВУИ матери во время беременности. Зеленые околоплодные воды свидетельствуют об внутриутробной инфекции.
3. На рентгенографии возможно выявление мелкоочаговых теней, характерно двухстороннее поражение.
4. При внутриутробной пневмонии необходимо выявить возбудитель. В данном случае, скорее всего возбудитель – это флора матери, нежели вирусного генеза. Поэтому спектр дифференциальной диагностики включает всю внутриутробную патологию.
5. Ребенок нуждается в консультации и дистанционном наблюдении реаниматолога.
6. Период инфицирования, этиологический фактор, тип, тяжесть, течение.
7. В патогенезе пневмонии 2 ведущих звена: гипоксия и интоксикация.
8. Решить вопрос о необходимости ИВЛ или необходимости другой респираторной поддержке, антибактериальная терапия, симптоматическая терапия. Обратить внимание на моменты ухода.
9. Выбор антибактериальной терапии диктует возбудитель – вирус или бактерии, а так же период инфицирования.
10. Предпочтение отдают неинвазивным формам выпуска защищенных пенициллинов в случае бактериальной флоры.
Задача 3.
Недоношенная девочка родилась с массой тела 1500 г, длиной 40 см, окружностью головы 29 см, окружностью груди 26 см.
Ребенок от четвертой беременности, протекавшей с фетоплацентарной недостаточностью, гестозом во второй половине. Роды на 32-33-й неделе, отмечалось дородовое излитие вод, однократное тугое обвитие пуповины вокруг шеи. Оценка по Апгар 2-3 балла.
Ответы на вопросы ситуационной задачи.
1.Гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС, внутрижелудочковое кровоизлияние III степени с двух сторон, острый период; судорожный синдром; гидроцефальный синдром; синдром угнетения безусловно-рефлекторной деятельности; апноэ центрального генеза; анемия; Недоношенность, 32-33 недели гестации. Гр.зд.2 Б. Группа риска по ВУИ.
2. У ребенка можно выделить следующие неврологические синдромы: судорожный, гидроцефальный, угнетения, вегето-висцеральных нарушений.
3. Возможно развитие двигательных нарушений, мышечной дистонии, прогрессирование гидроцефального синдрома, отставание в психомоторном развитии в раннем возрасте. В более старшем возрасте возможно формирование вегетососудистой дистонии, двигательных нарушений, отставание в нервно-психическом развитии.
4. Повторное проведение люмбальной пункции необходимо с лечебной и диагностической целью. При нарастании гидроцефального синдрома ликвор будет вытекать струей под давлением. По изменению цвета ликвора возможно судить о течении и разрешении кровоизлияния.
5. Неонатолог, невролог и реаниматолог. При возникновении окклюзионной гидроцефалии необходимо лечение и наблюдении у нейрохирурга.
6. Прогноз для жизни и здоровья сомнительные. Полного выздоровления не ожидается. Прогноз для здоровья будет зависеть от динамики заболевания.
7. Дополнительно к клинической картине необходимо проведение: НСГ и УЗДГ головного мозга, КТ головного мозга, консультации невролога и нейрохирурга, исследование глазного дна. Данные исследования необходимы в динамике.
8. Необходимо провести диагностику с нейроинфекцией вызванной внутриутробной возникшей патологией (ЦМВ, ВПГ и др.). В всязи с этим необходимо проведение обследование матери и ребенка на данную патологию: ПЦР крови, мочи или слюны, иммуноглобулины М и G к возбудителям, определение авидности.
9. Ребенок не нуждается в переливании эритроцитарной массы, т.к. показатели гемоглобина у него более 80 г/л.
Задача 4.
Больной Р., 1 месяц, поступил в отделение с жалобами на рвоту, срыгивания, утомляемость при сосании, значительное снижение аппетита, общую вялость и отсутствие динамики веса.
Из анамнеза известно, что мальчик от второй беременности и родов. Беременность протекала на фоне анемии в триместре, ОРВИ на сроке 35 недель. Роды в срок, физиологически. По скринингу
Ответы на вопросы ситуационной задачи.
1. Ранний врожденный кардит, предположительно вирусной этиологии, с преимущественным поражением миокарда, острое течение, ЛЖН II Б степени, ПЖН II Б степени. Дифференциальная диагностика с ВПС.
2. Предполагается вирусная этиология заболевания. ECHО- и Коксаки-вирусы, ЦМВ, вирус краснухи.
3. На ЭКГ мы можем отмечать низкий вольтаж зубцов, нарушения ритма сердца.
4. Щадящий режим, все манипуляции в кроватке. Питание через соску, к груди не прикладывать. Кислородотерапия (теплый увлажненный кислород). Кардиотрофная терапия, лечение СН (дигоксин, мочегонные).
5. Биохимические тесты: КФК, ЛДГ, острофазовые пробы. ЭХО-КГ. Возможно вирусологическое обследование. На ЭХО-КГ возможно увеличение толщины миокарда, снижение сократительной способности сердца, возможно определение очагов фиброза и склероза. Изменение структуры клапанного аппарата.
6. Положительный инотропный эффект (повышает силу сердечных сокращений) и отрицательный хронотропный эффект (снижает ЧСС).
7. Ребенку показано назначение калий сберегающих диуретических препаратов (верошпирон). Данный препарат оказывает лечебное действие на 3-е сутки, поэтому с первых суток необходимо назначить фуросемид и верошпирон, а с 3-х суток фуросемид отменить. При лечении СН необходим контроль диуреза.
Задача 5.
Даша Р., 8 мес, поступила в отделение респираторной инфекции детской больницы по поводу ОРВИ с жалобами на частый сухой кашель, насморк, повышение температуры тела до 37,8°С.
Из анамнеза известно, что ребенок от 2 беременности, протекавшей на фоне анемии легкой степени, водянки. Роды в срок, самостоятельные. При рождении вес 3400 г, рост 53 см, оценка по
Ответы на вопросы задания к задаче:
1. Рахит 2, подострое течение, период разгара, фосфопенический вариант. Железодефицитная анемия, легкая степень. ОРВИ, острый бронхит.
2. Анемия и водянка во время беременности, неграмотная специфическая профилактика рахита, раннее искусственное вскармливание, нерациональное введение прикормов, отсутствие пофилактики железодефицитной анемии.
3. Лечение ОРВИ + назначение витамина Д по 2 000 МЕ ежедневно на 2-4 недели под контролем мочи по Сулковичу. Продолжить лечение рахита после выписки витамином Д и неспецифическими методами лечения. Обязательно лечение ЖДА препаратами железа.
4. Лейкопения, возможно вследствие ОРВИ, признаки легкой степени гипохромной анемии, умеренное снижение Са и Р, повышение уровня ЩФ, что отражает степень тяжести и период течения рахита.
5. Имеющие место при рахите метаболические нарушения (ацидоз) могут утяжелять течение респираторных инфекций и способствовать прогрессированию дыхательной недостаточности. При рахите имеет место нарушение синтеза инттерлейкинов-1,2, отвечающих за продукцию гамма- интерферона,- это одна из причин частых респираторных инфекций у детей с рахитом.
6. Специфическое лечение- это лечение витамином Д. Неспецифическое лечение включает в себя коррекцию витаминного и микроэлементного дефицита, препараты, улучшающие обменные процессы (цитратная смесь, эль-карнитин, липоевая кислота, рибоксин), массаж, гимнастику, реабилитационные мероприятия.
7. Необходимо ввести мясное пюре по 70-100 гр. ежедневно, овощное пюре, постепенно ввести рыбу ближе к 1 году, каши (греча, овсянка, кукуруза), фруктовое пюре. Смеси только адаптированные, обогащенные железом.
8. Характерна остеоидная гиперплазия (рахитические «браслетки» и «четки»)-для подострого течения. Для фосфопенического варианта наиболее характерна мышечная гипо- и атония, вегетативные нарушения.
9. Лечение острого бронхита (противовирусные или препараты интерферона, муколитики-лазолван, ингаляционная терапия). Лечение ЖДА-препараты железа в виде полимальтозного комплекса в дозе 5 мг на кг в сутки. Ребенок должен наблюдаться педиатром в группе риска (коррекция питания, контроль за физическим и нервно-психическим развитием, соблюдением режимных моментов, массаж, прогулки, гимнастика, коррекция витамино-минеральной недостаточности, после лечения рахита перейти на профилактическую дозу вит Д, профилактический прием препаратов железа).
10. Прививки возможны после окончания лечения рахита, после окончания лечения и профилактического приема препаратов железа, при условии отсутствия частых респираторных инфекций (фактически, не ранее, чем через 3 мес.)
Задача 1.
Девочка Р., 3 дней. Поступила в отделение патологии новорожденных из родильного дома.
Из анамнеза известно, что ребенок от матери 34 лет. Беременность вторая (первая – выкидыш), протекала с токсикозом в первом триместре, во втором и третьем триместрах выявлено повышение содержания сахара в крови, в третьем триместре имели место повышение артериального давления и отеки. Роды преждевременные на 36-й неделе, слабость родовой
Ответы на вопросы ситуационной задачи.
1. Диабетическая эмбриофетопатия. Коньюгационная желтуха. Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, синдром угнетения. Физическое развитие дисгармоничное за счет увеличения веса на 2 коридора. Гр. зд. 2Б. Группа риска по развитию эндокринных нарушений.
2. Необходимо дообследование матери для исключения сахарного диабета либо ожирения, что могло спровоцировать развитие метаболических нарушений у ребенка.
3. После рождения уровень глюкозы крови ребенка в течение 30 минут резко снижается из-за гиперинсулинизма. Критическим считается снижение глюкозы крови ниже 2,8 ммоль/л. В первую очередь на это реагируют клетки ЦНС, изменения в ЦНС носят необратимый характер. Без коррекции уровень глюкозы самостоятельно не нормализуется.
4. Ребенок нуждается в динамическом наблюдении неонатолога и невролога.
5. На ЭХО-КГ возможно гипоксические изменения миокарда, необходимо исключить ВПС, т.к. у 6-8% новорожденных диабетическая эмбриофетопатия сопровождается формированием пороков развития.
6. Возможно появление очагов лейкомаляции, нарушение мозгового кровотока.
7. Характерна макросомия и гепатомегалия, гиперплазия панкреас.
1. Во время беременности повышенный уровень глюкозы крови компенсируется повышением выработки инсулина плодом. После рождения поступление глюкозы от матери прекращается, а панкреас ребенка продолжает вырабатывать избыточное количество инсулина. Уровень глюкозы крови стремительно падает, что требует проведения неотложных мероприятий.
2. Самое опасное осложнение – гипогликемическое поражение ЦНС. В последующем возможно развитие СД у ребенка.
10. Контроль глюкозы крови каждые 3 часа после рождения. Введение 5% раствора глюкозы из расчета 1мг/кг веса ребенка. Кормить ребенка грудным молоком каждые 3 часа без ночного перерыва. Обязательный контроль глюкозы крови.
11. При адекватной терапии и неврологической реабилитации прогноз для жизни благоприятный.
12. Группа здоровья 2Б.
13. Необходим индивидуальный график вакцинации ребенка. Противопоказаний к БЦЖ нет.
14. Во время беременности уровень глюкозы крови должен быть в норме у здоровой женщины, а при СД гликемия не более 10 ммоль/л.
Задача 2.
Больной К. поступил в отделение патологии новорожденных в возрасте 1 суток. Из анамнеза известно, что ребенок от матери 19 лет, страдающей пиелонефритом. Беременность первая, протекала с токсикозом в первом и обострением хронического пиелонефрита в третьем триместрах. Роды срочные, 1-й период родов 13 часов, 2-й – 25 минут, безводный промежуток – 7
Ответы на вопросы ситуационной задачи 3.
1. Внутриутробная двухсторонняя пневмония. ДН 2-3 ст.
2. Юная первородящая, у матери обострение очага хронической инфекции во время беременности в третьем триместре. Нет данных об обследовании на ВУИ матери во время беременности. Зеленые околоплодные воды свидетельствуют об внутриутробной инфекции.
3. На рентгенографии возможно выявление мелкоочаговых теней, характерно двухстороннее поражение.
4. При внутриутробной пневмонии необходимо выявить возбудитель. В данном случае, скорее всего возбудитель – это флора матери, нежели вирусного генеза. Поэтому спектр дифференциальной диагностики включает всю внутриутробную патологию.
5. Ребенок нуждается в консультации и дистанционном наблюдении реаниматолога.
6. Период инфицирования, этиологический фактор, тип, тяжесть, течение.
7. В патогенезе пневмонии 2 ведущих звена: гипоксия и интоксикация.
8. Решить вопрос о необходимости ИВЛ или необходимости другой респираторной поддержке, антибактериальная терапия, симптоматическая терапия. Обратить внимание на моменты ухода.
9. Выбор антибактериальной терапии диктует возбудитель – вирус или бактерии, а так же период инфицирования.
10. Предпочтение отдают неинвазивным формам выпуска защищенных пенициллинов в случае бактериальной флоры.
Задача 3.
Недоношенная девочка родилась с массой тела 1500 г, длиной 40 см, окружностью головы 29 см, окружностью груди 26 см.
1.Гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС, внутрижелудочковое кровоизлияние III степени с двух сторон, острый период; судорожный синдром; гидроцефальный синдром; синдром угнетения безусловно-рефлекторной деятельности; апноэ центрального генеза; анемия; Недоношенность, 32-33 недели гестации. Гр.зд.2 Б. Группа риска по ВУИ.
2. У ребенка можно выделить следующие неврологические синдромы: судорожный, гидроцефальный, угнетения, вегето-висцеральных нарушений.
3. Возможно развитие двигательных нарушений, мышечной дистонии, прогрессирование гидроцефального синдрома, отставание в психомоторном развитии в раннем возрасте. В более старшем возрасте возможно формирование вегетососудистой дистонии, двигательных нарушений, отставание в нервно-психическом развитии.
4. Повторное проведение люмбальной пункции необходимо с лечебной и диагностической целью. При нарастании гидроцефального синдрома ликвор будет вытекать струей под давлением. По изменению цвета ликвора возможно судить о течении и разрешении кровоизлияния.
5. Неонатолог, невролог и реаниматолог. При возникновении окклюзионной гидроцефалии необходимо лечение и наблюдении у нейрохирурга.
6. Прогноз для жизни и здоровья сомнительные. Полного выздоровления не ожидается. Прогноз для здоровья будет зависеть от динамики заболевания.
7. Дополнительно к клинической картине необходимо проведение: НСГ и УЗДГ головного мозга, КТ головного мозга, консультации невролога и нейрохирурга, исследование глазного дна. Данные исследования необходимы в динамике.
8. Необходимо провести диагностику с нейроинфекцией вызванной внутриутробной возникшей патологией (ЦМВ, ВПГ и др.). В всязи с этим необходимо проведение обследование матери и ребенка на данную патологию: ПЦР крови, мочи или слюны, иммуноглобулины М и G к возбудителям, определение авидности.
9. Ребенок не нуждается в переливании эритроцитарной массы, т.к. показатели гемоглобина у него более 80 г/л.
Задача 4.
Больной Р., 1 месяц, поступил в отделение с жалобами на рвоту, срыгивания, утомляемость при сосании, значительное снижение аппетита, общую вялость и отсутствие динамики веса.
Из анамнеза известно, что мальчик от второй беременности и родов. Беременность протекала на фоне анемии в триместре, ОРВИ на сроке 35 недель. Роды в срок, физиологически. По скринингу
Ответы на вопросы ситуационной задачи.
1. Ранний врожденный кардит, предположительно вирусной этиологии, с преимущественным поражением миокарда, острое течение, ЛЖН II Б степени, ПЖН II Б степени. Дифференциальная диагностика с ВПС.
2. Предполагается вирусная этиология заболевания. ECHО- и Коксаки-вирусы, ЦМВ, вирус краснухи.
3. На ЭКГ мы можем отмечать низкий вольтаж зубцов, нарушения ритма сердца.
4. Щадящий режим, все манипуляции в кроватке. Питание через соску, к груди не прикладывать. Кислородотерапия (теплый увлажненный кислород). Кардиотрофная терапия, лечение СН (дигоксин, мочегонные).
5. Биохимические тесты: КФК, ЛДГ, острофазовые пробы. ЭХО-КГ. Возможно вирусологическое обследование. На ЭХО-КГ возможно увеличение толщины миокарда, снижение сократительной способности сердца, возможно определение очагов фиброза и склероза. Изменение структуры клапанного аппарата.
6. Положительный инотропный эффект (повышает силу сердечных сокращений) и отрицательный хронотропный эффект (снижает ЧСС).
7. Ребенку показано назначение калий сберегающих диуретических препаратов (верошпирон). Данный препарат оказывает лечебное действие на 3-е сутки, поэтому с первых суток необходимо назначить фуросемид и верошпирон, а с 3-х суток фуросемид отменить. При лечении СН необходим контроль диуреза.
Задача 5.
Даша Р., 8 мес, поступила в отделение респираторной инфекции детской больницы по поводу ОРВИ с жалобами на частый сухой кашель, насморк, повышение температуры тела до 37,8°С.
Ответы на вопросы задания к задаче:
1. Рахит 2, подострое течение, период разгара, фосфопенический вариант. Железодефицитная анемия, легкая степень. ОРВИ, острый бронхит.
2. Анемия и водянка во время беременности, неграмотная специфическая профилактика рахита, раннее искусственное вскармливание, нерациональное введение прикормов, отсутствие пофилактики железодефицитной анемии.
3. Лечение ОРВИ + назначение витамина Д по 2 000 МЕ ежедневно на 2-4 недели под контролем мочи по Сулковичу. Продолжить лечение рахита после выписки витамином Д и неспецифическими методами лечения. Обязательно лечение ЖДА препаратами железа.
4. Лейкопения, возможно вследствие ОРВИ, признаки легкой степени гипохромной анемии, умеренное снижение Са и Р, повышение уровня ЩФ, что отражает степень тяжести и период течения рахита.
5. Имеющие место при рахите метаболические нарушения (ацидоз) могут утяжелять течение респираторных инфекций и способствовать прогрессированию дыхательной недостаточности. При рахите имеет место нарушение синтеза инттерлейкинов-1,2, отвечающих за продукцию гамма- интерферона,- это одна из причин частых респираторных инфекций у детей с рахитом.
6. Специфическое лечение- это лечение витамином Д. Неспецифическое лечение включает в себя коррекцию витаминного и микроэлементного дефицита, препараты, улучшающие обменные процессы (цитратная смесь, эль-карнитин, липоевая кислота, рибоксин), массаж, гимнастику, реабилитационные мероприятия.
7. Необходимо ввести мясное пюре по 70-100 гр. ежедневно, овощное пюре, постепенно ввести рыбу ближе к 1 году, каши (греча, овсянка, кукуруза), фруктовое пюре. Смеси только адаптированные, обогащенные железом.
8. Характерна остеоидная гиперплазия (рахитические «браслетки» и «четки»)-для подострого течения. Для фосфопенического варианта наиболее характерна мышечная гипо- и атония, вегетативные нарушения.
9. Лечение острого бронхита (противовирусные или препараты интерферона, муколитики-лазолван, ингаляционная терапия). Лечение ЖДА-препараты железа в виде полимальтозного комплекса в дозе 5 мг на кг в сутки. Ребенок должен наблюдаться педиатром в группе риска (коррекция питания, контроль за физическим и нервно-психическим развитием, соблюдением режимных моментов, массаж, прогулки, гимнастика, коррекция витамино-минеральной недостаточности, после лечения рахита перейти на профилактическую дозу вит Д, профилактический прием препаратов железа).
10. Прививки возможны после окончания лечения рахита, после окончания лечения и профилактического приема препаратов железа, при условии отсутствия частых респираторных инфекций (фактически, не ранее, чем через 3 мес.)
Типовые ситуационные задачи по теме: «Пульмонология»
Задача1.
Мальчик 3 лет. Родители обратились к врачу с жалобами на сильный, частый влажный кашель.
Мальчик от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3300 г, длина 51 см. Закричал сразу, к груди приложен на первые сутки. Выписан из роддома на 6-й день. Период новорожденности протекал без особенностей. С 3,5
Ответы на задание к задаче1.
1. Острый обструктивный бронхит. Атопический дерматит, младенческая форма, легкое течение, неполная ремиссия. ЛГД. Аденоиды 2 ст. Группа здоровья 3.
2. Этиология обструктивных бронхитов вирусная (риновирус, РС-вирус, аденовирус). Предрасполагают к заболеванию у данного ребенка следующие факторы: возраст и анатомо-физиологические особенности респираторного тракта, атопическая конституция и наличие клиники атопического дерматита, курение папы, контакты с инфекциями в детском коллективе, аденоидные вегетации. Все вышеназванные факторы приводят к снижению местного неспецифического и специфического иммунитета кожи и слизистых, в т. ч., респираторного тракта из-за снижения выработки гуморального и секреторного иммуноглобулина А, снижения продукции интерферона-гамма, несовершенства фагоцитоза, нарушения синтеза белков неспецифической защиты. Снижение чувствительности бета-2-адренорецепторов бронхов, повышенная продукция Тh-2 цитокинов, склонность к ваготонии, недостаточная продукция кортизола надпочечниками,- все это способствует развитию бронхообструктивного синдрома при ОРВИ.
3. С пневмонией, с муковисцидозом, с манифестацией бронхиальной астмы. Для пневмонии характерны следующие критерии (см. Национальную программу по внебольничной пневмонии, 2010 г):
-лихорадка свыше 38,5 свыше 3-х дней;
-дыхательная недостаточность в виде одышки с ЧД более 60 в минуту до 3-х мес., более 50 в минуту до 1 года и более 40 в минуту старше 1 года (при отсутствии обструктивного синдрома);
-кашель с мокротой;
-асимметрия физикальных данных (локальное притупление звука и локальное ослабление дыхания, возможно появление локальных влажных хрипов, патогномоничным для пневмонии является появление крепитирующих хрипов);
-лабораторные критерии: лейкоцитоз свыше 12 тысяч, ускорение СОЭ свыше 20 мм в час;
-рентгенологические критерии: наличие затемнения, отражающего инфильтрацию легочной ткани.