Диагноз Коды МКБ-10
15.1. Заболевание, для лечения которого | . |
направляется в санаторий
15.2. Основное заболевание или | . |
заболевание, являющееся причиной инвалидности
. | . | . | |||||||||||||
15.3. Сопутствующие заболевания | . | . | . |
Дополнительная информация о формах, стадиях, характере течения заболеваний, влияющая на выбор места и сезона для прохождения профильного лечения
Общие противопоказания, исключающие направление на санаторно-курортное лечение, отсутствуют | 16. Лечащий врач | (подпись) | ||
Рекомендуемое лечение
17.1. Санаторно-курортное | 17.2. Амбулаторно-курортное | |||||
(отметить «√» рекомендуемый вид лечения) |
18. Предпочтительное место лечения Местный санаторий | ||
или | (отметить «√», если предпочтительно лечение в местном санатории) | |
курорт(ы): | (указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно | |
(необязательно для заполнения) лечение) |
19. Рекомендуемые сезоны лечения: | Зима | Весна | Лето | Осень | ||||||||||||||||||||||||||
(необязательно для заполнения) | (отметить символом «√» те сезоны, в которые рекомендовано лечение) | |||||||||||||||||||||||||||||
20. Лечащий врач | 21. Заведующий отделением или председатель ВК | |||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (подпись) | М. П. | ||||||||||||||||||||||||||||
Оборотная сторона 2
Код | Перечень климатов в месте проживания | Код | Перечень климатических факторов в месте проживания |
Влажный субтропический | Горный | ||
Континентальный умеренных широт | Климат полупустынь | ||
Морской | Климат пустынь | ||
Муссонный умеренных широт | Лесной | ||
Переходный морской-континентальный | Лесостепной | ||
Резко континентальный умеренный | Морской | ||
Средиземноморский | Предгорный | ||
Субарктический | Приморский | ||
Сухой субтропический | Степной |
Код субъектов Российской Федерации (субъект РФ)
Код | Субъект РФ | Код | Субъект РФ | Код | Субъект РФ |
Республика Адыгея | Белгородская область | Ростовская область | |||
Республика Башкортостан | Брянская область | Рязанская область | |||
Республика Бурятия | Владимирская область | Самарская область | |||
Республика Алтай | Волгоградская область | Саратовская область | |||
Республика Дагестан | Вологодская область | Сахалинская область | |||
Республика Ингушетия | Воронежская область | Свердловская область | |||
Кабардино-Балкарская Республика | Ивановская область | Смоленская область | |||
Республика Калмыкия | Иркутская область | Тамбовская область | |||
Республика Карачаево-Черкессия | Калининградская область | Тверская область | |||
Республика Карелия | Калужская область | Томская область | |||
Республика Коми | Камчатская область | Тульская область | |||
Республика Марий Эл | Кемеровская область | Тюменская область | |||
Республика Мордовия | Кировская область | Ульяновская область | |||
Республика Саха (Якутия) | Костромская область | Челябинская область | |||
Республика Северная Осетия — Алания | Курганская область | Читинская область | |||
Республика Татарстан | Курская область | Ярославская область | |||
Республика Тыва | Ленинградская область | г. Москва | |||
Удмуртская Республика | Липецкая область | г. Санкт-Петербург | |||
Республика Хакасия | Магаданская область | Еврейская автономная (авт.) область | |||
Чеченская Республика | Московская область | Агинский Бурятский авт. округ | |||
Чувашская Республика | Мурманская область | Коми-Пермяцкий авт. округ | |||
Алтайский край | Нижегородская область | Корякский авт. округ | |||
Краснодарский край | Новгородская область | Ненецкий авт. округ | |||
Красноярский край | Новосибирская область | Таймырский (Долгано-Ненецкий) авт. округ | |||
Приморский край | Омская область | Усть-Ордынский Бурятский авт. округ | |||
Ставропольский край | Оренбургская область | Ханты-Мансийский авт. округ | |||
Хабаровский край | Орловская область | Чукотский авт. округ | |||
Амурская область | Пензенская область | Эвенкийский авт. округ | |||
Архангельская область | Пермская область | Ямало-Ненецкий авт. округ | |||
Астраханская область | Псковская область |
Код | Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг | Код | Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг |
Инвалиды войны | экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале ВОВ в портах других государств | ||
Участники Великой Отечественной войны (ВОВ) | |||
Ветераны боевых действий | |||
Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период | Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда | ||
Лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда» | Инвалиды | ||
Лица, работавшие в период ВОВ на объектах ПВО, местной ПВО, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены | Дети-инвалиды |
* Действительна в течении 6 месяцев.
** Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой деятельности III степени, и к детям-инвалидам.