Приложение К
(обязательное)
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
об объеме и качестве работ по внесению изменений
в конструкцию транспортного средства
| наименование и адрес юридического или физического лица, | |||||||||||||
| выполнившего работы по внесению изменений в конструкцию | |||||||||||||
| транспортного средства | |||||||||||||
| В соответствии с лицензией* N | от | , | |||||||||||
| выданной | , | ||||||||||||
| наименование организации, выдавшей лицензию | |||||||||||||
| и сертификатом соответствия* N | от | , | |||||||||||
| выданным | , | ||||||||||||
| наименование организации, выдавшей сертификат | |||||||||||||
| проведены работы по внесению изменений в конструкцию транспортного | |||||||||||||
| средства | , государственный регистрационный знак | , | |||||||||||
| марка, модель | |||||||||||||
| идентификационный номер (VIN) | , N двигателя | , | |||||||||||
| N шасси (рамы) | , N кузова (коляски) | . | |||||||||||
| В конструкцию транспортного средства внесены следующие изменения: | |||||||||||||
| описываются внесенные изменения в конструкцию систем, | |||||||||||||
| узлов и агрегатов транспортного средства | |||||||||||||
_______________
* Выходные данные не заполняют, если собственником транспортного средства работы выполнены самостоятельно.
(Оборотная сторона заявления-
декларации об объеме и качестве работ
по внесению изменений в конструкцию
транспортного средства)
Характеристики транспортного средства после внесенных изменений в его конструкцию
| Габаритные размеры, мм: | ||||||||||||||||||||||||
| Длина | , ширина | , высота | , база | |||||||||||||||||||||
| Полная масса, кг | , снаряженная масса, кг | |||||||||||||||||||||||
| Тип кузова | ||||||||||||||||||||||||
| Количество мест для перевозки людей (включая водителя) | ||||||||||||||||||||||||
| Двигатель (тип, мощность, рабочий объем): | ||||||||||||||||||||||||
| Система питания: | ||||||||||||||||||||||||
| Трансмиссия: | ||||||||||||||||||||||||
| Сцепление: | ||||||||||||||||||||||||
| Коробка передач: | ||||||||||||||||||||||||
| Главная передача: | ||||||||||||||||||||||||
| Подвеска: | ||||||||||||||||||||||||
| Рулевой механизм: | ||||||||||||||||||||||||
| Тормозные системы: | ||||||||||||||||||||||||
| Шины: | ||||||||||||||||||||||||
| Дополнительное оборудование кузова | ||||||||||||||||||||||||
| Прочее: | ||||||||||||||||||||||||
| Работы выполнены качественно и в соответствии с заключением | ||||||||||||||||||||||||
| указывают организацию, выдавшую заключение | ||||||||||||||||||||||||
| Приложение. Копия заключения о возможности внесения изменений в конструкцию транспортного | ||||||||||||||||||||||||
| средства - на | л. | |||||||||||||||||||||||
| " | " | г. | ||||||||||||||||||||||
| подпись | инициалы, фамилия | |||||||||||||||||||||||
| М.П. |
Приложение Л (обязательное). Форма заявления на внесение изменений в конструкцию транспортного средства
Приложение Л
(обязательное)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на внесение изменений в конструкцию транспортного средства в территориальное подразделение органа государственного управления в сфере безопасности дорожного движения
| СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ | ||||||||||||||||||||||||||
| Государственный регистрационный знак: | . | |||||||||||||||||||||||||
| Номер кузова: | . Цвет: | . | ||||||||||||||||||||||||
| Мощн. двиг. (кВт/л.с.): | . Идентификационный номер (VIN): | . | ||||||||||||||||||||||||
| Разреш. макс., масса, кг: | . Масса без нагрузки, кг: | . | ||||||||||||||||||||||||
| Марка, модель: | . Паспорт ТС: | . | ||||||||||||||||||||||||
| серия, номер, дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||
| Тип ТС: | . | |||||||||||||||||||||||||
| Организация-изготовитель: | . | |||||||||||||||||||||||||
| Регистрационный документ: | . | |||||||||||||||||||||||||
| наименование рег. документа, серия, номер, дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||
| Категория (А, В, С, D, прицеп - Е): | . | |||||||||||||||||||||||||
| Год выпуска: | . Модель, номер двигателя: | . | ||||||||||||||||||||||||
| . | ||||||||||||||||||||||||||
| Номер шасси (рамы): | . | |||||||||||||||||||||||||
| . | ||||||||||||||||||||||||||
| СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА И ЕГО ПРЕДСТАВИТЕЛЕ | ||||||||||||||||||||||||||
| фамилия, имя, отчество или наименование организации | ||||||||||||||||||||||||||
| район; населенный пункт; улица; дом, корп., квартира | ||||||||||||||||||||||||||
| Доверенность (для представителя собственника) | ||||||||||||||||||||||||||
| (когда, кем выдана, номер в реестре) | ||||||||||||||||||||||||||
| Прошу рассмотреть вопрос о внесении следующих изменений в конструкцию транспортного средства: | ||||||||||||||||||||||||||
| подробно описывают изменения в конструкцию | ||||||||||||||||||||||||||
| (тип и марка устанавливаемых узлов и агрегатов взамен штатных, способ монтажа и т.п.) | ||||||||||||||||||||||||||
| " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||
| подпись | инициалы, фамилия |
(Оборотная сторона заявления
на внесение изменений в конструкцию
транспортного средства)
РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ
| 1. Данное изменение конструкции транспортного средства | ||||||||||||
| указывают необходимость получения заключения о возможности | ||||||||||||
| внесения изменений в конструкцию, наименования и адреса | ||||||||||||
| организаций, уполномоченных их выдавать | ||||||||||||
| 2. Работы по внесению изменений должны быть проведены в соответствии с требованиями порядка контроля за внесением изменений в конструкцию транспортных средств, зарегистрированных в уполномоченных организациях, отвечающих за безопасность дорожного движения, государств-членов Таможенного союза. | ||||||||||||
| 3. Проверка конструкции и технического состояния после внесения изменений в конструкцию | ||||||||||||
| транспортного средства может быть выполнена | ||||||||||||
| указывают наименования | ||||||||||||
| и адреса уполномоченных организаций | ||||||||||||
| Руководитель | ||||||||||||
| уполномоченной организации, | ||||||||||||
| отвечающей за безопасность | ||||||||||||
| дорожного движения | ||||||||||||
| " | " | г. | ||||||||||
| подпись | инициалы, фамилия | |||||||||||
| М.П. |
Приложение М (обязательное). Форма свидетельства о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности
Приложение М
(обязательное)
СВИДЕТЕЛЬСТВО О СООТВЕТСТВИИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА С ВНЕСЕННЫМИ В ЕГО КОНСТРУКЦИЮ ИЗМЕНЕНИЯМИ ТРЕБОВАНИЯМ БЕЗОПАСНОСТИ
АА N 000000
Территориальное подразделение Департамента внутренних дел государства-членов Таможенного союза
(наименование, адрес)
ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО
| ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ЗНАК | |
| VIN | |
| МАРКА | |
| КОММЕРЧЕСКОЕ НАИМЕНОВАНИЕ | |
| ТИП | |
| ШАССИ (только при использовании шасси другого изготовителя) | |
| ИЗГОТОВИТЕЛЬ И ЕГО АДРЕС | |
| КАТЕГОРИЯ (А, В, С, D, Е)* | |
| ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ КЛАСС | |
| ГОД ВЫПУСКА | |
| НОМЕР ДВИГАТЕЛЯ (при наличии) | |
| НОМЕР ШАССИ (РАМЫ) (при наличии) | |
| НОМЕР КУЗОВА (при наличии) | |
| ЦВЕТ | |
| ПАСПОРТ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА (серия, номер, дата выдачи) | |
| РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ДОКУМЕНТ (наименование, серия, номер, дата выдачи) | |
| СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА (фамилия, имя, отчество или наименование организации, адрес места жительства или юридический адрес) |