Приложение К
(обязательное)
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
об объеме и качестве работ по внесению изменений
в конструкцию транспортного средства
наименование и адрес юридического или физического лица, | |||||||||||||
выполнившего работы по внесению изменений в конструкцию | |||||||||||||
транспортного средства | |||||||||||||
В соответствии с лицензией* N | от | , | |||||||||||
выданной | , | ||||||||||||
наименование организации, выдавшей лицензию | |||||||||||||
и сертификатом соответствия* N | от | , | |||||||||||
выданным | , | ||||||||||||
наименование организации, выдавшей сертификат | |||||||||||||
проведены работы по внесению изменений в конструкцию транспортного | |||||||||||||
средства | , государственный регистрационный знак | , | |||||||||||
марка, модель | |||||||||||||
идентификационный номер (VIN) | , N двигателя | , | |||||||||||
N шасси (рамы) | , N кузова (коляски) | . | |||||||||||
В конструкцию транспортного средства внесены следующие изменения: | |||||||||||||
описываются внесенные изменения в конструкцию систем, | |||||||||||||
узлов и агрегатов транспортного средства | |||||||||||||
_______________
* Выходные данные не заполняют, если собственником транспортного средства работы выполнены самостоятельно.
(Оборотная сторона заявления-
декларации об объеме и качестве работ
по внесению изменений в конструкцию
транспортного средства)
Характеристики транспортного средства после внесенных изменений в его конструкцию
Габаритные размеры, мм: | ||||||||||||||||||||||||
Длина | , ширина | , высота | , база | |||||||||||||||||||||
Полная масса, кг | , снаряженная масса, кг | |||||||||||||||||||||||
Тип кузова | ||||||||||||||||||||||||
Количество мест для перевозки людей (включая водителя) | ||||||||||||||||||||||||
Двигатель (тип, мощность, рабочий объем): | ||||||||||||||||||||||||
Система питания: | ||||||||||||||||||||||||
Трансмиссия: | ||||||||||||||||||||||||
Сцепление: | ||||||||||||||||||||||||
Коробка передач: | ||||||||||||||||||||||||
Главная передача: | ||||||||||||||||||||||||
Подвеска: | ||||||||||||||||||||||||
Рулевой механизм: | ||||||||||||||||||||||||
Тормозные системы: | ||||||||||||||||||||||||
Шины: | ||||||||||||||||||||||||
Дополнительное оборудование кузова | ||||||||||||||||||||||||
Прочее: | ||||||||||||||||||||||||
Работы выполнены качественно и в соответствии с заключением | ||||||||||||||||||||||||
указывают организацию, выдавшую заключение | ||||||||||||||||||||||||
Приложение. Копия заключения о возможности внесения изменений в конструкцию транспортного | ||||||||||||||||||||||||
средства - на | л. | |||||||||||||||||||||||
" | " | г. | ||||||||||||||||||||||
подпись | инициалы, фамилия | |||||||||||||||||||||||
М.П. |
Приложение Л (обязательное). Форма заявления на внесение изменений в конструкцию транспортного средства
Приложение Л
(обязательное)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на внесение изменений в конструкцию транспортного средства в территориальное подразделение органа государственного управления в сфере безопасности дорожного движения
СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ | ||||||||||||||||||||||||||
Государственный регистрационный знак: | . | |||||||||||||||||||||||||
Номер кузова: | . Цвет: | . | ||||||||||||||||||||||||
Мощн. двиг. (кВт/л.с.): | . Идентификационный номер (VIN): | . | ||||||||||||||||||||||||
Разреш. макс., масса, кг: | . Масса без нагрузки, кг: | . | ||||||||||||||||||||||||
Марка, модель: | . Паспорт ТС: | . | ||||||||||||||||||||||||
серия, номер, дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||
Тип ТС: | . | |||||||||||||||||||||||||
Организация-изготовитель: | . | |||||||||||||||||||||||||
Регистрационный документ: | . | |||||||||||||||||||||||||
наименование рег. документа, серия, номер, дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||
Категория (А, В, С, D, прицеп - Е): | . | |||||||||||||||||||||||||
Год выпуска: | . Модель, номер двигателя: | . | ||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||
Номер шасси (рамы): | . | |||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА И ЕГО ПРЕДСТАВИТЕЛЕ | ||||||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество или наименование организации | ||||||||||||||||||||||||||
район; населенный пункт; улица; дом, корп., квартира | ||||||||||||||||||||||||||
Доверенность (для представителя собственника) | ||||||||||||||||||||||||||
(когда, кем выдана, номер в реестре) | ||||||||||||||||||||||||||
Прошу рассмотреть вопрос о внесении следующих изменений в конструкцию транспортного средства: | ||||||||||||||||||||||||||
подробно описывают изменения в конструкцию | ||||||||||||||||||||||||||
(тип и марка устанавливаемых узлов и агрегатов взамен штатных, способ монтажа и т.п.) | ||||||||||||||||||||||||||
" | " | г. | ||||||||||||||||||||||||
подпись | инициалы, фамилия |
(Оборотная сторона заявления
на внесение изменений в конструкцию
транспортного средства)
РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ
1. Данное изменение конструкции транспортного средства | ||||||||||||
указывают необходимость получения заключения о возможности | ||||||||||||
внесения изменений в конструкцию, наименования и адреса | ||||||||||||
организаций, уполномоченных их выдавать | ||||||||||||
2. Работы по внесению изменений должны быть проведены в соответствии с требованиями порядка контроля за внесением изменений в конструкцию транспортных средств, зарегистрированных в уполномоченных организациях, отвечающих за безопасность дорожного движения, государств-членов Таможенного союза. | ||||||||||||
3. Проверка конструкции и технического состояния после внесения изменений в конструкцию | ||||||||||||
транспортного средства может быть выполнена | ||||||||||||
указывают наименования | ||||||||||||
и адреса уполномоченных организаций | ||||||||||||
Руководитель | ||||||||||||
уполномоченной организации, | ||||||||||||
отвечающей за безопасность | ||||||||||||
дорожного движения | ||||||||||||
" | " | г. | ||||||||||
подпись | инициалы, фамилия | |||||||||||
М.П. |
Приложение М (обязательное). Форма свидетельства о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности
Приложение М
(обязательное)
СВИДЕТЕЛЬСТВО О СООТВЕТСТВИИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА С ВНЕСЕННЫМИ В ЕГО КОНСТРУКЦИЮ ИЗМЕНЕНИЯМИ ТРЕБОВАНИЯМ БЕЗОПАСНОСТИ
АА N 000000
Территориальное подразделение Департамента внутренних дел государства-членов Таможенного союза
(наименование, адрес)
ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ЗНАК | |
VIN | |
МАРКА | |
КОММЕРЧЕСКОЕ НАИМЕНОВАНИЕ | |
ТИП | |
ШАССИ (только при использовании шасси другого изготовителя) | |
ИЗГОТОВИТЕЛЬ И ЕГО АДРЕС | |
КАТЕГОРИЯ (А, В, С, D, Е)* | |
ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ КЛАСС | |
ГОД ВЫПУСКА | |
НОМЕР ДВИГАТЕЛЯ (при наличии) | |
НОМЕР ШАССИ (РАМЫ) (при наличии) | |
НОМЕР КУЗОВА (при наличии) | |
ЦВЕТ | |
ПАСПОРТ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА (серия, номер, дата выдачи) | |
РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ДОКУМЕНТ (наименование, серия, номер, дата выдачи) | |
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА (фамилия, имя, отчество или наименование организации, адрес места жительства или юридический адрес) |