| Колесная формула/ведущие колеса | |
| Схема компоновки транспортного средства | |
| Тип кузова/количество дверей (для категории М1) | |
| Количество мест спереди/сзади (для категории M1) | |
| Исполнение загрузочного пространства (для категории N) | |
| Кабина (для категории N) | |
| Пассажировместимость (для категорий М2, М3) | |
| Количество мест для сидения (для категорий М2, М3, L) | |
| Рама (для категории L) | |
| Количество осей/колес (для категории О) | |
| Масса транспортного средства в снаряженном состоянии, кг | |
| Технически допустимая полная масса транспортного средства, кг | |
| Разрешенная полная масса транспортного средства, кг (для категорий М3, N3, О) | |
| Габаритные размеры, мм | |
| - длина | |
| - ширина | |
| - высота | |
| База, мм | |
| Колея передних/задних колес, мм | |
| Двигатель (марка, тип) | |
| - количество и расположение цилиндров | |
- рабочий объем цилиндров, см 
| |
| - степень сжатия | |
- максимальная мощность, кВт (мин  )
| |
| - максимальный крутящий момент, Нм (мин )
| |
| Топливо | |
| Система питания (тип) | |
| Система зажигания (тип) | |
| Система выпуска и нейтрализации отработавших газов | |
| Трансмиссия (тип) | |
| Сцепление (марка, тип) | |
| Коробка передач (марка, тип) | |
| Подвеска (тип) | |
| - передняя | |
| - задняя | |
| Рулевое управление (марка, тип) | |
| Тормозные системы (тип) | |
| - рабочая | |
| - запасная | |
| - стояночная | |
| Шины (марка, тип) | |
| Дополнительное оборудование транспортного средства |
| В соответствии с заключением от " | " | г. N | , выданным | ||||||||||||||
| (наименование юридического лица, выдавшего заключение о возможности и порядке внесения изменений в конструкцию транспортного средства) | |||||||||||||||||
| (юридический адрес) | |||||||||||||||||
| В конструкцию транспортного средства производителем работ: | |||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица, вносившего изменения в конструкцию транспортного средства) | |||||||||||||||||
| (адрес места жительства или юридический адрес) | |||||||||||||||||
| Внесены следующие изменения: | |||||||||||||||||
| (подробно описываются изменения в конструкции (тип и марка) устанавливаемых компонентов, способ монтажа и т.п.; указывается новое назначение (специализация) транспортного средства) | |||||||||||||||||
| Транспортное средство с внесенными в конструкцию изменениями соответствует установленным требованиям в государстве-члене Таможенного союза | |||||||||||||||||
| ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (возможность использования на дорогах общего пользования без ограничений или с ограничениями из-за превышения нормативов по габаритам и осевым массам, возможность использования в качестве маршрутного транспортного средства и др.) | |||||||||||||||||
| Дата оформления " | " | г. | |||||||||||||||
| Руководитель территориального подразделения | |||||||||||||||||
| органа государственного управления в сфере безопасности | |||||||||||||||||
| дорожного движения | |||||||||||||||||
| подпись | инициалы, фамилия |
_______________
* Категорию транспортного средства указывают по Конвенции о дорожном движении 1968 года.
Библиография
| [1] | Правила ЕЭК ООН N 67-01, включая дополнения 1-9 | "Единообразные предписания, касающиеся: I. Официального утверждения специального оборудования механических транспортных средств, двигатели которых работают на сжиженном нефтяном газе. II. Официального утверждения транспортного средства, оснащенного специальным оборудованием для использования сжиженного нефтяного газа в качестве топлива, в отношении установки такого оборудования" |
| [2] | Правила ЕЭК ООН N 110-00, включая дополнения 1-9 | "Единообразные предписания, касающиеся официального утверждения: I. Элементов специального оборудования механических транспортных средств, двигатели которых работают на сжатом природном газе (СПГ) II. Транспортных средств в отношении установки элементов специального оборудования официально утвержденного типа для использования в их двигателях сжатого природного газа (СПГ)" |
| [3] | Правила ЕЭК ООН N 115-00, включая дополнение 3 | "Единообразные предписания, касающиеся официального утверждения: I. Специальных модифицированных систем СНГ (сжиженный нефтяной газ), предназначенных для установки на механических транспортных средствах, в двигателях которых используется СНГ. II. Специальных модифицированных систем СПГ (сжатый природный газ), предназначенных для установки на механических транспортных средствах, в двигателях которых используется СПГ" |
| [4] | Правила ЕЭК ООН N 36-03, включая дополнения 1-12 | "Единообразные предписания, касающиеся официального утверждения пассажирских транспортных средств большой вместимости в отношении их общей конструкции" |
| [5] | Правила ЕЭК ООН N 52-01, включая дополнения 1-9 | "Единообразные предписания, касающиеся официального утверждения маломестных транспортных средств категорий  и  в отношении их общей конструкции"
|