Слезный мешок представляет собой закрытую сверху цилиндрическую полость длиной 10—12 мм и диаметром 3—4 мм, он является верхней частью носослезного канала. Слезный мешок расположен у внутреннего угла глазницы в ямке слезного мешка, которая снизу переходит в костный носослезный канал. Слезный манок расположен вне полости глазницы и отделен от нее тарзоорбитальной фасцией. Эти анатомо-топографические особенности имеют значение в клинике и принимаются во внимание при хирургических вмешательствах на слезном мешке.
Воспалительные процессы в слезном мешке обычно не распространяются в глазницу, так как на их пути находится тарзоорбитальная фасция.
Клиническое значение.
Определение наличия содержимого в слезном мешкенеобходимо для выявления хронического дакриоцистита. Алгоритм исследования.
1. Установить указательный палец правой руки в области
внутренней связки век (передняя топографическая граница слезного мешка).
2. Визуализировать нижнюю слезную точку, для чего оттянуть нижнее веко указательным пальцем левой руки.
3. Пропальпировать область проекции слезного мешка, в направлении снизу вверх.
4. Определить наличие (или отсутствие) отделяемого из нижней слезной точки.
Критерии оценки.
При отсутствии отделяемого из нижней слезной точки – содержимое в слезном мешке отсутствует.
При появлении прозрачного (слеза) или непрозрачного (гной) отделяемого из нижней слезной точки – имеется содержимое в слезном мешке (признак хронического дакриоцистита).
Определение границ поля зрения ориентировочным методом.
Поле зрения — угловое пространство, видимоеглазомпри фиксированном взгляде и неподвижной голове. Каждый глаз среднестатистического человека имеет поле зрения: 55° вверх, 60° вниз, 90° наружу (то есть суммарное поле зрения двумя глазами — 180°) и 60° — внутрь. Но это верно только для ахроматического зрения (это связано с тем, что на краях сетчатки нет рецепторовколбочек, способных различать цвет). Наименьший размер поля зрения — узелёного цвета, наибольший — усинего.
Различные участки поля зрения имеют различную чувствительность к свету. Физиологическими скотомами являются:
- слепое пятно, соответствующее диску зрительного нерва, где отсутствуют фоторецепторы;
- ангиоскотомы в результате проекции сосудов сетчатки на фоторецепторы. При зрении двумя глазами физиологические скотомы не воспринимаются.
Ориентировочный метод определения границ поля зрения позволяет диагностировать только значительные изменения поля зрения. Клиническое значение.
Определение границ поля зрения производят для оценки функционального состояния периферических отделов сетчатки, а также проводящих путей и центров зрительного анализатора.
Алгоритм исследования.
1. Посадить пациента напротив врача на расстоянии 1 м (больной сидит спиной к источнику света), глаза исследователя и исследуемого должны находиться на одном уровне.
2. Предложить больному закрыть ладонью левый глаз, при этом врач закрывает правый глаз (при одностороннем патологическом процессе исследование начинают со здорового глаза). Точкой фиксации является исследуемый глаз пациента и врача.
4. Плавно передвигать объект наблюдения (тест-объект), например кончик карандаша, по направлению от периферии к центру на равном расстоянии от врача и пациента в горизонтальном (с наружной и с внутренней сторон), вертикальном (сверху вниз и снизу вверх) и в двух косых меридианах. По каждому меридиану тест-объект следует перемещать до момента его появления в поле зрения пациента.
5. Сравнить одновременность появления тест-объекта в поле зрения пациента и врача.
Критерии оценки.
Поле зрения врача принимают за эталон.
Если границы полей зрения совпадают – поле зрения пациента считают условно нормальным.
Если пациент регистрирует появление тест-объекта позже, чем врач – поле зрения сужено.
10. Проба с диафрагмой
Клиническое значение.
Исследование проводят в случаях снижения
остроты центрального зрения с целью получения ориентировочного представления о его вероятных причинах.
Алгоритм исследования.
1. Исследование проводят монокулярно, для оценки зрения используют оптотипы таблицы для проверки остроты зрения вдаль с расстояния 5 метров.
2. После проверки остроты зрения в обычных условиях перед исследуемым глазом помещают диафрагму диаметром 1,5-2,0 мм и оценивают возможное изменение показателя.
Критерии оценки.
При повышении остроты зрения в условиях диафрагмирования возможно нарушена фокусировка изображения на сетчатке вследствие нарушений рефракции, при отсутствии повышения – можно предположить наличие патологических изменений преломляющих сред, сетчатки, зрительного нерва и проводящих путей зрительного анализатора.
11. Исследование зрачковых реакций (прямая, содружественная)
Диаметр зрачка может колебаться от 1мм до 8мм. При мидриазе диаметр зрачка превышает 4мм, при миозе диаметр зрачка 1,52,5мм. У женщин в среднем зрачки несколько шире, чем у мужчин. У новорожденных ширина зрачков обычно уже 3мм. Даже при пониженном освещении ширина зрачков у новорожденных не превышает 5мм в связи с неполным формированием m. dilatator pupillae. К 2-5-летнему возрасту ширина зрачков увеличивается постепенно до 4-5мм и затем величина эта сохраняется до 10 лет. После 10 лет и до 50-60-летнего возраста ширина зрачков колеблется в пределах 3-4мм, а затем после 60 лет уменьшается до 1,5-1,0мм.
Сужение зрачка называется миозом, расширение - мидриазом, разность в величине зрачков - анизокорией. Анизокория возникает вследствие нарушения иннервации одной из зрачковых мышц. Если анизокория увеличивается в темноте, можно предполагать парез мышцы, расширяющей зрачок. Возможные причины: синдром Горнера, маленький,старый" зрачок Ади, задние синехии зрачка. Большая величина анизокории при освещении свидетельствует о нарушении иннервации сфинктера зрачка. В таком случае дифференциальный диагноз включает травму сфинктера, парез глазодвигательного нерва, медикаментозный мидриаз.
Встречаются такие врожденные изменения, как смещение зрачка - корэктопия или наличие нескольких зрачков - поликория.
В норме зрачки сужаются при освещении, а также при установке глаз на близкое расстояние (т.е. они реагируют на аккомодацию с одновременной конвергенцией). При пониженной освещенности, болевых ощущениях и взгляде вдаль – расширяются. Зрачковую реакцию считают «живой», если под влиянием света зрачок быстро сужается, и «вялой», если реакция зрачка замедленна и недостаточна. Реакция зрачка на свет может отсутствовать.
Афферентные зрачковые дефекты возникают в случаях асимметричного поражения зрительного пути (сетчатка, зрительный нерв, хиазма, зрительный тракт). Если вследствие какого-либо патологического процесса количество входящих (афферентных) импульсов от одного глаза уменьшается, то зрачки будут реагировать по-разному, в зависимости от того, какой глаз освещается. На этом основан принцип определения и измерения афферентного дефекта, причинами которого может быть либо выраженное поражение зрительного нерва (невриты, атрофия), либо выраженное одностороннее поражение сетчатки (отслойка, окклюзия центральной артерии сетчатки). Он также наблюдается при амблиопии (при зрении не более 0,05).
Эфферентные зрачковые дефекты связаны с поражениями глазодвигательного нерва.
Клиническое значение.
Исследование зрачковых реакций проводят для диагностики афферентных (снижение или отсутствие зрительных функций) и эфферентных дефектов (поражение глазодвигательного нерва).
Алгоритм исследования.
Прямая реакция на свет.
1. Попросить пациента смотреть вдаль.
2. Закрывать поочередно каждый глаз пациента, освещая при этом область зрачка открытого глаза.
3. Оценить реакцию зрачка на свет.
Критерии оценки.
В норме зрачок суживается по стечении приблизительно 0,2сек. При нарушении зрительных функций (снижении центрального зрения вплоть до слепоты) прямая реакция ослаблена (увеличение времени сужения зрачка, диаметр зрачка больше, чем на здоровом глазу) или отсутствует.