Болезни органов пищеварительной системы в структуре заболеваемости и смертности стоят на 3-м месте после заболеваний органов сердечно-сосудистой системы и опухолей. В отечественной
литературе классификация этих болезней построена соответственно классическим представлениям о разделении пищеварительной системы на передний, задний и средний отделы. Передний отдел пищеварительной системы включает ротовую полость со всеми ее
органами и структурными образованиями, глотку и пищевод.
Средний отдел состоит из желудка, кишечника, а также органов, расположенных вне пищеварительной трубки — печени и поджелудочной железы. Задний отдел представлен каудальной частью прямой кишки.
Настоящая лекция посвящена заболеваниям желудка, которые составляют 35% всей гастроэнтерологической патологии. Основная масса этих заболеваний протекает хронически, с регулярными обострениями и ремиссиями. Это, прежде всего, хронический гастрит, на долю которого приходится 60—85% всей желудочной патологии, и язвенная болезнь (в зарубежной литературе обозначается как пептическая язва), которая зарегистрирована примерно у 10% населения земного шара. Пептическая язва, как правило, наблюдается у людей в наиболее активном возрасте, при этом у них регулярно возникает временная, а нередко и стойкая потеря трудоспособности.
Все это делает проблему заболеваний желудка не только медицинской, но и социальной. Вторая часть лекции посвящена раку желудка. Долгое время эта опухоль занимала лидирующее место
в онкологии. Но и сейчас она занимает первое место среди других опухолей в Японии, Чили, Колумбии, Китае и еще целом ряде стран. При том, что во многих промышленно развитых странах частота рака желудка уменьшилась в 6—7 раз, смертность по-прежнему высока, а 5-летняя выживаемость за последние 60 лет не изменилась и составляет менее 10%.
Гастрит. Гастрит — воспаление слизистой оболочки желудка. По характеру течения делится на острый и хронический.
Острый гастрит — это кратковременное заболевание, которое в зависимости от тяжести течения протекает чаще всего бессимптомно, реже сопровождается болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой, иногда с различными признаками желудочного кровотечения.
Причины острого гастрита разнообразны: недоброкачественная пища, обильное употребление нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (аспирин); избыточное употребление алкоголя; интенсивное курение; использование противоопухолевых химиопрепаратов; уремия; системные инфекции (например, сальмонеллез); шок и тяжелый стресс (при ожогах, травмах, хирургических операциях, почечной и печеночной недостаточности); химический ожог кислотами и щелочами и мн. др.
Механизм повреждения слизистой оболочки желудка в одних случаях может быть разным для разных этиологических факторов, в других, наоборот, — общим. При злоупотреблении НПВП ацетилсалициловая кислота, например, не диссоциируется на ионы, а всасывается путем пассивной неионной диффузии. При нейтральном значении рН внутри клеток покровного эпителия желудка она становится ионизированной кислотой, разрушающей клетки и создающей условия для повреждающего действия кислотно-пептического фактора. Ацетилсалициловая кислота и другие НПВП препятствуют синтезу простагландинов, что снижает сопротивляемость слизистой
оболочки желудка. Нарушения кровотока при шоке приводят к развитию микроинфарктов, уязвимых в отношении отрицательного действия кислотно-пептического фактора. Многие вышеперечисленные причины способствуют нарушению секреторной функции эпителиоцитов, повреждению слизистого барьера и последующей обратной диффузии водородных ионов.
Классификация гастрита. По топографии гастрит может быть диффузным и очаговым (антральным, фундальным, пилороантральным, пилородуоденальным).
Выделяют следующие морфологические формы острого гастрита: катаральный, фибринозный, гнойный (обычно флегмонозный) и некротический (коррозивный).
Катаральный гастрит. Макроскопически слизистая оболочка желудка утолщена, с высокими гиперемированными складками, покрытыми густой вязкой слизью. Иногда на высоте складок видны точечные кровоизлияния и мелкие дефекты конической формы, дно и края которых окрашены в черный цвет (эрозии). При гистологическом исследовании слизистая оболочка покрыта серозно-слизистым экссудатом с примесью нейтрофилов и слущенного покровного эпителия. Покровный эпителий с умеренными дистрофическими измене-
ниями местами десквамирован. В собственной пластинке слизистой оболочки — отек, полнокровие сосудов, диапедезные кровоизлияния и незначительная нейтрофильная инфильтрация. Иногда на этом фоне видны эрозии — мелкие дефекты на высоте валиков с некротическим детритом, иногда имбибированным бурым пигментом (солянокислым гематином). При этом возможны кровоизлияния в собственной пластинке слизистой, тогда речь идет об остром эрозивном геморрагическом гастрите.
Фибринозный гастрит. На поверхности слизистой оболочки желудка желтовато-серая или желто-коричневая пленка, которая либо рыхло фиксирована и легко отторгается (крупозный гастрит), либо прочно прикреплена и при попытке ее отделить обнажаются язвенные дефекты дифтеритический гастрит).
Гнойный (флегмонозный) гастрит крайне редок и осложняет травмы, опухоли (перитуморозный) или язвы (периульцерозный). Макроскопически стенка желудка утолщена, складки сглажены, покрыты гноевидной зеленовато-желтой пленкой. Микроскопически выражена диффузная инфильтрация всей толщи слизистой оболочки желудка, подслизистого слоя, мышечной и даже серозной оболочки огромным количеством нейтрофилов и их осколков, иногда с колониями микробов. Выражен лейкопедез эпителия (проникновение лейкоцитов в эпителиоциты). В этих случаях процесс может переходить на брюшину с развитием перигастрита и перитонита.
Некротический гастрит обычно развивается при попадании в желудок кислот, щелочей и других препаратов, разрушающих слизистую оболочку (коррозивный гастрит). Некроз захватывает
либо поверхностные отделы слизистой оболочки, либо всю толщу стенки желудка и по характеру может быть коагуляционным и колликвационным. При отторжении некротических масс обнажаются
эрозии и/или язвы. При острых язвах нередко возникает перфорация стенки желудка.
Исходы и осложнения. Катаральный гастрит обычно заканчивается полным выздоровлением и восстановлением слизистой оболочки.
Крайне редко процесс затягивается — гастрит становится хроническим. Остальные формы завершаются значительной атрофией слизистой оболочки и деформацией стенки желудка. Эрозивный и некротический гастрит может дать профузное кровотечение, перфорацию
стенки желудка. При флегмонозном гастрите возникают перигастрит, медиастинит, гнойный плеврит, поддиафрагмальный абсцесс, тромбофлебит крупных вен, пилефлебитические абсцессы печени.
Хронический гастрит. Хронический гастрит широко распространен. Полагают, что 53%, т.е. половина населения земного шара страдает хроническим гастритом. И это понятно, так как этиологию и патогенез хронического гастрита относят к факторам выживания человечества.
Проведенное в Калифорнии эндоскопическое обследование людей, считавших себя здоровыми, выявило у 15—22% тинэйджеров и у 90% лиц старше 60 лет хронический гастрит. В Финляндии подобное обследование людей в возрасте 23—27 лет выявило у 58% поверхностный, а у 14% — атрофический гастрит. Показатели заболеваемости колеблются в широких пределах и зависят от возраста больных (чем старше, тем чаще встречается гастрит, а у пожилых он достигает практически 100%), отделов желудка (в антральном отделе гастрит встречается гораздо чаще, и выражен значительно сильнее, чем в фундальном отделе). Известно, что распространенность хронического гастрита зависит от расовой принадлежности, места проживания людей и даже от пола (молодые и среднего возраста мужчины болеют значительно чаще женщин, в пожилом возрасте половые различия стираются).
Этиология. В развитии гастрита основную роль играют экзогенные и эндогенные факторы. К экзогенным факторам относят прежде всего хроническое нарушение режима и ритма питания, употребление грубой и острой пищи, обильную и поспешную еду, значительные перерывы в приеме пищи, еду всухомятку и т.п. Особенно провоцирующим считалось злоупотребление кофе, который стимулирует секрецию гастрина и гиперсекрецию соляной кислоты, и алкоголем.
Алкоголь в больших концентрациях подавляет секрецию НС1 и пепсиногена и нарушает защитный барьер слизистой оболочки желудка, что приводит к повышенной обратной диффузии водородных ионов и увеличенной потере белка. Не исключена роль профессиональных вредностей, а также воздействия химических, термических, механических агентов, радиации, длительного приема НПВП. К факторам эндогенного происхождения относят аутоинтоксикации, которые возникают, например, при уремии, хронической сердечно-сосудистой недостаточности, аллергии, моторные и механические причины, включающие обструкцию привратника (например, рубцовую), безоары (пищевые камни) и атонию желудка. Нередко хронический гастрит развивается при амилоидозе, гранулематозных болезнях, а также после резекции желудка или наложения гастроэнтероанастомоза, когда происходит рефлюкс (заброс) дуоденального содержимого
в желудок. В части случаев причиной хронического гастрита является аутоиммунизация — у больных обнаруживают аутоантитела к париетальным клеткам и к внутреннему фактору.
Однако большинство случаев хронического гастрита не связано с аутоиммунными процессами. Главенствующую роль в развитии такого гастрита играет инфект — Helicobacter pylori (Нр), который обнаруживают в 100%. Открытие Нр 20 лет тому назад совершило переворот в гастроэнтерологии и прежде всего в проблеме хронического гастрита. В настоящее время всеми ведущими гастроэнтерологами мира признана этиологическая роль Неlicоbасtег ру1ori в развитии неиммунного гастрита, что зафиксировано в Международной классификации хронического гастрита (Сидней,1990; Хьюстон, 1994). Это грамотрицательная неспорообразующая S-образная бактерия с 4 подвижными жгутиками на одном конце. Обычно Нр располагается в пилорическом отделе желудка под слоем слизи, где рН нейтральная, способен с помощью уреазы расщеплять мочевину до аммиака и углекислого газа и нейтрализовать соляную кислоту.
Пилорический хеликобактер вырабатывает супероксиддисмутазу и каталазу, которые предохраняют его от фагоцитоза, а кроме того фосфолипазы А и С. Благодаря спиралевидной форме, жгутикам и фосфолипазам микроорганизм преодолевает слой слизи на поверхности эпителия, повреждая и его, и мембраны покровного эпителия. С помощью лектинов и фактора колонизации происходит адгезия его к эпителиоциту желудка.
Распространение инфекции Helicobacter pylori носит глобальный характер и проявляется с высокой частотой. Масштабы колонизации возбудителя впечатляют: в странах Западной Европы Нр
встречается у половины населения старше 40 лет, в некоторых странах Латинской Америки — у 70—90% взрослых, Азии — у 40—80%, в Санкт-Петербурге — у 46%, у пострадавших от аварии ЧАЭС инфицированность лиц старше 35 лет составляет 95—100%, детей до 7 лет — 50%. Однако большинство инфицированных не болеют гастритом и никогда не заболеют язвенной болезнью — речь идет о типичном представителе желудочно-кишечной флоры, который попадает в организм фекально-оральным или орально-оральным путем во время эндоскопического исследования, при тесном контакте с домашними животными (кошки, собаки, свиньи) или через нестерильные приборы при стоматологическом обследовании.
В каких же случаях развивается гастрит, пептическая язва и рак — заболевания, которые однозначно связывают с Нр? Оказалось, что существуют особые типы возбудителя, обусловливающие его патогенность. Выделены штаммы Нр, которые экспрессируют вакуолизирующий цитотоксин и цитотоксин-ассоциированный белок (VacА и CagA) (I тип), и штаммы, не экспрессирующие ни то, ни другое (II тип). Бактерии I типа имеют гены vacA и cagA и продуцируют вакуолизирующий токсин; бактерии II типа имеют только ген vacA (гена cagA нет), однако соответствующий белок не продуцируют.
Адгезивные свойства микроорганизма неодинаково выражены у различных штаммов Нр. Наиболее сильно этот феномен выражен штаммов I типа. Cag A белок через экспрессию гена и синтез мРНК
стимулирует секрецию ИЛ-8, по уровню которого и определяют адгизивные свойства инфекта. По данным литературы, при успешном уничтожении инфекции уровень ИЛ-8 в слизистой оболочке
желудка снижается.
Учитывая ведующую роль Нр в развитии хронического гастрит и пептической язвы, современная терапия этих заболеваний подразумевает обязательное включение в схемы лечения антибактериальных препаратов. Однако для подтверждения наличия Нр в диагностический поиск входит обязательное взятие гастробиоптатов и выявление в них Нр. Существует множество методов выявления Нр.
”Золотым стандартом” диагностики Нр, однако, считается морфологическое исследование с окраской препаратов по Гимзе. Обычно бактерии располагаются в слизи, покрывающей эпителий, на высоте и по краям валиков, иногда в непосредственной близости от эпителиоцитов. Но внутрь эпителия они не проникают. В участках тесной близости эпителиальная клетка апикальной своей частью образует своеобразное выпячивание, хорошо видимое на электронограмме и названное ”адгезивным пьедесталом”. В электронном микроскопе обычно видны спиралевидные структуры бактерии. Но она может иметь и кокковую форму.
Гистохимически Нр выявляют и другими красителями, например, акридиновым оранжевым или путем серебрения по Вартина— Стари. Можно использовать бактериоскопический (цитологический) метод с окраской мазков-отпечатков и бактериологический — путем посева на специальные среды. Для выявления уреазы, которая свидетельствует о наличии Нр, имеется уреазный тест: в диагностические среды, содержащие меченную С13 или С14 мочевину и индикатор, помещают гастробиоптат — при накоплении в среде аммония меняется рН среды с изменением цвета индикатора. Выявление Нр в гастробиоптатах можно проводить иммуногистохимически с использованием моноклональных антител против Нр.
Особое значение в выявлении микроорганизма придают молекулярной диагностике, а именно полимеразной цепной реакции (ПЦР), при помощи которой можно идентифицировать фрагмент ДНК хеликобактера, проводить типирование бактерий по уже известным генам сagA и vacA и недавно открытым новым генам iceA, babА.
Патогенез. При хроническом гастрите в отдельных случаях на первом плане отчетливо проявляются процессы аутоиммунизации, так как в крови больных удается выявить аутоантитела к париетальным клеткам. Именно на основании обнаружения антител гастрит, который всегда существует у этих больных, был выделен, согласно патогенезу, как аутоиммунный гастрит, или гастрит типа А.
Аутоиммунный гастрит типа А — крайне редкое заболевание, в популяции его находят меньше, чем у 1%, а в структуре хронических гастритов — около 20%. Он встречается в основном
в двух возрастных группах — у пожилых и у детей. У больных аутоиммунным гастритом постоянно в крови и в желудочном соке обнаруживается два типа аутоантител — антитела к липопротеиду микроворсинок секреторных канальцев париетальной клетки и антитела к внутреннему фактору, блокирующие его связывание с витамином В12. Антитела к париетальным клеткам направлены против Н+, К+—зависимой АТФазы, катализирующей образование соляной кислоты.
Разрушение желез и атрофия слизистой оболочки приводят к прекращению выработки соляной кислоты (гипо- или ахлоргидрия). При этом также прекращается продукция внутреннего фактора.
Снижение продукции внутреннего фактора, который вырабатывается париетальными клетками, служит причиной нарушенного всасывания витамина В12 и развития пернициозной анемии.
Таким образом, гастрит типа А является генетическим заболеванием и наследуется по аутосомно-доминантному типу. Он нередко сочетается с такими аутоиммунными заболеваниями, как тиреоидит Хашимото, диабет I типа, болезнь Аддисона. Учитывая локализацию париетальных клеток, аутоиммунный гастрит всегда развивается в теле желудка — это фундальный гастрит. Его еще называют диффузным атрофическим гастритом тела желудка, тогда как антральный
отдел остается непораженным. Снижение секреции НС1 нарушает взаимоотношение отрицательной обратной связи париетальных клеток и G-клеток, развивается гиперплазия последних, что ведет к развитию гастринемии.
Большинство случаев хронического гастрита не связано с аутоиммунными процессами. Важнейшей причиной развития такого гастрита является инфекция, вызванная Helicobacter pylori. Этот неиммунный антральный гастрит носит название бактериального, или гастрита типа В.
Гастрт типа В. Участие Нр в патогенезе хронического гастрита происходит на всех стадиях взаимодействия ”патоген-хозяин” т.е. на всех стадиях развития инфекции: от первичного инфицирования и инициальной колонизации слизистой оболочки желудка до развития активного хронического воспаления. Поскольку Нр обладает выраженной генетической неоднородностью, определяющую роль играет штамм возбудителя и наличие вакуолизирующего токсина.
Механизм действия vacA расшифрован. Его мишенью является АТФаза v-типа, присутствующая в поздних эндосомах, которые после контакта с цитотоксином становятся недоступными для аппарата Гольджи и сливаются друг с другом. АТФаза — протонный насос после стимуляции цитотоксином создает кислую среду внутри вакуолей, в которые извне поступают различные вещества (например, аммиак), которые, протонируясь, теряют свойство выходить через
мембраны и накапливаются внутри вакуолей. После протонирования они осмотически притягивают воду, и вакуоли, увеличиваясь в размерах и количестве, ”разбухают”, сливаются друг с другом, разрывают клеточную мембрану, и клетка погибает. Вакуолизирующий цитотоксин помимо повреждения клетки тормозит клеточную пролиферацию и стимулирует системы вторичных мессенджеров с высвобождением пепсиногена. Не последнюю роль в повреждении слизистой
оболочки играют цитокины клеток воспалительного инфильтрата.
Адгезия Нр, как и в случае любой бактериальной инфекции, немедленно вызывает сигнальную трансдукцию и реорганизацию цитоскелета эпителиоцитов, которые отвечают на это продукцией
цитокинов — ИЛ-8 и некоторых других хемокинов. Эти цитокины приводят лейкоциты к миграции их из кровеносного русла — развивается активная стадия воспаления. Активированные макрофаги
секретируют ИФНã и ФНОá, что приводит к ”возбуждению” рецепторов лимфоидных, эпителиальных и эндотелиальных клеток, что, в свою очередь, привлекает в слизистую оболочку новые клетки, участвующие в иммунных и воспалительных реакциях. Метаболиты активного кислорода нейтрофилов оказывают дополнительное повреждающее действие на эпителиоциты желудка. При этом сам Нр благодаря каталазе и супероксиддисмутазе остается недоступным
для фагоцитоза, а полиморфноядерные лейкоциты, наоборот, часто гибнут.
Хронический гастрит — это диффузная лимфо-плазмоцитарная инфильтрация. Активным гастрит ”делают” лейкоциты. Бактериальный гастрит, или гастрит типа В, — это, как правило, антральный поверхностный гастрит. Однако со временем процесс поднимается выше, и гастрит становится фундальным. Нр при гастрите В выявляется в 100%. Еще одним неиммунным по патогенезу вариантом является хронический гастрит, который по Сиднейской системе относится к группе особых форм, а по этиологии является химически обусловленным гастритом типа С, или рефлюкс-гастритом.
Рефлюкс - гастрит или гастрит типа С развивается, обычно, при забросе (рефлюксе) дуоденального содержимого в желудок. В двенадцатиперстной кишке, где идет процесс переваривания и всасывания жиров, лецитин под действием поступающих из поджелудочной железы трипсина и фосфолипазы А превращается в лизолецитин. В механизмах развития гастрита типа С ведущим звеном является цитотоксическое действие на слизистую оболочку желудка лизолецитина при рефлюксе желчи. Фундальный отдел при этом обычно интактен или изменения в нем минимальны. При рефлюкс-гастрите Нр выявляется редко, не более 15%. Секреция соляной кислоты обычно не нарушена, и количество гастрина находится
в пределах нормы. В структуре хронических гастритов рефлюкс-гастрит занимает незначительную долю, поскольку его следует искать лишь среди оперированных больных. Полагают, что он возникает у каждого третьего больного, перенесшего резекцию желудка.
Помимо названных выше в современной международной классификации, предложенной ведущими гастроэнтерологами мира (Сидней,1990), пересмотренной и модифицированной ими же
в Хьюстоне (1994г.), выделены редкие формы хронического гастрита — лимфоцитарный, радиационный, гранулематозный, эозинофильный, коллагенозный, ”гипертрофический” и др. Патогенез в каждом конкретном случае свой, причем далеко не всегда ясный. Терминология гастритов не совсем удачна, так как часть названа по морфологическому принципу, часть — по этиологическому.
Наибольший интерес представляет гипертрофическая гастропатия (”гипертрофический гастрит”), которая характеризуется, как показывает название, гипертрофией слизистой оболочки желудка и образованием гигантских складок, напоминающих клубок змей. В основе подобных изменений лежит не воспаление, как ошибочно полагали раньше, а гиперплазия покровно-ямочного и/или железистого эпителия. Выделено 3 вида гипертрофической гастропатии: мукозный, гландулярный и смешанные типы. Гипертрофическая гастропатия проявляется 4 клиническими синдромами: болезнью Менетрие, синдромом Золлингера—Эллисона, гипертрофической гиперсекреторной гастропатией с потерей белка и без
потери последнего.
Итак, хронический гастрит неоднороден по своей структуре, при этом львиная доля (75—85%) приходится на бактериальный гастрит типа В.
Морфогенез хронического гастрита. Постоянное раздражающее действие на слизистую оболочку желудка самых разных экзогенных и эндогенных факторов, пилорического хеликобактера с его уреазой, желчи с ее лизолецитином или аутоантител неизбежно приводит в действие кислотно-пептические факторы агрессии желудочного сока, что сказывается прежде всего на регенерации эпителия и проявляется различными вариантами нарушения этой регенерации.
Темпы регенерации эпителия ускоряются; прежде всего укорачивается вторая фаза — фаза дифференцировки: не достигнув степени зрелости, молодые недифференцированные эпителиоциты подвергаются инволюции. Наибольшим изменениям подвергаются специализированные клетки желез, что хорошо видно на электронограммах. Главные клетки содержат единичные зимогенные гранулы незрелым мукоидом, цитоплазма их загустевает за счет слияния мелких гранул, содержащих секрет, близкий по структуре к секрету слизистых клеток. В париетальных клетках признаками преждевременной инволюции являются редукция крист и просветление матрикса митохондрий, отложение липидов и миелиноподобных структур, обилие крупных вторичных лизосом, при этом тубуловезикулы вообще отсутствуют, видны лишь хорошо развитый аппарат Гольджи и эндоплазматический ретикулум.
Незрелые клетки из ямочно-шеечной области (естественной их локализации) устремляются вверх и вниз. Гистоавторадиографический метод позволяет увидеть незрелые ДНК-синтезирующие клетки на вершине валиков и даже в теле желез. Количество добавочных (слизистых) клеток становится преобладающим. Эти клетки начинают занимать в железах отделы, предназначенные для париетальных и главных клеток. Таким образом, транслокация слизистых клеток завершается уменьшением количества специализированных гландулоцитов, вырабатывающих основные ингридиенты желудочного сока — соляную кислоту и пепсиноген. В то же время покровный эпителий при наличии явных признаков недоразвития гораздо дольше остается
на валиках, не подвергаясь апоптозу в установленные сроки.
Но и сам процесс апоптоза извращается. Что особенно характерно для инфекции Нр: гораздо большее, чем в норме, количество клеток желудка подвергается апоптозу — если в норме около 2—3 % клеток желудка находятся в состоянии апоптоза, то при инфекции H.pylori их количество возрастает до 8%, при этом апоптозные тельца выявляются не только на поверхности валиков, но и по всей длине железы.
При хроническом гастрите наряду с характерным для каждого отдела желудка эпителием нередко появляется эпителий, ему не свойственный, т.е. происходит структурная перестройка эпителия,
или метаплазия. При этом возможны два варианта метаплазии.
Метаплазия, при которой в области фундальных желез, т.е. тела желудка, появляются железы, напоминающие слизистые или пилорические, носит название пилорической метаплазии. Эти железы получили название псевдопилорических желез Штерка.
Второй вид перестройки получил название кишечной метаплазии или энтеролизации. Он характеризуется тем, что слизистая оболочка желудка по внешнему виду напоминает слизистую оболочку кишки с характерными ворсинками вместо валиков, выстланными каемчатыми энтероцитами, бокаловидными клетками и с наличием клеток Панета (полная или тонкокишечная метаплазия).Частично эпителиальные клетки напоминают колоноциты. Бокаловидных клеток много, а клетки Панета отсутствуют (неполная, или толстокишечная метаплазия). Именно этот эпителий может при определенных условиях малигнизироваться: желудочный эпителий, который в норме всасывает лишь алкоголь, в очагах кишечной метаплазии всасывает липиды. При наличии системы всасывания отсутствует система дренирования, и растворимые в липидах канцерогены депонируются в стенке желудка, способствуя в последующем переходу метаплазии и дисплазии эпителия в рак.
Наконец, выражением крайнего извращения регенерации при хроническом гастрите является появление ”клеток-химер” или ”клеток-микстов”, характерной особенностью которых является на-
личие в одной клетке ультраструктурных признаков сразу нескольких высокоспециализированных зрелых клеток. Например, возможны клетки, сочетающие в себе элементы париетальной (внутриклеточные канальцы) и главной (зимогенные гранулы) клеток или главной и покровного эпителия (мукоид).
Таким образом, в морфогенезе хронического гастрита ведущими являются процессы нарушения и извращения регенерации, которые неизбежно заканчиваются атрофией железистого аппарата слизистой оболочки желудка, т.е. хронический гастрит — это дисрегенераторный процесс. Наряду с нарушенной регенерацией видны воспалительные (инфильтрация собственной пластинки лимфоцитами, плазмоцитами), склеротические (разрастание соединительной ткани)
и атрофические изменения (вытеснение полями склероза железистого аппарата желудка).
Классификация хронического гастрита помимо этиологии и патогенеза заболевания должна учитывать следующие критерии: топографию процесса; морфологические типы гастрита с оценкой степени тяжести каждого; активность процесса с оценкой степени выраженности; наличие, характер и степень выраженности кишечной метаплазии; наличие дисплазии/неоплазии эпителия с указанием категории (степени) по последней Международной Венской классификации неоплазий.
По топографии различают три варианта хронического гастрита: антральный, фундальный и пангастрит.
Морфологические типы хронического гастрита. При составлении морфологической классификации хронического гастрита за основу выбран главный критерий — атрофия эпителия желудка. С учетом этого критерия из большого количества морфологических вариантов хронического гастрита в настоящее время оставлено лишь два: поверхностный (неатрофический) и атрофический гастрит.
Хронический поверхностный гастрит. Слизистая оболочка желудка обычной толщины. Покровный эпителий высокий призматический либо кубический, с умеренно выраженными
дистрофическими изменениями и незначительным снижением мукоида в нем. В ряде случаев количество мукоида даже увеличивается. Собственная пластинка слизистой оболочки инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками. По интенсивности инфильтрации различают легкий, умеренный и выраженный поверхностный гастрит. Инфильтрат обычно располагается в поверхностных отделах — на уровне валиков, лишь при выраженном гастрите
плотный инфильтрат проникает вглубь слизистой оболочки. Поверхностный гастрит чаще неактивный. Если он становится активным, развивается отек стромы, выраженное полнокровие сосудов, а в инфильтрате появляются полиморфноядерные лейкоциты и развивается лейкопедез (проникновение лейкоцитов в эпителиальные клетки). Выраженность нейтрофильной инфильтрации может быть разной — от умеренной лейкоцитарной инфильтрации собственной пластинки до формирования ”внутриямочных абсцессов” (аналогичных крипт-абсцессам толстой кишки при язвенном колите) и эрозий на поверхности слизистой оболочки. В случаях Нр-ассоциированного поверхностного гастрита в антральном отделе желудка в биоптатах и в мазках-отпечатках при окраске по Гимзе выявляется Нр. Прогноз поверхностного гастрита считается благоприятным. Он сохраняется на протяжении многих лет и даже может подвергнуться обратному развитию.
Антигены Нр вызывают значительную Th1-реакцию, а после лечения в инфильтрате собственной пластинки слизистой оболочки желудка появляются клетки, синтезирующие ИЛ-4, что обусловливает последующее уменьшение воспаления и нормализацию иммунного ответа — переход от преимущественного ответа Th1-типа к смешанному Th1/Th2. Последнее характерно для Нр-ассоциированого гастрита после лечения антибактериальными препаратами и уничтожения инфекции Нр (эрадикация). После эффективной эрадикационной
терапии в слизистой оболочке желудка отмечается восстановление ультраструктуры клеток и исчезновение из инфильтрата полиморфноядерных лейкоцитов. Лимфо-плазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки желудка регрессирует медленнее. Причем скорость
уменьшения инфильтрации собственной пластинки лимфоцитами после эрадикации совпадает со скоростью уменьшения антител в крови, т.е. полная регрессия хеликобактерного гастрита происхо-
дит спустя 2 года после успешного лечения.
Х р о н и ч е с к и й а т р о ф и ч е с к и й г а с т р и т, как показывае название, характеризуется по сравнению с поверхностным гастритом появлением нового качества — атрофии. Слизистая оболочка истончена. Рельеф ее сглажен. Валики укорочены, плоские, но могут быть и в виде микропапиллярных разрастаний. Ямки углублены, штопорообразны. Покровно-ямочный эпителий уплощен. Количество мукоида в нем значительно снижено, иногда он полностью отсутствует. Клинико-морфологически главным является не истончение слизистой оболочки, а уменьшение числа специализированных гландулоцитов, обеспечивающих секреторную функцию желудка,
и замена их на более примитивные мукоциты. Последние иногда (при выраженной атрофии) полностью вытесняют париетальные и главные клетки, достигая дна желез. Железы укорочены, количество их уменьшено. В собственной пластинке — диффузный лимфоплазмоцитарный инфильтрат в случае неактивного гастрита либо нейтрофильная инфильтрация, выраженная в зависимости от активности процесса в той или иной степени. При выраженной атрофии видны
массивные поля склероза и полиморфноклеточный инфильтрат на месте бывших желез. Наряду с типичным покровно-ямочным и железистым эпителием при хроническом атрофическом гастрите нередко появляются очаги полной или неполной кишечной метаплазии, а также дисплазии эпителия как желудочного, так и метаплазированного.
Хронический атрофический гастрит — многолетнее заболевание, при котором регрессии атрофических изменений и сопутствующей кишечной метаплазии не наступает, так как механизмы, препятствующие обратному развитию атрофии, обусловлены изменением фенотипа эпителиоцитов в сторону приобретения фенотипа с меньшей способностью к апоптозу.
Прогноз. Именно указанное выше обстоятельство обусловливает прогноз хронического атрофического гастрита — на фоне тяжелой дисплазии эпителия может развиться рак желудка, поэтому хронический атрофический гастрит относят к предраковым заболеваниям желудка.
Язвенная болезнь. Язвенная болезнь — это хроническое, циклически текущее заболевание, основным морфологическим выражением которого является хроническая рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Помимо язвы, как проявления язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, существуют так называемые симптоматические язвы, т.е. изъязвления желудка и двенадцатиперстной кишки, которые встречаются при других заболеваниях. Таковы язвы при эндокринных заболеваниях (синдром Золлингера—Эллисона, паратиреоз), при острых и хронических нарушениях кровообращения
(дисциркуляторно-гипоксические язвы), при экзо- и эндогенных интоксикациях (токсические язвы), аллергии (аллергические язвы), хронических инфекциях (туберкулезные, сифилитические язвы),
после операций на желудке и кишечнике (послеоперационные пептические язвы), в результате медикаментозного лечения (стероидные язвы), а также у больных при некоторых критических ситуациях (”стрессовые” язвы) или с отдельными заболеваниями внутренних органов (гепатогенные язвы при циррозах печени).
Язвенная болезнь — чисто человеческое страдание, в ее развитии основную роль играют стрессовые ситуации, приводящие к росту заболеваемости язвенной болезнью во всех странах мира.
Факторы риска. Язвенная болезнь — это широко распространенное заболевание, которое встречается в основном у лиц молодого и среднего возраста (чаще у мужчин) нередко как семейное заболевание с генетически наследуемой большой массой париетальных клеток. При этом чаще всего у больных оказывается 1-я группа крови, отсутствует антиген АВО, выражен дефицит альфа-1-антитрипсина, отсутствуют антигены гистосовместимости, отвечающие за выработку гликопротеинов желудочной слизи (”статус несекреторов”). При язвенной болезни очень часто встречается хронический хеликобактерный гастрит (ХХГ) — практически невозможно обнаружить язву в отсутствие ХХГ. Предполагается, что ХХГ предшествует возникновению язвы и без сомнения является фактором риска развития язвенной болезни. Контролируемыми исследованиями показано, что риск возникновения язвенной болезни у пациентов
с хроническим гастритом в 10 раз больше, чем у лиц, не имеющих его. Риск развития язвенной болезни варьирует в зависимости от степени и распространенности воспаления и атрофии слизистой оболочки желудка. Гастрит в зависимости от его топографии и выраженности может как увеличивать, так и уменьшать риск возникновения язвенной болезни: наибольшая вероятность развития язвенной болезни имеется у пациентов, страдающих хроническим антраль-
ным гастритом в сочетании с бульбитом при отсутствии атрофии в теле желудка, в то время как хронический фундальный гастрит с атрофией снижает риск возникновения язвенной болезни.
Этиология. Со времен начала изучения проблемы язвенной болезни существовало множество теорий ее этиологии. Впервые она была описана Ж.Крювелье, который придерживался воспалительной теории болезни. К числу старых теорий следует отнести сосудистую (ее предлагал Вирхов), пептическую (Ригель), механическую, предложенную Ашоффом, связывающим возникновение язвы прежде всего с механическим повреждением слизистой оболочки желудка на пищевой дорожк