Пневмонии.
Пневмонии — это группа острых инфекционно-воспалительных заболеваний лёгких с преимущественным поражением альвеол (паренхимы) и иногда интерстиция.
Поражения легких, которые не вызываются возбудителем инфекции, а являются проявлением аллергических, иммунных и аутоиммунных процессов, следствием физического или химического повреждения, синдромом системных заболеваний соединительной ткани по МКБ-Х принято называть пневмонитами.
Пневмонии – одно из распространенных заболеваний органов дыхания. Заболеваемость пневмонией составляет 2–15 случаев на 1000 населения в год, при этом она возрастает у пожилых (старше 75 лет) пациентов и детей (до 5 лет). Примерно в 60% случаев заболевание остается нераспознанным. Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, но среди пациентов, требующих госпитализации, доходит до 21,9%, при этом среди пожилых больных показатель смертности в 10–15 раз выше. Пневмония занимает 6-е место в перечне причин смерти и 1-е место в структуре смертности от внутрибольничных инфекций. Смертность от нозокомиальных (внутрибольничных) пневмоний составляет 20%, а среди пожилых - 46%.
От 0,5 до 1,0% больных, поступающих в стационары, заболевают госпитальными (нозокомиальными) пневмониями. В РФ заболеваемость нозокомиальными пневмониями составляет 1,1% от общего числа госпитализированных пациентов. 2/3 случаев госпитальных пневмоний приходятся на долю пациентов ОИТ, а смертность среди этой категории больных колеблется от 50 до 70%. Таким образом, пациенты с нозокомиальными пневмониями гибнут в 2–3 раза чаще, чем больные с инфарктом миокарда. Заболеваемость нозокомиальными пневмониями возрастает в 6–20 раз среди пациентов, находившхся на ИВЛ. Однако только в 1/3 случаев смертность при госпитальной пневмонии объясняется инфекционным процессом, обычно у пациентов с этой формой пневмонии отмечаются другие потенциально летальные состояния. Среди всей внутрибольничной инфекции пневмонии находятся на третьем месте после раневой инфекции и инфекции МВП.
Для некоторых возбудителей пневмонии выявлены сезонные колебания заболеваемости: большинство случаев пневмонии, вызванной легионеллой, приходится на летние и осенние месяцы, а инфекция, вызываемая M. pneumoniae, подвержена цикличности с периодом 3-5 лет.
Классификация. Пневмонии делятся на 4 группы:
-внебольничные,
-внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные отлат. nosocomium - больница, от греч. nosokomeo -ухаживать за больным) развиваются через 48 часов после госпитализации по поводу другого заболевания,
-аспирационные или вентилятор ассоциированные (ВАП) – это пневмонии у больных на ИВЛ,
-у лиц с иммунодефицитом (врожденным или приобретенным).
ПО ЭТИОЛОГИИИ: бактериальные, вирусные, риккетсиозные, микоплазменные, хламидийные, грибковые, паразитарные, смешанные. ПО ПАТОГЕНЕЗУ: первичные, вторичные (гипостатические, контактные, аспирационные, травматические, послеоперационные, на фоне обострения ХОБЛ, при инфекционных заболеваниях, токсические, термические, на фоне иммунодефицитных состояний). ПО МОРФОЛОГИИ: паренхиматозные (альвеолярные), интерстициальные. ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ: односторонние (лево-правосторонние, тотальные, долевые, сегментарные, дольковые), двусторонние (лево-правосторонние, тотальные, долевые, сегментарные, дольковые). ПО ТЯЖЕСТИ ПРОЦЕССА: крайне тяжёлые, тяжёлые, средней тяжести, лёгкие, абортивные, латентные. ПО ТЕЧЕНИЮ: острые, затяжные.
Факторы риска пневмоний: старческий и детский возраст, мужской пол, ХОБЛ, алкоголизм, наркомания, курение, голодание, сахарный диабет, хронические заболевания сердца, печени, почек, ЖКТ, злокачественные опухоли, заболевания крови, спленэктомия, операции, травмы, иммунодефицит, гипотиреоз, муковисцидоз, ОРВИ, лечение антибиотиками, кортикостероидами, цитостатиками, вдыхание поллютантов, контакт с животными, длительный постельный режим, ИВЛ, частое и длительное нахождение в местах большого скопления людей, скученность при проживании и обучении, плохие санитарно-гигиенические условия, медики и педагоги.
Этиология внебольничных пневмоний: Пневмококк (стрептококк пневмонии) 40-76%, Гемофильная палочка (палочка инфлюенцы Афанасьева-Пфейфера) 2,5-20%, Микопазма пневмонии 2,4-18%, Хламидия пневмонии 2-15%, Легионелла пневмонии 2-10%, Золотистый стафиллококк до 5%, Клебсиела пневмониии (палочка Фридлендера) до 5%, Кишечная палочка (Эшерихия коли) до 5%, 
Синегнойная палочка (псевдомонас) менее 1%. Вирусы (Гриппа А и В, Парагриппа, РС вирус, Аденовирус) - 2–15%. Грибки Кандида, Аспергиллы, Криптококки, простейшие – пневмоциста – у больных с глубоким иммунодефицитом.
Этиология нозокомиальных пневмоний: Pseudomonas aeruginosa — 25-35%, Enterobacter spp. — 25-35%, Staphylococcus aureus — 15-35%, Klebsiella pneumoniae — 11,6%, Escherichia coli — 6,4%, Анаэробы в сочетании с Грам (-) флорой – 10-30%. При ВАП преобладаетГрам (-) флора и метициллин устойчивые стафилококки. Грам (-) флора: P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae и Acinetobacter spp.
В 20–50% случаев этиологию пневмоний установить не удаётся.
Этиология пневмоний (источники инфекции, пути передачи) - смотри таблицу.
Патогенез – смотри таблицы.
Факторы, провоцирующие дебют пневмонии: переохлаждение, перегревание, прихоэмоциональное, умственное и физическое перенапряжение.
Клиника пневмоний – смотри таблицу.
ИСХОДЫ: выздоровление, смерть при внебольничной 5-21,9%, при нозокомиальной 20-46%, ВАП – 50-70%, затяжное течение (свыше 3 недель), осложнения
Осложнения пневмоний.
ПНЕВМОКОККОВОЙ - серозный плеврит, инфекционно-токсический шок, ДВС, острое лёгочное сердце, РДС, полиартрит, менингит. ГЕМОФИЛЬНОЙ – кардит, полиартрит, менингит. МИКОПЛАЗМЕННОЙ – узловатая эритема, синдром Стивенса-Джонсона (многоформная эксудативная эритема в сочетании с уретритом, конъюнктивитом, стоматитом), синдро Рейно, кардит, полиартрит, гемолитическая анемия, синдром Гийена-Барре (центральные и периферические полиневриты). ХЛАМИДИЙНОЙ – кардит, бронхиальная астма, саркоидоз, атеросклероз, синдром Гийена-Барре (центральные и периферические полиневриты), полиартрит, менингоэнцефалит. ЛЕГИОНЕЛЁЗНОЙ - инфекционно-токсический шок, гастроэнтерит, энцефалопатия. СТАФИЛОКОККОВОЙ - инфекционно-токсический шок, сепсис, гнойный плеврит, абсцесс лёгкого, кардит, тромбофлебит, остеомиелит, синдром Лайела, ДВС. КЛЕБСИЕЛЬНОЙ -инфекционно-токсический шок, сепсис, гнойный плеврит, абсцесс лёгкого, полиартрит, пиелонефрит, менингит. ЭШЕРИХИОЗНОЙ – гастроэнтероколит, цистит, пиелонефрит, менингит. СИНЕГНОЙНОЙ– гастроэнтероколит, цистит, пиелонефрит, менингит, кардит, остеомиелит.
Клинический анализ крови: лейкопения при вирусных и интерстициальных, лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, увеличение СОЭ, токсигенная зернистость нейтрофилов при остальных бактериальных.
Общий анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия, гематурия при тяжёлой интоксикации. Общий анализ мокроты: лейкоциты, эритроциты, много альвеолярных макрофагов, немного цилиндрического эпителия, бактерии. Посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам выявляет возбудителя и антибиотик, который используется для лечения. Посев крови на флору выявляет бактериемию. Белки острой фазы: a1-антитрипсин, a1-гликопротеид (серомукоид, орозомукоид), a2-макроглобулин, гаптоглобин, сиаловые кислоты, церулоплазмин, фибриноген, СРБ. Их концентрация в крови увеличивается и появляется СРБ. Коагулограмма может продемонстрировать начало ДВС.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ: участки затенения лёгочной ткани в виде очагов от одного до нескольких при стафилококковой, затенение сегмента, доли или целого лёгкого при пневмококковой, периваскулярная, перибронхиальная и межальвеолярная инфильтрация при интерстициальных, полость одна или несколько при абсцессах, жидкость в плевральной полости с косой верхней границей при плевритах, участки фиброза.
ЭКГ: нарушения ритма и проводимости.
ФУНКЦИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ: дыхательная недостаточность смешанного типа.
Больных внебольничной пневмонией следует лечить амбулаторно.
Госпитализация больных производится по показаниям
• Возраст старше 70 лет.
• Сопутствующие хронические заболевания: ХОБЛ, ЗНК, ХГ, ХН, ХПН, СД, алкоголизм или токсикомания, иммунодефициты.
• Неэффективное амбулаторное лечение в течение трех дней.
• Число дыханий более 30 в 1 минуту.
• Нестабильная гемодинамика.
• Многодолевое поражение.
• Лейкопения менее 4×1012/мл, лейкоцитоз более 20×1012/мл.
• Гемоглобин менее 90 г/л.
• Развитие осложнений.
• Социальные показания (невозможность ухода, плохие санитарно-гигиенические и материальные условия и т.д.).
Лечение – смотри таблицы.
Специфическая профилактика: вакцинация против гриппа и других возбудителей пневмоний.