2. Первый период родов, родовые изгоняющие силы, методы регистрации сокращения матки.
3. Механизм периода раскрытия. Факторы, способствующие раскрытию шейки матки.
4. Клиническое течение I периода.
5. Ведение I периода родов, методика влагалищного исследования в родах.
6. Обезболивание родов.
7. Биомеханизм родов при пер. виде затылочного предлежания.
8. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.
9. Клиническое течение II периода родов. Отношение головки плода к различным плоскостям таза.
10. Ведение II периода родов. Акушерское пособие.
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ:
1. Роды
Роды возникают в результате физиологических изменений в нервной, эндокринной, половой и др. системах организма беременной.
1.1. Большое значение имеют изменения нервной системы. Согласно теории о "доминанте беременности", под влиянием длительной афферентный импульсации (главным образом из матки) в ЦНС создается местный очаг повышенной возбудимости, который тормозит др. рефлексы. В конце беременности матка начинает все сильнее реагировать на механические, химические и др. раздражения, исходящие из организма беременной (гормоны, электролиты и др.), плода и из внешней среды.
1.2. В конце беременности наступают изменения в соотношениях стероидных и др. гормонов, оказывающих сильное влияние на возбудимость и сократительную деятельность матки.
Уменьшается количество гонадотропинов и прогестерона, потому повышается синтез эстрогенов, вызывающих сокращения мускулатуры матки. Возрастает активность передатчика нервного возбуждения ацетилхолина, серотонина.
1.3. Многочисленными исследованиями доказано, что синтез эстриола осуществляется в фетоплацентарной системе. Таким образом: нарушения в фетоплацентарной системе, а также нарушения в гипофизарно-надпочечниковой системе плода (при пороках и аномалиях его развития) приводят к изменению синтеза эстрогенов, прогестерона, окситоцина, способствующих подготовке организма матери к родовой деятельности.
2. Первый период родов
Матке в значительной степени присущи свойства автоматизма, подобно мышце сердца.
К методам регистрации сократительной деятельности матки относятся:
1) гистерография,
2) многоканальная гистерография,
3) радиотелеметрия.
При характеристике состояния плода в родах оценивают параметры кардиотокограммы (базальный ритм сердечных сокращений, его вариабельность, характер акцелераций и децелераций сердечного ритма), сопоставляя их данными, отражающими сократительную деятельность матки.
3. Механизм периода раскрытия
Таким образом, к началу родов происходит с одной стороны – повышение возбудимости матки, с другой – усиление механических и химических раздражений рецепторов матки. Когда возбудимость матки и сила раздражения, вызванная движениями плода и соприкосновением предлежащей части с нижним сегментом и шейки матки, достигают определенного предела, возникает родовая деятельность. В подготовительном периоде значительно возрастает содержание в организме эстрогенов, релаксина, веществ, повышающих сократительную деятельность матки (окситоцин, ацетилхолин), увеличиваются признаки «зрелости» шейки матки и появляются др. предвестники родов. Нормальный прелиминарный период характеризуется появлением при доношенной беременности нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности болей схваткообразного характера внизу живота и пояснице. Ритм сна и бодрствования не нарушается. Продолжительность прелиминарного периода равен 6 часов. Постепенно схватки – предвестники переходят в регулярные родовые схватки.
Клиническое течение и ведение родов.
Период раскрытия.
Латентной фазой называют промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до открытия маточного зева на 3–4 см). Длительность латентной фазы у I родящих составляет 6,4 часов, а у повторнородящих 4,8 часов.
II активная фаза родов, которая характеризуется быстрым открытием маточного зева. Началом родов принято считать появление ритмично повторяющихся каждые 10–15 минут сокращения матки, которые постепенно усиливаются, а интервалы между ними сокращаются. В начале родов каждая схватка продолжается 10–15 сек., к концу I периода родов 60–80 секунд. Паузы между схватками в начале родов длятся 10–15 мин., затем укорачиваются к началу периода изгнания плода схватки наступают через 1–2 мин. Скорость раскрытия шейки матки в начале родов (латентная фаза) составляет 0,35 см/ч в активной фазе (открытие от 3 см до 8 см) равна1,5–2 см/ч у первородящих и 2–2,5 см/ч у повторнородящих. Сократительная деятельность матки в родах характеризуется, тонусом матки, интенсивностью (силой) схватки, ее продолжительностью, интервалом между схватками, ритмичностью, частотой и во II периоде родов наличием потуг.
Интенсивность схваток увеличивается по мере развития родов, и в норме в I периоде родов колеблется от 30 до 50 мм рт. ст. Во II периоде родов интенсивность сокращений матки уменьшается, но в связи с присоединением сокращений поперечно-полосатой мускулатуры (потуги) достигает 90–100 мм рт. ст. Продолжительность схваток в I периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается с 60 до 100 сек, во II периоде она равна примерно 90 сек. Интервал между схватками по мере прогрессирования родов уменьшается, составляя в I периоде родов – 60 сек, во II периоде – 40 сек. В норме происходит 4–4,5 схватки за 10 мин.
4. Клиническое течение I периода
Существующие взгляды на механизм раскрытия шейки матки в родах в настоящее время отражены в следующих концепциях:
а) концепция контракции – ретракции – дистракции;
б) теория тройного нисходящего градиента;
в) концепция гидравлического клина;
г) дискретно-волновая теория.
5. Ведение I периода родов
Первый период родов требует интенсивного наблюдения врача и акушерки за роженицей, которое включает: контроль за состоянием роженицы (поведение, вид, внешность, пульс, АД, температура тела). АД измеряют на обеих руках каждые 2–2,5 часа, а по показаниям – гестоз, гипертензия, чаще. Можно использовать мониторы, позволяющие постоянно следить за величиной АД, частотой пульса и дыхания; мониторинг течения родов.
Контроль за характером сократительной деятельности матки (продолжительность, интенсивность схваток, интервал между схватками). Для оценки сократительной активности матки следует производить токографию. Влагалищное исследование является важным диагностическим методом выявления начала и снижения за процессом родов. Влагалищное исследование обязательно проводят дважды: при поступлении роженицы в стационар и сразу после излития околоплодных вод. В I периоде родов влагалищное исследование следует производить не реже, чем через 6 ч., при обоснованных показаниях – через любой промежуток времени. Согласно рекомендациям ВОЗ 1993 года в первом периоде родов влагалищное исследование проводят каждые 4 часа для ведения партограммы.
Методика влагалищного исследования. Влагалищное исследование производят в малой операционной или специально выделенной для этого комнате с соблюдением всех правил асептики и антисептики. При наличии кровянистых выделений из половых путей, если есть подозрение на предлежание или преждевременную отслойку плаценты, влагалищное исследование производят при развернутой операционной.
Определяют:
а) ширину, состояние стенок влагалища, мышц тазового дна;
б) длину, консистенцию, рубцовые и травматические изменения шейки матки, ее отношение к проводной оси таза, состояние наружного зева. Во время родов – сглаживание шейки матки, степень раскрытия акушерского зева в сантиметрах, консистенцию краев зева;
в) состояние плодного пузыря, количество передних вод, наполнение пузыря во время и вне схваток;
г) отношение предлежащей части к плоскостям малого таза, швы, роднички, ведущая точка, конфигурация костей черепа, наличие родовой опухоли;
д) состояние рельефа костей малого таза, при достижимости мыса крестца измеряют диагональную конъюгату, вычисляют истинную конъюгату.
Данные каждого влагалищного исследования наносят на партограмму. После каждого влагалищного исследования указывают полный диагноз и составляют план дальнейшего ведения родов. Мониторинг за частотой сердечных сокращений плода осуществляется в виде перемежающейся аскультации и постоянного электролитного контроля (КТГ). Методом выбора мониторинга плода в процессе нормальных родов является перемежающаяся аускультация (или кардиотокография). Постоянная кардиотокография (КТГ) показана у женщин высокого риска, при родовозбуждении, родостимуляции, при мекониальном окрашивании вод, обвитии пуповиной, плацентарной недостаточности и др.
Весьма информативна оценка состояния плода по определению рН крови из предлежащей части. Эта методика применяется в крупных учреждениях по обслуживанию беременных высокого риска наблюдение за выделениями из половых путей роженицы (околоплодные воды, их характер, кровянистые выделения и т.д.); обезболивание родов: все роды, протекающей с болевым компонентом, а также роды у женщин с гестозом, экстрагенитальной патологией следует проводить с обязательным обезболиванием (немедикаментозными и медикаментозными методами).
6. Методы обезболивания родов
Не медикаментозные методы:
ü физиопсихопрофилактическая подготовка;
ü аутотренинг;
ü электроаналгезия;
ü гипноз;
ü иглорефлексотерапия;
ü абдоминальная декомпрессия.
7. Биомеханизм родов при пер. виде затылочного предлежания
Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей, называется биомеханизмам родов.
При переднем виде затылочного предлежания различают 4 момента механизма родов.
I. Сгибание головки.
II. Внутренний поворот головки.
III. Разгибание головки.
IV. Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.
8. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания
При заднем виде затылочного предлежания различают 5 моментов механизма родов:
I. Сгибание головки.
II. Внутренний поворот головки.
III. Дополнительное сгибание головки.
IV. Разгибание головки.
V. Наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков.
9. Клиническое течение II периода родов
Различают:
1) Головка над входом в малый таз.
2) Головка во входе в малый таз малым сегментом.
3) Головка во входе в малый таз большим сегментом.
4) Головка в широкой части полости малого таза.
5) Головка в узкой части полости малого таза.
6) Головка в выходе таза.
10. Ведение II периода родов
При акушерском пособии следует:
а) защищать промежность от повреждений;
б) бережно выводить плод из родовых путей охраняя его от неблагоприятных воздействий.
Перинеотомия (рассечение промежности) производится:
а) в родах у женщин с высокой промежностью или резко ригидными тканями;
б) при угрозе разрыва промежности;
в) тяжелое состояние беременной, угроза гипоксии плода и необходимостью немедленно закончить роды.
ЛИТЕРАТУРА:
ОСНОВНАЯ:
1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.
2. Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство. Мн., Высш. шк., 1997.
3. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. – 512 с.
4. Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
1. Абрамченко В.В. Современные методы подготовки беременных к родам, С. Петербург., 1991. – 255 с.
ТЕМА № 4: КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ. ПОСЛЕДОВЫЙ И ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОДЫ
Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса
Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В., ассистент Эйныш Е.А.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Последовый период начинается после рождения плода и продолжается в среднем около 30 минут. В течение этого периода происходит отделение последа от стенок матки и выделение его наружу, что сопровождается кровотечением.
Послеродовый период продолжается 6–8 недель. В течение этого периода в организме родильницы исчезают изменения, связанные с беременностью и родами. В послеродовом периоде раневая поверхность матки, разрывы мягких родовых путей могут служить входными воротами для инфекции. Правильное ведение последового и послеродового периодов позволяет избежать серьезных осложнений (кровотечения, геморрагический шок, ДВС, послеродовые гнойно-септические заболевания).
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть современными знаниями по клинике нормального последового и послеродового периодов и методами их ведения.
ЗАДАЧИ: Студент должен знать: признаки отделения и способы выделения последа, физиологические изменения в организме женщины в послеродовом периоде, профилактику осложнений.
Студент должен уметь: вести роды в последовом периоде, провести профилактику и лечение трещин сосков, лактостаза, обрабатывать швы на промежности.
ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Последовый период.
2. Понятие о физиологической, пограничной и патологической кровопотере.
3. Признаки отделения плаценты, способы выделения отделившегося последа.
4. Ведение III периода родов.
5. Определение понятия "послеродовой период", его продолжительность.
6. Изменения в организме женщин в послеродовом периоде.
7. Ведение послеродового периода.
8. Борьба с гипогалактией, профилактика маститов.
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ:
1. Последовый период
При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая и область прикрепления плаценты (плацентарная площадка). Плацента не обладает способностью к сокращению, поэтому происходит ее отслойка.
2. Понятие о физиологической кровопотере
Физиологической кровопотерей считается кровопотеря, составляющая 0,5 % от массы тела беременной; пограничной считается кровопотеря от 0,5 до 0,7 %, патологической – свыше 0,7 % от массы тела беременной. Кровотечение, в результате которого теряется 1,5 % от массы тела, считается массивным акушерским кровотечением.
3. Признаки отделения плаценты:
1. Изменение формы и высота стояния дна матки (признак Шредера).
2. Удлинение наружного отрезка пуповины (признак Альфельда).
3. Появление выпячивания над симфизом.
4. Позыв на потугу (признак Микулича).
5. Удлинение пуповины при натуживании женщины.
6. Признак Кюстнера-Чукалова.
Способы выделения отделившегося последа из матки.
1. Способ Абуладзе;
2. Способ Гентера;
3. Способ Креде-Лазаревича.
4. Ведение III периода родов
В III периоде родов происходит отслойка плаценты и выделение последа, что составляет приблизительно 10 минут. Для матери имеется риск кровотечения во время, и после отделения последа, опасность задержки плаценты и ее частей в полости матки. Послеродовое кровотечение является одной из основных причин материнской смертности. Частота послеродового кровотечения и задержки последа возрастает при наличии предрасполагающих факторов (аборты в анамнезе, многоплодная беременность, многоводие, аномалии родовой деятельности, родостимуляция и др.).
Согласно рекомендациям ВОЗ (1990, 1994) III период родов следует вести активно. Согласно данным Е. А. Чернуха (1999) при низком риске кровотечения показаний для активного ведения III периода родов нет. У таких родильниц последовый период ведется физиологически (выжидательно) при тщательном наблюдении за женщиной (жалобы, цвет кожных покровов, слизистой, параметры гемодинамики) и оценкой кровопотери. При наличии положительных признаков отделения последа, после опорожнения мочевого пузыря, женщине предлагают потужиться, после чего послед чаще всего рождается без затруднений. Если рождения последа не происходит, можно применить способы его наружного отделения.
Активное ведение III периода родов показано при повышенном риске послеродового кровотечения и у женщин с наличием осложнений (тяжелая анемия). В настоящее время с профилактической целью рекомендуется внутривенное введение окситотических средств (окситоцин, эргометрин, метилэргометрин, синтометрин, синтоцинон) у первородящих при прорезывании головки, у повторнородящих – при врезывании. При отсутствии признаков отделения плаценты через 10–15 минут после рождения ребенка, даже если с профилактической целью вводился метилэргометрин внутривенно, показано внутривенное капельное введение окситоцина. Если, несмотря на введение окситоцина, признаки отделения плаценты и наружное кровотечение отсутствует, то через 30–40 минут после рождения плода показано ручное отделение и выделение последа.
Среди методов ведения III периода родов некоторые авторы рекомендуют проводить контрольную тракцию за пуповину, которая комбинируется с давлением на тело матки рукой расположенной выше симфиза. При этом отмечено уменьшение кровопотери и укорочение третьего периода. Однако у 3 % рожениц во время контрольной тракции произошел разрыв пуповины. При использовании данного метода может произойти выворот матки.
После рождения последа необходимо убедиться в целости плаценты, обратив внимание на патологию (инфаркты, гематомы, кисты, добавочные дольки, прикрепление пуповины, патологию сосудов пуповины и др.). При подозрении на дефект плаценты показано ручное обследование полости матки.
5. Послеродовый период
Послеродовый период продолжается до 6–8 недели после родов. Ранний послеродовый период – это период с момента изгнания последа и продолжается он приблизительно 5–7 дней. При нормальном самочувствии родильницы производят первое прикладывание ребенка к ее груди. Особенно тщательное должно быть наблюдение в первые сутки после родов, т.к. иногда возникают кровотечения, связанные с временным понижением тонуса матки.
6. Физиологические изменения в организме женщины в
послеродовом периоде
Адаптация к новым условиям после родов, перестройка организма, половой системы, наиболее интенсивно совершаются в течение 1й и 2й недель послеродового периода. Различают ранний послеродовый период (первые 8–12 дней после родов) и поздний – время, оставшееся до конца послеродового периода (т.е. до 6–8 недель после родов).
Послеродовые изменения половых органов. Наиболее значительные изменения происходят в половой системе, особенно в матке. Матка значительно уменьшается в размерах, стенки ее утолщаются (с 0,5 до 3 см), просвет, особенно истмической части, суживается. Мускулатура шейки матки и влагалища сравнительно слабо развита, поэтому ее сократительная способность значительно ниже, чем тема матки. По окончании родов стенки шейки матки дряблые, истонченные и свисают во влагалище в виде лоскутов; влагалище расширено, вход в него зияет. Формирование шейки матки происходит сверху вниз. Тотчас после родов через внутренний зев в полость матки можно ввести руку. Спустя сутки внутренний зев вследствие сокращения круговой мускулатуры шейки пропускает два пальца, на 3и сутки он едва проходим для одного пальца. К 10му дню после родов канал шейки матки сформирован, но наружный зев пропускает еще кончик пальца. На 3й неделе после родов наружный маточный зев закрывается. Обратное развитие тела матки идет более медленно. Так, тело матки достигает нормальной массы (60–80 г) только через 6 недель после родов. Одним из практически важных показателей обратного развития матки является высота стояния ее дна.
На 2й день после родов дно матки располагается на 12–15 см выше лона, на 6й на 8–10 см, на 8й – на 6–8 см, на 10й – на 4–6 см. Наполненный мочевой пузырь смещает матку кверху, поэтому перед исследованием родильница должна помочиться. По мере очищения и заживления раны матки количество и характер лохий меняется. С 1го по 5й день послеродового периода лохии обильные кровавые, с 6го по 10 день обильные коричневые, с 11го по 15й – умеренные желтоватые, с 16го по 20й – скудные беловатые. С 3й недели лохии становятся скудными, содержат примесь слизи из шеечного канала. На 5–6й неделе выделения из матки прекращаются. Эпителизация раневой поверхности матки (регенерация эпителиального покрова) совершается за счет эпителия донных остатков желез. Внутренняя поверхность матки (за исключением плацентарной площадки) покрывается эпителием обычно к 20му дню, ее слизистая оболочка полностью восстанавливается в конце 6й недели. В области плацентарной площадки эпителизация совершается более медленно, и слизистая оболочка восстанавливается на 8й неделе. Возникающие во время родов ссадины и надрывы на шейке матки, стенок влагалища заживают в течение нескольких дней, разрывы промежности, если они зашиты, – примерно в течение недели.
Послеродовые изменения эндокринной системы. К наиболее важным процессам послеродового периода относятся перестройка эндокринной системы.
После родов из организма в короткий срок выводятся выработанные плацентой стероидные гормоны (эстрогены, прогестерон) и хориональный гонадотропин.
К 5му дню послеродового периода выделении эстрона, эстрадиола и прегландиола нормализуется; нормализация выделения эстриола наступает позднее. Снижение количества стероидных гормонов приводит к выделению передней долей гипофиза пролактина и возникновению лактации. В послеродовом периоде в яичниках происходят значительные изменения. Регресс желтого тела завершается, оно превращается в желтое тело. Через несколько недель после родов начинается созревание фолликулов.
У некормящих и некоторых кормящих женщин на 6–8й неделе после родов возобновляется менструальная функция. У большинства кормящих женщин (80 %) менструация отсутствует в течение всего периода кормления ребенка грудью (лактационная аменорея). Первые менструации после родов чаще всего имеют ановуляторный характер. Однако тогда менструальные циклы являются овуляторными, вследствие чего беременность может наступить до возобновления менструаций.
Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Уже во время беременности отмечается быстрое развитие молочных желез: под действием эстрогенов развиваются выводные протоки молочной железы, под влиянием прогестерона и пролактина происходит пролиферация и секреция ее железистых элементов. С этим связан усиленный приток крови к молочным железам ("нагрубание") на 3й–4й день послеродового периода, что является подготовительным актом к лактации.
Для поддерживания лактации важно кормление ребенка грудью. Раздражение соска при сосании приводит рефлекторным путем к усиленному образованию в гипофизе пролактина и его выделению. Окситоцин, вызывая сокращения мышц молочных желез и сосков, способствует опорожнению молочной железы.
Непосредственно после родов возникают существенные сдвиги в гемодинамике. Они связаны с перераспределением крови в результате ликвидации маточно-плацентарного кровообращения, сокращения матки и снижения ее кровенаполнения, а также с изменением водного обмена и выведением из организма значительного количества жидкости. Объем циркулирующей крови вначале увеличивается на 15–30 %, затем с потерей жидкости организмом постепенно снижается. Пульс в послеродовом периоде ритмичный, полный, частота его 70–80 в 1 мин.
Отмечается большая лабильность в связи с внешними раздражениями. Артериальное давление нормальное, иногда несколько понижено.
Функция почек в норме, диурез обычно повышен. Выделение жидкости из организма потовыми железами повышено. Нередко в первые дни после родов отмечается задержка мочи. Это связано с понижением тонуса мускулатуры, отечностью шейки мочевого пузыря, наличием в ней мелких кровоизлияний вследствие сдавления тканей головкой плода. Определенное значение имеет расслабление передней брюшной стенки и положение родильницы на спине. Тонус мочеточников понижен, нередко наблюдается их расширение.
Сравнительно часто на 3й–4й день послеродового периода самочувствие родильницы нарушается в связи с нагрубанием желез. Они увеличиваются в объеме, становятся напряженными, кожа на них гиперемирована, температура тела слегка повышена. Молочные железы в это время сецернируют молозиво; молоко не образуется, поэтому сцеживание при нагрубании бесполезно и вредно (опасность повреждения железистых долек).
7. Ведение послеродового периода
Непосредственно после родов возможно возникновение ранних послеродовых кровотечений, чаще связанных с гипотонией матки. Поэтому первые 2 часа родильница находится в родильном отделении, где осуществляется контроль за состоянием матки, количеством выделений из половых путей, контроль гемодинамики.
Для профилактики кровотечений раннего послеродового периода всем родильницам необходимы своевременное опорожнение мочевого пузыря катетером, наружный рефлекторный массаж матки, холод на низ живота. Женщинам с крупным плодом, двойней, многоводием, многоплодием, многорожавшим и возрастным первородящим проводят медикаментозную профилактику гипотонии матки путем введения утеротонических средств, внутривенного введения 10 % раствора глюконата и хлорида кальция.
Из утеротонических препаратов используют окситоцин или его аналоги, метилэргометрин, эрготал, эрготамин.
При неосложненном течении родов и удовлетворительном состоянии родильницы и новорожденного целесообразно ранее прикладывание к груди в родзале.
Это способствует сокращению матки, оказывает благоприятное влияние на лактацию, формирование чувство материнства, состояние новорожденного.
Через 2 часа после родов родильницу переводят из родзала в послеродовое отделение.
За родильницей ежедневно наблюдают врач и палатная акушерка: выясняют ее общее состояние и самочувствие (сон, аппетит, настроение); просчитывают пульс; не менее 2 раз в день измеряют температуру тела; устанавливают степень нагрубания молочных желез, наличие трещин на сосках, болезненность; определяют высоту стояния дна матки, консистенцию матки и ее болезненность при пальпации, осматривают наружные половые органы, определяют характер и количество лохий; оценивают функцию мочевого пузыря и кишечника.
Вскоре после родов родильнице разрешается поворачиваться на бок. Спустя 2–4 часа можно есть и пить. Раннее вставание спустя 4–5 часов после родов является профилактикой гипотонии матки и мочевого пузыря, запоров, тромбоэмболических осложнений. Ушитые разрывы промежности I–II степени не являются противопоказанием к раннему вставанию.
Однако необходимо избегать движений, связанных с раздвиганием ног, не следует садиться.
Правильной инволюции матки способствует своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. При затруднении мочеиспускания под таз родильницы подкладывают подогретое судно. Если родильница самостоятельно не может мочиться лежа, то иногда достаточно ее поднять. Реже возникает необходимость катетеризации и применения медикаментов, повышающих тонус гладкой мускулатуры (урозерин, питуитрин).
При задержке стула на 2–3и сутки назначают очистительную клизму, а на 3–4е сутки солевое слабительное.
При разрыве промежности III степени (повреждение наружного сфинктера заднего прохода) назначают обезболивающие препараты и диету с ограничением клетчатки с целью задержки стула до 5 суток.
При болезненных послеродовых схватках используют аспирин, анальгин, свечи со спазмолитиками.
Физические упражнения нужно начинать в первые сутки после родов, они ограничиваются дыхательной гимнастикой и поворачиванием в постели. Со 2го дня присоединяют движения в суставах (в положении на спине), с 4го дня – упражнения для тазового дна и с 5го дня мышц передней брюшной стенки и спины. Контролем при раннем вставании и физических упражнениях служит самочувствие родильницы, состояние ее пульса и артериальное давление.
Продолжительность занятия гимнастикой должна составлять 15–20 мин. Противопоказания к гимнастике: значительная кровопотеря в родах, повышение температуры тела выше 37,5 0С, эклампсия, гестоз тяжелой степени, разрывы промежности III степени, осложнения послеродового периода, декомпенсированные формы сердечно-сосудистой системы.
На 2е сутки и затем ежедневно родильница должна принимать душ. После кесарева сечения душ можно принять на 3и сутки. Необходимо строгое соблюдение защиты послеродовых ран от инфекции. С этой целью в течение первых 3 суток дважды в день половые органы орошают слабодезинфицирующим раствором перманганата калия с использованием стерильных инструментов и материала; линии швов обрабатывают спиртовой настойкой бриллиантовой зелени или йода.
Особое внимание необходимо уделить уходу за молочными железами. При значительном нагрубании ограничивают питье, назначают однократно слабительное или мочегонное средство. Если при сосании молочная железа опорожняется не полностью, необходимо после каждого кормления сцеживать молоко.