5)Устранение отрицательных эмоций в быту и на производстве, рациональный режим труда и отдыха, исключение психического и физического перенапряжения, прогулки на свежем воздухе перед сном, при необходимости оформление листка нетрудоспособности.
6)Рациональное и сбалансированное питание.
7)Своевременная диагностика прегестоза и ранних стадий гестоза.
ЛИТЕРАТУРА
ОСНОВНАЯ:
1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995. с. 192–215.
2. Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство, Мн., Высш.шк.,1997. стр. 147–168.
3. Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991. стр. 220–228.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
1. Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска, М., Минск, 1989.
2. Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение, Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. – 276 с.
3. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике, под ред. Айламазяна Э.К, Л., Медицина, 1985. –320 с.
ТЕМА № 8: НЕВЫНАШИВАНИЕ И ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ. МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса
Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В. Шаргаева Н.В.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Невынашиванием беременности считают самопроизвольное прерывание ее в сроки от зачатия до 37 недель. Частота невынашивания беременности колеблется от 10 до 25 %; в I триместре она может достигать 50 %; во II триместре – 20 %; в III триместре – 30 %. Причины невынашивания беременности многочисленны и разнообразны. Условно их можно разделить на следующие основные группы: патологические состояния организма; иммунологические факторы; генные и хромосомные нарушения; средовые факторы. Следует отметить, что до настоящего времени частота невыясненных причин преждевременного прерывания беременности остается высокой (12–41,2 %). Перенашивание беременности является проблемой, представляющей большой научный и практический интерес. Актуальность ее объясняется большим числом осложнений в родах, высоким процентом родоразрешающих операций, высокой перинатальной смертностью. Многие вопросы данной патологии еще не решены. Переношенная беременность должна рассматриваться как патологическое явление, обусловленное определенными признаками, зависящими от состояния организма, как матери, так и плода.
Многие авторы относят многоплодную беременность к патологии. Перинатальная смертность при многоплодной беременности в 6–10 раз выше, чем при беременности одним плодом. Вместе с тем своевременная диагностика и профилактические мероприятия способствуют снижению перинатальной смертности.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть знаниями по диагностике переношенной и многоплодной беременности, особенностям течения и ведения беременности, родов и послеродового периода при многоплодии, преждевременных родах.
ЗАДАЧИ: Студент должен знать: этиологию, патогенез, клинику, диагностику переношенной беременности, многоплодной беременности, особенности течения и ведения беременности и родов, методы родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации; лечение и ведение преждевременных родов, профилактику СДР у новорожденного и плода.
Студент должен уметь: на основании данных анамнеза, объективного исследования, функциональных и инструментальных методов исследования диагностировать переношенную беременность и многоплодие, дать развернутый диагноз в соответствии с принятой классификацией; составить план ведения беременности и родов; выбрать тактику родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации; вести преждевременные роды.
ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Преждевременные роды, угрожающие и начинающиеся. Клиника. Лечение.
2. Течение и ведение преждевременных родов.
3. Способы досрочного родоразрешения. Показания. Техника выполнения.
4. Переношенная беременность. Этиология. Диагностика. Индуцированные роды. Способы родоразрешения.
5. Многоплодная беременность. Этиология. Диагностика.
6. Течение и ведение беременности и родов при многоплодной беременности. Осложнения для матери и плодов. Особенности послеродового периода после многоплодных родов.
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ:
1. Преждевременные роды
Преждевременные роды – это роды, произошедшие в сроке 22–37 недель беременности недоношенным плодом.
Целесообразно различать угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды.
Угрожающие преждевременные роды характеризуются болями в пояснице и в нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены, что может быть подтверждено пальпаторно, данными гистерографии и тонусметрии. При влагалищном исследовании обнаруживается, что шейка матки сохранена, наружный зев матки закрыт. У повторнородящей он может пропускать кончик пальца. Нередко отмечаются подтекание околоплодных вод и повышенная двигательная активность плода.
При начинающихся родах обычно выражены схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки, что подтверждается данными гистерографии. При влагалищном исследовании отмечаются изменения шейки матки (укорочение, нередко сглаженность, канал проходим для пальца). Часто наблюдается преждевременное излитие околоплодных вод.
Для начавшихся преждевременных родов характерна регулярная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки (более 2-4 см), что свидетельствует о наличии далеко зашедшего патологического процесса.
При поступлении беременной по поводу преждевременных родов необходимо:
1) выяснить возможную причину угрозы или наступления преждевременных родов;
2) установить срок беременности и предполагаемую массу плода, его положение, предлежание, характер сердцебиения, характер выделений из влагалища (слизистые выделения, околоплодные воды, кровотечение), состояние шейки матки и плодного пузыря, наличие или отсутствие признаков инфекции, наличие родовой деятельности и ее интенсивность;
3) определить стадию развития преждевременных родов (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся), так как терапия должна быть строго дифференцирована.
При консервативно-выжидательной тактике ведения угрожающих или начинающихся преждевременных родов лечение должно быть комплексным и направленным на:
1) снижение возбудимости и подавление сократительной деятельности матки;
2) повышение жизнедеятельности плода: профилактика гипоксии плода и СДР плода;
3) лечение патологических состояний, явившихся причиной преждевременных родов (грипп, нарушение кровообращения, осложнения беременности при сердечно-сосудистой патологии).
Комплексное лечение угрожающих и начинающихся преждевременных родов.
Лечебно-охранительный режим:
1. Психотерапия, применение седативных средств:
2. Покой.
3. Качественное, полноценное, витаминизированное питание; регуляция функции кишечника.
4. Спазмолитические препараты: баралгин 2,0 в/м, но-шпа по 2 мл. в/м 2–4 раза в сут., 2 % р-ра папаверина гидрохлорида по 2 мл. в/м 2–3 раза в день.
5. Средства, снижающие активность матки:
- 25 % р-ра магния сульфата, 5,0 в/м 2–4 раза в сутки
- назначение токолитических препаратов – партусистена
- ингибиторы простагландинов – индометацин.
6. Не медикаментозные средства для снижения сократительной активности матки (электрорелаксация матки, иглорефлексотерапия, электроаналгезия).
7. Физиотерапия – электрофорез магния синусоидальным модулированным током.
8. Лечение экстрагенитальной патологии и осложнений беременности (гипертоническая, гипотоническая болезнь, гипотония, болезни почек, печени, анемия, токсикозы беременных, коррекция нарушений функции щитовидной железы, санация очагов инфекции).
9. Витаминотерапия: витамин Е 100 мг внутрь, аскорбиновая кислота 0,1 г 1 т. 2 раза в день, поливитамины по 1 др. 2-3 раза в день.
10. Гормональная терапия.
11. Профилактика СДР плода.
Методика применения ß-миметиков. В терапии угрожающих и начинающихся родов наибольшее применение в современных условиях получили ß-миметики, или токолитики. Это группа веществ, специфически действующих на ß-рецепторы и вызывающие релаксацию матки. Препараты этого ряда являются производными эпинефрита-нейрогормона, освобождающегося при стимуляции симпатических нервных окончаний. Токолитические препараты этого ряда стимулируют преимущественно ß2-рецепторы матки и бронхов. Их влияние на ß1-рецепторы сердечно-сосудистой системы менее выражено. Токолитики, блокируя сократительную активность матки, вызывают расслабление миометрия и сосудов, улучшают маточно-плацентарное кровообращение, положительно влияют на плод.
Схема применения партусистена (гинипрала) для подавления сократительной деятельности матки заключается в следующем: 0,5 мг партусистена разводят в 250–400 мл. изотонического раствора хлорида натрия и вводят внутривенно капельно, начиная с 5–8 капель и постепенно увеличивая дозу до прекращения сократительной активности матки. Средняя скорость введения раствора составляет 15–20 капель в минуту в течение 4–12 ч. В случае положительного эффекта за 15–20 минут до окончания внутривенного введения препарата следует начать оральное применение партусистена в дозе 5 мг. 4–6 раз в сутки или 2,5 мг через 2–3 часа. Через 2–3 дня в случае прекращения сократительной деятельности матки дозу токолитиков постепенно снижают в течение 8–10 дней. Препарат можно использовать в суппозиториях в тех же дозах. Следует отметить, что применение партусистена в суппозиториях более эффективно и сопровождается менее выраженными побочными действиями.
Через 5–10 минут после начала внутривенного введения ß-миметиков беременные отмечают значительное уменьшение болей, снижение напряжения матки, а через 30–40 минут боли и сократительная активность матки прекращаются.
2. Течение и ведение преждевременных родов
Течение преждевременных родов характеризуются рядом особенностей:
1. Преждевременные роды почти в 45 % случаев начинаются преждевременным излитием околоплодных вод.
2. При преждевременных родах нередко имеют место аномалии родовой деятельности: слабость родовой деятельности (3,2 %), дискоординация, чрезмерная родовая деятельность (18,8 %), а также тазовое предлежание плода (6,0–7,0 %), предлежание и выпадение петель пуповины (1,8 %), неправильное положение плода.
3. Преждевременные роды часто бывают быстрыми или стремительными (14,7 %) в связи с проявлением истмико-цервикальной недостаточности. Болезненные родовые схватки наблюдаются у 77 %.
В то же время продолжительность родов может увеличиться вследствие незрелости шейки матки, неподготовленности системы нейрогуморальных и нейроэндокринных механизмов регуляции родовых сил.
4. При преждевременных родах наиболее частым осложнением является дородовое кровотечение в результате отслойки низко или нормально расположенной плаценты или предлежания плаценты. Нередко наблюдается также кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, вследствие задержки частей плаценты.
5. Нередко возникают инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и в послеродовом периоде (эндометрит, флебит), а также в 25,6 % уже имеется инфекция мочеполовой системы, кольпит и др. очаги.
6. В родах часто наблюдается гипоксия плода. Недоношенный плод претерпевает длительную хроническую гипоксию, адаптационные способности его резко снижены.
Имеется выраженная плацентарная недостаточность: патологические концентрации белковых и стероидных гормонов плаценты приводят к гипотрофии плода в 9,6 %.
Тактика ведения преждевременных родов.
Ведение преждевременных родов зависит:
-от их стадии (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся);
- от срока беременности;
- состояния плодного пузыря (целый или вскрывшийся);
- состояния матери;
- состояния плода;
- степени раскрытия шейки матки;
- наличия или отсутствия признаков инфекции;
- наличия родовой деятельности и ее выраженности;
- наличия и характера кровотечения.
В зависимости от акушерской ситуации выбирают консервативно-выжидательную или активную тактику ведения родов при недоношенной беременности.
Консервативно-выжидательная тактика показана:
- при хорошем состоянии матери и плода;
- при целом плодном пузыре;
- при сроке беременности до 36 недель;
- при раскрытии шейки матки не более чем на 2-4 см;
- при отсутствии признаков инфекции;
- при отсутствии регулярной родовой деятельности;
- при отсутствии осложнений беременности;
- при отсутствии тяжелой экстрагенитальной патологии беременной;
- при отсутствии ВПР у плода.
Ведение преждевременных родов.
Исход беременности для плода при преждевременных родах во многом определяется акушерской тактикой. Вопросы ведения преждевременных родов должны решаться индивидуально, в зависимости от причин, ведущих к преждевременным родам и сложившейся акушерской ситуации.
Основные принципы ведения преждевременных родов.
1. максимальное обезболивание родов;
2. регуляция родовой деятельности (тщательный контроль за динамикой раскрытия шейки матки, характером родовой деятельности, вставлением и продвижением предлежащей части плода);
3. терапия внутриутробной гипоксии и предупреждение асфиксии плода и новорожденного (мониторный контроль в родах за состоянием плода);
4. профилактика травматизма матери и плода.
Акушерская тактика при преждевременном излитии околоплодных вод.
Консервативно-выжидательная тактика.
Возможность пролонгирования беременности при нарушении целости оболочек должна тщательно анализироваться и решаться в каждом случае индивидуально, т.к. длительный безводный период способствует возникновению гнойно-септических послеродовых заболеваний у матери и новорожденного.
Условия для сохранения беременности:
-продольное положение плода;
- отсутствие родовой деятельности;
- отсутствие признаков инфекции;
- отсутствие симптомов внутриутробного страдания плода;
- отсутствие ВПР плода;
- отсутствие осложнений беременности;
- отсутствие тяжелых экстрагенитальных заболеваний у беременных.
Активная тактика ведения преждевременных родов показана:
1. наличие регулярной родовой деятельности;
2. раскрытие шейки матки более 4 см, при сроке беременности более 34 недель, или массе плода более 2000 г, продольном положении плода;
3. наличие признаков инфекции;
4. внутриутробное страдание плода (гипоксия, гипотрофия, изосерологическая несовместимость);
5. тяжелые соматические заболевания беременной;
6. наличие осложнений, связанных с беременностью и не поддающихся лечению (гестозы, многоводие);
7. ВПР плода.
Под активной тактикой ведения преждевременных родов обычно понимают родоразрешение через естественные родовые пути.
3. Способы досрочного родоразрешения
При осложненной беременности, угрожающей здоровью матери (тяжелые формы токсикоза беременных, заболевания почек, сердечно-сосудистые заболевания и др., не поддающиеся терапии); плоду (гипотрофия плода, перенашивание беременности); сахарный диабет у матери, изосенсибилизация) или здоровью матери и плода (многоводие и др.), а также при внутриутробной гибели плода, анэнцефалии и других его аномалиях развития возникает необходимость искусственного вызывания родовой деятельности (родовозбуждение) до предполагаемого срока родов или при доношенной (переношенной) беременности.
Родовозбуждение проводят при целом плодном пузыре и в случае его отсутствия (преждевременное излитие вод).
Основными критериями успеха при родовозбуждении являются готовность женского организма к родам и наличие такого важного показателя, как "зрелость" шейки матки. Кроме того, играют роль паритет, срок беременности, локализация плаценты, чувствительность матки к окситотическим веществам и др. Имеется ряд тестов: окситоциновый, маммарный и др. указывающих на готовность организма к родам и реакцию плода на искусственно вызванные схватки.
Если шейка матки "незрелая" или "недостаточно зрелая", то создают гормональный фон путем введения фолликулина или эстрадиола дипропионата (20000 ЕД.), синестрола (10 мл.) в течение 3 дней и более. В отсутствие плодного пузыря рекомендуется создать "ускоренный" гормональный фон. С этой целью для более быстрого всасывания эстрогенные гормоны вводят 3–4 раза в указанной выше дозе вместе с эфиром (0,5–1 мл.) внутримышечно с интервалом 1–2 ч. При данном пути введения эстрогены попадают в кровяное русло матери через 20–25 минут.
Эффективным методом родовозбуждения является амниотомия с последующим (через 2–3 часа) капельным внутривенным введением окситоцина с простагландином.
Концентрацию окситотических средств следует увеличивать в зависимости от характера родовой деятельности. При родовозбуждении требуется тщательный контроль (целесообразно мониторный) за состоянием роженицы, характером сократительной деятельности матки и состоянием плода.
С целью родовозбуждения с успехом можно использовать оральное, экстраамниальное, вагинальное введение простагландинов и ß-адреноблокаторов (анаприлин, обзидан). Иногда прибегают к отслаиванию нижнего полюса плодного пузыря, но данный метод не имеет самостоятельного значения. Его можно использовать перед проведением амниотомии.
4. Переношенная беременность
Различают:
1. истинные (биологическое) перенашивание беременности.
2. мнимое (хронологическое) или пролонгированную беременность.
Истинно переношенной следует считать беременность, которая продолжается 10–14 дней после ожидаемого срока родов (294 дня). Ребенок рождается с признаками перезрелости (синдром Белентайна-Рунге), и жизнь его находится в опасности. Обычно в таких случаях имеются изменения в плаценте (петрификаты, жировое перерождение).
Пролонгированной, или физиологически удлиненной, следует считать беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни.
Клинические симптомы переношенной беременности выражены неярко.
Диагноз переношенной беременности ставят на основании: анамнестических и объективных данных, результатов клинического, лабораторного и инструментального исследований. Диагноз перенашивания беременности подтверждается или опровергается после родов при осмотре ребенка и последа.
К клиническим симптомам перенашивания обнаруживаемым после родов, относятся признаки перезрелости (переношенность) плода и макроскопические изменения плаценты. К признакам переношенности ребенка относятся: темно-зеленая окраска кожных покров, плодных оболочек, пуповины, мацерация кожи (у живого ребенка), особенно на руках и ногах ("банные" стопы и ладони); уменьшение или отсутствие сыровидной смазки; уменьшение подкожной жировой клетчатки и образование складок; снижение тургора кожи ("старческий" вид ребенка), крупные размеры ребенка (реже гипотрофия); длинные ногти пальцев рук; плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швы и небольшие размеры родничков. Плод можно считать переношенным (перезрелым), если имеется сочетание хотя бы двух - трех выше указанных признаков.
Схема обследования при подозрении на перенашивание беременности:
1. определение срока беременности по данным анамнеза и формулам Негеле, Скульского, Жорданиа, "календарю беременности" и др.;
2. проведение наружного (высота стояния дна матки, окружность живота и др.) и внутреннего ("зрелость" шейки матки, плотность костей черепа плода, состояние швов и родничков) акушерского обследования;
3. проведение электро- и фонокардиографии плода; использование амниоскопии; ультразвукового сложного сканирования и кольпоцитологического исследования; определение уровня эстрогенов, особенно эстриола, прогестерона, плацентарного лактогена;
4. производство амниоцентеза с последующим исследованием амниотической жидкости (молочная кислота, глюкоза, креатинин, общий белок, отношение лецитин/сфингомиелин и др.);
5. применение нестрессового и окситоциновго тестов.
Для установления переношенной беременности биохимические, гормональные, цитологические и инструментальные исследования следует проводить в динамике с интервалом в 24–48 ч.
Течение беременности у женщин с переношенной или пролонгированной беременностью нередко осложняется ранним токсикозом, гестозами, угрожающими выкидышами, преждевременными родами, анемией и др. заболеваниями. Беременность у таких женщин часто осложняется внутриутробной гипоксией плода и антенатальной гибелью плода.
Течение родов при переношенной беременности характеризуется большим числом осложнений:
- преждевременное и раннее излитие околоплодных вод (25–36%).
- аномалии родовой деятельности, в частности – слабость родовых сил (14,8–34,9 %) запоздалые роды нередко бывают затяжными (в 3–8 раз чаще, чем при доношенной беременности), сопровождается внутриутробной гипоксией плода.
В связи с высоким процентом аномалий родовой деятельности в виде клинически узкого таза и гипоксии плода число оперативных вмешательств при запоздалых родах возрастает в 5–8 раз.
Так наложение акушерских щипцов составляет от 2,0 % до 25 %, вакуум-экстракции – от 3,2 %–7,0 % кесарева сечения от 2,7 % до 27 %.
Наиболее частым показанием к оперативному родоразрешению через естественные родовые пути является сочетание слабости родовой деятельности с гипоксией плода, с помощью кесарева сечения – анатомически и клинически узкий таз нередко в сочетании с в/утробной гипоксией плода, осложненным акушерским анамнезом, пожилым возрастом первородящих и аномалиями родовой деятельности.
В послеродовом и раннем послеродовом периоде при запоздалых родах чаще (6,4–18,9 %), чем при своевременных, возникают гипо- и атонические кровотечения, обусловленных сниженной сократительной активностью матки, а также нарушением процессов отслойки плаценты. Частота послеродовых инфекционных заболеваний составляет 16,1–18,3 %. Наиболее часто встречаются такие осложнения: нагноение раны промежности, эндометрит, тромбофлебит, мастит.
У женщин с переношенной беременностью при наличии акушерской или экстрагенитальной патологии, при осложненном акушерском анамнезе, гипоксии плода и др. осложнениях целесообразно родоразрешать путем кесарева сечения до начало родов.
При переношенной беременности и хорошем состоянии плода необходимо создать гормонально-витамино-глюкозо-кальциевый фон в течение 3 дней (при необходимости 5–7 дней).
В случае преждевременного излития околоплодных вод, а также при угрожающем состоянии плода создается "ускоренный" гормональный фон. С целью родовозбуждения можно применять окситоцин или простагландин (в/в, внутрь, экстраамниально), а также комбинированное введение окситоцина и простагландина внутривенно.
При маловодии, гестозе и артериальной гипертензии производят амниотомию, затем родовозбуждение. Сокращающие матку средства вводят на протяжении всего родового акта. С целью профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде их продолжают вводить еще 15–30 мин. после родов. При преждевременном излитии околоплодных вод и "зрелой" шейке матки после создания гормонального фона через 2–4 часа следует приступить к родовозбуждению. Если при преждевременном излитии околоплодных вод шейка матки "незрелая" или "недостаточно зрелая", а состояние плода удовлетворительное, то после создания "ускоренного" гормонального фона и при достижении "зрелой" шейки матки проводят родовозбуждение.
При длительном безводном промежутке (более 6 часов) и отсутствии достаточной "зрелости" шейки матки одновременно создают гормональный фон и проводят родовозбуждение (в/в простагландин F2 или в комбинации простагландин + окситоцин).
Если эффект от родовозбуждения отсутствует в течение 5–6 часов, особенно при излившихся околоплодных водах, "незрелой" шейке матки, наличии другой акушерской патологии, развитием внутриутробной гипоксии плода – родоразрешение осуществить путем кесарева сечения.
Роды запоздалые ведутся под строгим контролем за состоянием роженицы (пульс, артериальное давление), сердцебиение плода (КТГ-контроль), характером сократительной деятельности матки, с максимальным обезболиванием профилактикой внутриутробной гипоксии плода (каждые 3–4 часа).
Тактика ведения беременности и родов при пролонгированной беременности – выжидательно-активная. При пролонгированной беременности учитывается биологическая готовность женщины к родам, состояние плода, отягощающие факторы (несвоевременное излитие околоплодных вод, экстрагенитальная патология).
При хорошем состоянии плода и целом плодном пузыре проводят интенсивное наблюдение (амниоскопия каждые 2–3 дня, электро- и фонокардиография плода, УЗИ за состоянием плода и плаценты) до 42 недели.
При пролонгированной беременности в сочетании с незрелой шейкой матки, крупном плоде создают гормональный фон с последующим родовозбуждением при отсутствии родовой деятельности. Нередко родовозбуждение окситоцином и простагландином начинают при целом плодном пузыре. При установившейся родовой деятельности плодный пузырь вскрывают.
При пролонгированной беременности и преждевременном излитии околоплодных вод акушерская тактика аналогична таковой при переношенной беременности. В случае осложнения пролонгированной беременности гипоксией плода, при сочетании с другой акушерской патологией или экстрагенитальной патологией, прибегают к кесареву сечению.
5. Многоплодная беременность. Этиология. Диагностика
Многоплодная беременность – это беременность, при которой в организме женщины одновременно развиваются два и большее число плодов.
Роды 2мя плодами и большим числом плодов называются многоплодными.
Причины наступления многоплодной беременности полностью не ясны. Определенную роль играют:
1) наследственность (известны семьи, в которых многоплодная беременность наблюдается из поколения в поколение);
2) возраст (многоплодная беременность часто наблюдается у женщин более старшего возраста);
3) количество родов (чаще у многорожавших);
4) применение гормональных препаратов (женщины, которые применяли длительное время эстроген-гестагенные препараты; женщины, которые проходили лечение гонадотропинами и кломифеном при бесплодии – предрасположены к наступлению многоплодной беременности).
Многоплодная беременность может возникать: в результате оплодотворения двух и большего количества одновременно созревших яйцеклеток (полиовулия), а также при развитии двух и более эмбрионов из одной оплодотворенной яйцеклетки (полиэмбриония).
Близнецы, образовавшиеся из 2, 3 и т. д. яйцеклеток, называются двуяйцовыми (многояйцовыми), возникшие из одной – однояйцовые. Многояйцовые (разнояйцовые) близнецы могут быть одного или различных полов, однояйцовые близнецы всегда одного пола, имеют одну и ту же группу крови.
Двуяйцовые двойни всегда характеризуются бихориальным биамниотическим типом плацентации: 2 плаценты и 2 плодовместилища.
При однояйцовой двойне наиболее часто наблюдается: монохориальный биамниотический тип плацентации (1 плацента и 2 плодовместилища). Но может встречаться: биохориальный биамниотический или монохориальный моноамниотический типы плацентации.
Диагностика.
1) Анамнез (бесплодие, прием гормональных препаратов, у родственников – многоплодная беременность).
2) Клинические и лабораторные исследования: быстрое увеличение матки, не соответствующее срокам беременности (по месячным, по дате овуляции, по коитусу) – особенно в 14–17 недель, низкое расположение предлежащей части плода над входом в таз в сочетании с высоким стоянием дна матки и небольшими размерами головки плода, выслушивание 2х сердцебиений плода.
3) УЗИ в динамике.
4) Исследование мочи на ХГЧ (хорионического гонадотропина) и плацентарного лактогена. При многоплодной беременности содержание этих гормонов в 2 раза выше, чем при беременности 1 плодом.
6. Течение и ведение беременности и родов при многоплодной
беременности
Течение многоплодной беременностью часто осложняется гестозом (26–48 %).
Течение родов при многоплодной беременности часто осложнено:
1. Преждевременными родами (30–40 %).
2. Дискоординацией и слабостью родовых сил (10–30 %).
3. Преждевременным и ранним излитием околоплодных вод (15–30 %).
4. Выпадением мелких частей плода и пуповины плода (4–8 %).
5. Преждевременная отслойка плаценты второго плода после рождения первого новорожденного (3–7 %).
6. Иногда, после рождения одного ребенка, второй плод принимает поперечное положение в полости матки.
Указанные осложнения значительно повышают частоту оперативных вмешательств и пособий в родах.
Особенности ведения I периода родов при многоплодной беременности определяют сроком беременности, состоянием плодов, характером родовой деятельности.
Если родовая деятельность началась при недоношенной беременности (28–36 неделя), целом плодном пузыре, открытии акушерского зева не более 4 см., целесообразно пролонгировать беременность. Назначают: постельный режим, седативные средства, ß-миметические средства, сернокислый магний. При отсутствии эффекта от токолиза и при дородовом излитии околоплодных вод – роды ведут как преждевременные: применяют спазмолитики, анальгетики и наркотики в половинных дозах. Для ускорения созревания ткани легких плодов назначают: мукосольван и этимизол в/венно капельно на физиологическом растворе или глюкокортикоиды (преднизолон или гидрокортизон).