ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
1. Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска. М., Минск, 1989.
2. Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение. Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. – 276 с.
3. Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. М., Медицина, 1988.
4. Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромболитические и геморрагические осложнения в акушерстве. М., Медицина, 1987.
ТЕМА № 14: РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРИ
Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса
Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д. В., асс. Шаргаева Н. В.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: родовые пути женщины во время родов подвергаются значительному растяжению. В результате этого в ряде случаев возникают повреждения тканей влагалища, промежности и шейки матки в основном носящие характер поверхностных ссадин и трещин, которые протекают бессимптомно и самостоятельно заживают в первые же сутки после родов. В других случаях, при перерастяжении тканей или в результате хирургических вмешательств, наблюдаются разрывы шейки матки, стенок влагалища и иногда могут возникнуть повреждения, опасные для жизни женщины (разрывы матки) или приводящие к длительной потере трудоспособности (моче- и кишечнополовые свищи). Разрывом матки называется нарушение целостности ее стенок. Частота разрывов матки составляет 0,05–0,1 % (1:1000–1:2000) по отношению ко всем родам. Причем в последние десятилетия эта величина остается постоянной, что зависит, по-видимому, от увеличения массы плода (за последние 20 лет количество крупных детей, родившихся массой более 4000 г, увеличилось в 2–3 раза). Чаще всего разрывы матки наблюдаются у многорожавших женщин в возрасте 30–40 лет.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть знаниями по диагностике, клинике, особенностям ведения послеродового периода, лечению и профилактике родового травматизма матери.
ЗАДАЧИ: Студент должен знать: клинику, диагностику разрывов шейки матки, влагалища, промежности, тела матки, акушерскую тактику, профилактику травматизма в родах.
Студент должен уметь: осмотреть родовые пути, произвести ручное обследование полости матки, наложить швы на шейку матки, влагалище, промежность, выделить группу риска беременных по родовому травматизму, составить план ведения родов у женщин в анамнезе у которых имеется разрыв промежности, разрыв шейки матки II и III степени, рубец на матке.
ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Повреждения наружных половых органов и промежности (ссадины, гематомы, разрывы). Клиника. Диагностика. Лечение.
2. Эпизио- и перинеотомия. Показания и техника.
3. Разрывы влагалища, шейки матки, стенки мочевого пузыря.
4. Мочеполовые и кишечно-половые свищи (самопроизвольные, насильственные). Причины. Диагностика. Тактика.
5. Повреждения сочленений таза.
6. Выворот матки. Причины. Клиника. Лечение.
7. Этиология, классификация разрывов матки.
8. Клиника угрожающего, начавшегося и совершившегося разрыва тела матки.
9. Тактика врача при угрожающем, начавшемся и совершившемся разрыве тела матки.
10. Профилактика травматизма матери в родах.
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ:
1. Повреждения наружных половых органов и промежности
(ссадины, гематомы, разрывы)
Классификация разрыва промежности:
I степень – разрыв задней спайки
II степень – разрыв кожи, мышц промежности (кроме наружного сфинктера прямой кишки) и слизистой влагалища
III степень – неполный – то же, что II степень плюс разрыв наружного сфинктера, полный – еще разрыв стенки rectum
Центральный разрыв – между задней спайкой и наружным сфинктером прямой кишки.
Причины:
ü ригидная промежность;
ü высокая промежность;
ü оперативное родоразрешение;
ü быстрые стремительные роды;
ü крупный плод;
ü анатомически узкий таз;
ü неправильное предлежание и вставление головки;
ü неправильное ведение родов.
Диагностика:
Угроза разрыва:
ü I стадия – значительное выпячивание, синюшность кожи;
ü II стадия – отечность, блеск;
ü III стадия – бледность.
ü Разрыв – кровотечение.
Техника наложения швов:
Разрыв I степени:
1) обнажение верхнего угла разрыва влагалища с помощью зеркал;
2) кетгутовый шов на верхний угол раны и узловые швы на слизистую задней стенки влагалища с захватом дна до задней спайки с формированием вульварного кольца;
3) шелковые отдельные швы на кожу промежности от нижнего угла раны к задней спайке.
Разрыв II степени:
1) кетгутовый шов на верхний угол раны;
2) погружные отдельные швы на мышцы промежности;
3) восстановление целостности слизистой влагалища и кожи промежности, как при разрыве I степени.
Ведение в послеродовом периоде:
ü обработка швов йодом;
ü туалет промежности;
ü не разрешается сидеть в течение 2–3 недель;
ü вставать при I-II степени можно через 6 часов после родов;
ü на 4–5 день – очистительная клизма;
ü через 5 дней – снятие швов с кожи;
ü в течение 4–5 дней – жидкая пища, чтобы не было стула.
Особенности наложения швов и ведение послеродового периода при разрыве промежности III степени:
1. кетгутовый шов на верхний угол разрыва слизистой влагалища;
2. восстановление целостности прямой кишки (с верхнего угла раны прямой кишки до сфинктера);
3. второй ряд швов на внутритазовую фасцию;
4. швы на m. levator ani (не завязывать);
5. матрасный кетгутовый шов на края разрыва наружного сфинктера и завязывание узлов на m. levator ani;
6. ушивание раны слизистой влагалища и восстановление целостности вульварного кольца;
7. погружные кетгутовые швы на мышцы тазового дна;
8. швы на кожу промежности.
В послеродовом периоде:
1. подъем разрешается к концу 1х суток;
2. в течение 5–6 суток – жидкая пища, чтобы не было стула;
3. антибиотики;
4. обезболивающие;
5. на 5–6 сутки – очистительная клизма;
6. при отеке области швов промежности назначают пузырь со льдом.
Гематома, тактика ведения при нарастающей гематоме и при прекратившемся кровотечении.
1) нарушение целости сосудов, не обнаруженного при осмотре;
2) ранение сосуда при ушивании раны;
3) неправильно наложенные швы (без захвата дна раны).
При нарастании гематомы показано:
ü прошивание гематомы без ее вскрытия (небольшие размеры);
ü вскрытие, опорожнение, прошивание раны;
ü тугая тампонада на 24 часа.
При остановившемся кровотечении:
ü покой, холод, гемостатики;
ü потом рассасывающая терапия.
При опасности инфицирования:
вскрытие, опорожнение, дренирование раны либо открытое ее ведение с применением антибиотиков.
2. Эпизио- и перинеотомия (показания, техника)
Перинеотомия – рассечение промежности по срединной линии.
Эпизиотомия – рассечение промежности в направлении седалищного бугра справа.
Показания:
1. высокая промежность,
2. ригидная, рубцово-измененная промежность;
3. преждевременные роды;
4. тазовые предлежания;
5. угроза разрыва промежности;
6. асфиксия плода;
7. слабость родовых сил;
8. оперативное влагалищное родоразрешение.
Операцию выполняют в момент максимального растяжения тканей вульварного кольца на высоте потуги. Рассечение осуществляют ножницами. Длина разреза 2–3 см.
3. Разрывы влагалища, шейки матки, стенки мочевого пузыря
Классификация разрывов шейки матки:
I степень разрыва – до 2х см;
II степень – больше 2х см, но не доходящие до сводов влагалища;
III степень – разрывы, доходящие до свода и переходящие на него.
Причины:
1. рубцовые изменения шейки;
2. дистоция шейки матки;
3. оперативные роды;
4. быстрые, стремительные роды;
5. крупный плод;
6. клиническое несоответствие;
7. неправильные предлежания;
8. нерациональное ведение II периода родов.
Диагностика:
1) кровотечение из родовых путей;
2) осмотр шейки матки в зеркалах с помощью окончатых зажимов.
Техника наложения швов:
1) низведение шейки окончатыми зажимами и разведение краев раны в противоположные стороны;
2) первый шов – несколько выше верхнего края разрыва;
3) слизистая цервикального канала не прокалывается; отдельные кетгутовые швы завязываются со стороны влагалища;
4) при толстых краях разрыва – 2х рядный шов;
5) при размозжении шейки – иссечение краев с тщательным анатомическим их сопоставлением;
6) расстояние между швами не больше 1 см.
Причины разрывов влагалища:
1. воспалительные и рубцовые изменения стенки влагалища;
2. стремительные роды;
3. крупный плод, переношенность;
4. оперативное родоразрешение;
5. длительное стояние головки в полости таза.
Диагностируются разрывы влагалища по:
ü кровотечению при хорошо сократившейся матке;
ü визуально при осмотре влагалища с помощью зеркал.
Особенности наложения швов:
1. швы накладываются на 0,5 см. от края раны и на расстоянии 1 см. друг от друга, начиная с верхнего угла раны;
2. под контролем пальцев, разводящих разрыв влагалища;
3. шов с захватом дна раны для избежания образования гематом и затеков;
4. швы отдельные узловые или непрерывные кетгутовые;
5. при ушивании задней стенки влагалища – опасность захвата в шов стенки кишки, спереди уретры.
4. Мочеполовые и кишечнополовые свищи (самопроизвольные и
насильственные)
Этиология:
1) Длительное стояние головки в полости таза, сдавление тканей, ишемия, некроз.
2) Повреждение мягких тканей во время оперативных вмешательств.
3) Несостоятельность швов на прямой кишке после ушивания разрыва промежности III степени.
Трофические свищи формируются в течение 8–12 дней, травматические проявляются практически сразу.
Клиника:
1. непроизвольное выделение мочи через влагалище;
2. постоянные ноющие боли в области поясницы, влагалища, мочевого пузыря;
3. мацерация, изъязвления влагалища, кожи наружных половых органов, инфекционные осложнения;
4. выделения через влагалище газов, кала, гноя;
5. гематурия.
Диагностика:
1. осмотр в зеркалах;
2. пальпация свищевого отверстия;
3. зондирование;
4. цистоскопия, уретроцистоскопия;
5. вагинография, фистулография;
6. клизма с метиленовым синим, заполнение мочевого пузыря красителем;
7. ректороманоскопия.
Лечение:
1) Консервативное лечение, как самостоятельный метод, малоэффективен. Его можно применить при пузырно-, уретровлагалищных свищах
ü отведение мочи с помощью уретрального катетера, промывание его антисептиками (в течение 10–12 дней);
ü рыхлая тампонада влагалища с противовоспалительными мазями;
ü прижигание нитратом серебра.
2) Оперативное лечение
ü после исчезновения воспалительных явлений, некротических изменений в области свища и полного его формирования;
ü выделение свищевого хода, иссечение рубцово-измененных тканей;
ü восстановление целости стенок (пластика).
Профилактика:
1) своевременная госпитализация беременных (до срока родов) с крупным плодом, узким тазом, неправильным предлежанием и вставлением головки, неправильным положением плода и т. д.;
2) правильное ведение родов и тщательное наблюдение за роженицей для своевременной диагностики признаков клинического несоответствия;
3) качественное выполнение родоразрешающих операций и ушивания разрывов;
4) знание клинической анатомии, проведение операций при опорожненном мочевом пузыре;
5) профилактика инфицирования ушитых ран;
6) соблюдение показаний, противопоказаний, условий выполнения оперативного родоразрешения.
5. Повреждения сочленений таза
1) Во время беременности происходит умеренное размягчение сочленений таза вследствие усиленного кровенаполнения и серозного пропитывания связок и хрящей. В случае сильного давления головки плода на кольцо таза может произойти расхождение лонных костей (более чем на 0,5 см.). Чаще наблюдается у женщин с узким тазом и при родах крупным плодом.
2) Травматическое повреждение происходит при оперативном родоразрешении (акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец, плодоразрушающие операции).
Клиника:
1. Боль в области лона, усиливающая при движении ногами, особенно при разведении ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах.
2. Отечность, болезненность и углубление между концами лонных костей при пальпации.
3. Рентгенография костей таза.
Лечение:
1. Постельный режим в течение 3–5 недель в положении на спине.
2. Перекрестное бинтование в области таза.
3. Препараты кальция, витамины, антибиотики при наличии инфекции.
6. Выворот матки
Острый выворот матки может произойти при гипотонии матки и давлении на нее сверху. Вывороту способствует сочетание расслабления стенок матки и выжимание последа "по Креде" без предварительного массажа дна матки, а также недозволенное потягивание за пуповину.
Клиника:
1. острая боль;
2. шок;
3. из половой щели показывается вывернутая слизистая матки ярко красного цвета, иногда с не отделившимся последом.
Лечение:
1. обработка раствором фурацилина и вазелиновым маслом;
2. вправление матки под наркозом.
7. Этиология, классификация разрывов матки
Классификация:
I. С учетом этиологии и патогенеза:
1. самопроизвольный
2. механический,
3. гистопатический,
4. смешанный;
5. насильственный
6. травматический;
7. смешанный;
II. По времени возникновения:
1. во время беременности;
2. в родах.
III. В зависимости от локализации:
1) дно;
2) тело;
3) нижний сегмент;
4) отрыв матки от сводов влагалища.
IV. По характеру повреждения:
1) полный (нарушены все слои);
2) неполный (слизистый и мышечный слой);
3) разрыв по рубцу.
V. По клиническому течению:
1) угрожающий разрыв;
2) начавшийся;
3) совершившийся.
Теории разрыва матки:
1) механическая теория – несоответствие размеров плода и таза роженицы;
2) дистрофическая – патология мышц матки вследствие рубцовых, воспалительных изменений, ВПР, инфантилизма, многорожавших.
Насильственные травматические разрывы:
1. поворот плода на ножку;
2. экстракция плода;
3. плодоразрушающие операции;
4. классический поворот плода;
5. неправильное, грубое ведение родов.
Этиологические факторы механических разрывов:
1. клинически узкий таз;
2. неправильные предлежания и вставления;
3. поперечные, косые положения плода;
4. переношенная беременность;
5. крупный плод, гидроцефалия.
8. Клиника угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва
матки
I. Угрожающий разрыв
Симптомы более выражены при механическом препятствии и меньше при дегенеративных изменениях в матке
1) болезненные схватки, отсутствие расслабления матки;
2) сильная родовая деятельность;
3) перерастяжение нижнего сегмента, высокое и косое расположение контракционного кольца;
4) напряжение и болезненность круглых связок;
5) отек маточного зева, переходящий на влагалище и промежность;
6) затруднение мочеиспускания;
7) неэффективные потуги при полном его раскрытии;
8) боли в области рубца матки, его истончение;
9) напряжение и болезненность нижнего сегмента.
II. Начавшийся разрыв
Присоединяются:
1) кровянистые выделения из половых путей;
2) кровь в моче;
3) гипоксия плода;
4) судорожный характер связок, слабость при дистрофических изменениях;
5) выраженное беспокойство роженицы.
III. Совершившийся разрыв
1) сильная (кинжальная боль);
2) прекращение родовой деятельности;
3) клиника острой кровопотери и шока;
4) апатия роженицы;
5) гибель плода;
6) кровотечение из наружных половых путей;
7) подвижная предлежащая часть, могут пальпироваться части плода, вышедшие в брюшную полость;
8) четкие контуры матки отсутствуют;
9) перитонеальные симптомы, боль при смещении матки.
9. Тактика ведения:
При I стадии – фторотановый наркоз для прекращения родовой деятельности;
ü женщина нетранспортабельна!
ü кесарево сечение;
ü плодоразрушающая операция с ручным контролем полости матки (при невозможности кесарева сечения);
ü противошоковые мероприятия до, во время и после операции.
При II–III ст. разрыва – немедленная лапаротомия;
ü ушивание разрыва;
ü экстирпация матки.
10. Профилактика родового травматизма:
1. формирование групп риска;
2. выработка плана ведения женщин (сроки госпитализации, объем обследования и лечения);
3. учет условий, показаний, противопоказания к выполнению оперативных вмешательств;
4. плановое родоразрешение женщин с рубцом на матке не позднее 38–39 недель;
5. бережное родоразрешение и высокая квалификация медперсонала;
6. профилактика и своевременное лечение гинекологической патологии до беременности.
ЛИТЕРАТУРА:
ОСНОВНАЯ:
1. Абрамченко В.В., Лощев Е.А. Кесарево сечение. Л., Медицина,1985.
2. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995.
3. Малиновский М.Р. Оперативное акушерство. 3е изд. М., Медицина, 1974.
ТЕМА №15: КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ. ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ
Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса
Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д. В., асс. Шаргаева Н. В.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: В акушерской практике нередко возникают ситуации, когда самостоятельное рождение плода невозможно или необходимо быстро завершить роды. В этих случаях используются различные родоразрешающие операции. Нередко применение той или иной операции носит неотложный характер и является единственным путем, спасающим жизнь женщины. Среди родоразрешающих операций абдоминальное кесарево сечение занимает одно из ведущих мест. В последние годы отмечается тенденция к увеличению этого метода родоразрешения, оптимальным уровнем которого считается примерно 10–15 % от общего количества родов. Кесарево сечение в современном акушерстве может существенно снизить показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, если будет производиться планово и своевременно, тактически квалифицированно, с правильным выбором метода, должной профилактикой возможных осложнений и соблюдением правил, условий, показаний и противопоказаний к нему.
Плодоразрушающие операции относятся к одним из древнейших в акушерстве. Они широко применялись ранее даже на живом плоде. Развитие акушерства и особенно совершенствование техники кесарева сечения значительно снизили частоту плодоразрушающих операций. В современном акушерстве они производятся почти исключительно на мертвом плоде.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить показания, условия и противопоказания для операции кесарево сечение, виды, технику операции кесарево сечение, ведение послеоперационного периода; виды плодоразрушающих операций.
ЗАДАЧИ: Студент должен знать: показания, условия и противопоказания для операции кесарево сечение, виды, технику операции кесарево сечение, способы ушивания матки, предоперационную подготовку, анестезиологическое пособие, осложнения, ведение послеоперационного периода; виды плодоразрушающих операций.
Студент должен уметь: определить абсолютные и относительные показания, противопоказания и условия к операции кесарево сечение, выбрать методику кесарева сечения, провести предоперационную подготовку к плановой и экстренной операциям, вести послеоперационный период, определить показания, условия для плодоразрушающих операций.
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. История возникновения операции кесарево сечение.
2. Показания, условия и противопоказания для операции кесарево сечение.
3. Виды операции кесарево сечение: абдоминальное, влагалищное, малое кесарево сечение.
4. Этапы операции классического и кесарева сечения в нижнем сегменте.
5. Способы ушивания матки.
6. Предоперационная подготовка при плановом и экстренном кесаревом сечении. Анестезиологическое пособие.
7. Осложнения во время операции и в послеоперационном периоде. Ведение послеоперационного периода.
8. Беременность и роды после кесарева сечения. Признаки состоятельности послеоперационного рубца на матке.
9. Виды плодоразрушающих операций. Обезболивание.
10. Краниотомия: показания, условия, этапы операции, осложнения.
11. Эмбриотомия: показания, условия, этапы операции, осложнения.
12. Декапитация: показания, условия, этапы операции, осложнения.
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ:
1. Смотри лекцию № 13.
2. Показания абсолютные и относительные
Абсолютные показания – клинические ситуации, при которых роды через естественные родовые пути невозможны или нецелесообразны в интересах матери и плода:
1. преждевременная отслойка плаценты с кровотечением;
2. полное предлежание плаценты;
3. неполное с выраженным кровотечением и неподготовленностью родовых путей;
4. анатомически узкий таз III–IV ст.;
5. клинически узкий таз;
6. угрожающий и начавшийся разрыв матки;
7. препятствия со стороны родовых путей к рождению плода;
8. неполноценность рубца на матке, 2 и более рубца;
9. предлежание и выпадение петель пуповины;
10. свищи в анамнезе (мочеполовые, кишечнополовые);
11. злокачественные опухоли различной локализации;
12. рубцовые изменения шейки (разрыв III ст.) и влагалища;
13. аномалии родовой деятельности при неэффективности консервативной терапии;
14. тяжелые гестозы при отсутствии условий для естественного родоразрешения;
15. выраженный варикоз вульвы, влагалища;
16. тяжелые экстрагенитальные заболевания и осложнения;
17. неправильные вставления и предлежания плода;
18. острая гипоксия плода в родах.
Относительные показания – роды через естественные пути возможны, но с большим риском для матери и плода, чем с помощью кесарева сечения:
1. анатомически узкий таз I–II степени, особенно с другими факторами;
2. множественная миома;
3. лицевое предлежание;
4. хроническая гипоксия плода;
5. тазовое предлежание при массе > 3500 г;
6. возрастные первородящие (> 30 лет с ОАА);
7. сахарный диабет и крупный плод;
8. перенашивание;
9. пороки развития матки и влагалища;
10. прогрессирующее течение поздних токсикозов и экстрагенитальных заболеваний при неэффективной терапии;
11. длительное бесплодие с ОАА, ЭКО, искусственная инссеминация;
12. поперечное положение плода;
13. многоплодие при поперечном положении I плода, тазовое предлежание обоих плодов или внутриутробной гипоксии;
14. аномалии родовой деятельности;
15. рубец на матке после кесарева сечения в нижнем сегменте.
Условия:
1. отсутствие инфекции;
2. живой и жизнеспособный плод;
3. согласие женщины на операцию;
4. опорожненный мочевой пузырь;
5. высококвалифицированный хирург.
Противопоказания:
1) неблагоприятное состояние плода (внутриутробная гибель, уродства, глубокая недоношенность);
2) потенциальная или клинически выраженная инфекция – инфицирование мочевых путей:
ü безводный период более 12 часов;
ü затяжные роды;
ü хориоамнионит в родах;
ü острое и хроническое инфекционное заболевание;
ü большое количество влагалищных исследований;
3) неудавшаяся попытка влагалищного родоразрешения;
4) отсутствие хирургических условий.
Но эти условия и противопоказания не имеют значения в случае витальных показаний со стороны женщины.
3. Виды операций
1. Абдоминальное: – корпоральное
ü в нижнем сегменте матки
ü в нижнем сегменте с временным отграничением брюшной полости
2. Влагалищное
Различают также:
ü экстраперитонеальное
ü интраперитонеальное (в зависимости от того вскрывают или нет брюшную полость).
С временным отграничением брюшной полости – это кесарево сечение в нижнем сегменте;
- особенности:
* пузырно-маточная складка рассекается на 1–2 см. выше дна мочевого пузыря; ее листки отсепаровываются книзу и вверх так, чтобы был освобожден нижний сегмент матки на 5–6 см.;
* края пузырно-маточной складки подшиваются к краям париетальной брюшины сверху и снизу, а мочевой пузырь вместе с фиксированной складкой брюшины отодвигается книзу;
* полость матки вскрывается поперечным полулунным разрезом;
* после ушивания матки снимаются швы с брюшины.
Показания – при высоком риске инфекционных осложнений.
Экстраперитонеальное кесарево сечение
- показания, как и при кесаревом сечении с временным отграничением;
- противопоказано при необходимости ревизии брюшной полости и расширения объема операции;
- технически сложная операция, часто повреждается мочевой пузырь и мочеточник.
Корпоральное кесарево сечение – продольный разрез по передней стенке матки.
Показания:
1. невозможность осуществить операцию в нижнем сегменте;
2. несостоятельность рубца на матке после корпорального кесарева сечения;
3. необходимость удаления матки;
4. сросшаяся двойня;
5. неразвернутый нижний сегмент (глубоконедоношенный);
6. на умирающей женщине при живом плоде.