Гендерная оценка эффектов и антиэффектов действующей модели здравоохранения

Действующая модель системы здравоохранения в России предполагает необходимость смешанного регулирования процессов сохранения здоровья нации: государственного (социальная составляющая) и коммерческого (рыночная составляющая), т.е. взаимоувязки в необходимом сочетании регуляторов и саморегуляторов рынка медицинских услуг.

В этой связи напомним, что общеизвестными являются две модели здравоохранения, в которых эти составляющие представлены асимметрично: модель Бевериджа и модель Бисмарка. Первая предполагает преимущественно бюджетное финансирование здравоохранения, дополненное страховыми взносами работодателей и пациентов. Эта модель функционирует в Великобритании, Дании, Ирландии, Исландии, Норвегии, Финляндии, Швеции. Известный шведский экономист К. Эклунд называет две причины, по которым службы здравоохранения находятся «в государственном управлении или в значительном объеме субсидируются государством», являясь важной сферой предоставления услуг коллективного пользования. Первая причина – «сильное положительное воздействие хорошего медицинского обслуживания… Улучшение состояния здоровья населения идет на пользу всему обществу, а не только отдельной личности». На примере Швеции он подчеркивает и второе обстоятельство: «если здравоохранение… и тому подобные области деятельности оплачиваются путем налогов и распределяются бесплатно или очень дешево, то тогда также менее обеспеченные люди могут позволить себе…и доступ к хорошему медицинскому обслуживанию». Таким образом, социализация рынка является процессом его общественного регулирования для получения эффектов и снижения антиэффектов действия объективных законов рыночной деятельности.

Модель Бисмарка напротив ориентирована на обязательные платежи работодателей и работников, поступающих в страховые фонды, т.е. рыночные регуляторы жизнеспособности экономики (коммерциализация) находятся на первом месте, а государство «дополнительно (в виде помощи) оказывает защиту социально слабым членам общества». По мнению Освальда фон Нелль Бройнинга, «все, что человек в состоянии делать сам, не должно выполнять за него общество». Наиболее явно такой подход проявляется в жесткой модели социально-регулируемого рынка в США, где коммерциализация здравоохранения является первичной и преобладающей, т.к. доля его финансирования за счет рыночных механизмов в 2000 г. составляла 65,6%. Кроме того, модель Бисмарка представлена в таких странах как Австрия, Бельгия, Германия, Люксембург, Нидерланды, Франция, Швейцария, начинает развиваться в Израиле и Турции.

Каково сочетание социальности и рынка в национальной модели здравоохранения? Сохранился ли приоритет государственных гарантий, свойственный экономике советского периода? Для того чтобы ответить на эти вопросы проанализируем динамику соотношения государственных и частных источников финансирования в российской модели здравоохранения (см. табл. 6), используя данные системы счетов здравоохранения (далее ССЗ). Отметим, что ССЗ – это широко признанный в мировой практике метод суммирования, описания и анализа финансирования национальных систем здравоохранения, включая расходы, которые несут правительство, частные действующие субъекты и донорские организации. В мировой практике считается наиболее оптимальным способом описания расходов в здравоохранении по источникам финансирования и их использованию медицинскими организациями, позволяет осуществлять международные сравнения. В настоящее время модель ССЗ получила широкое распространение в мире и применяется более чем в 50 странах.

Таблица позволяет сделать следующие выводы. Во-первых, остаются на стабильно высоком уровне государственные расходы на здравоохранение, которые в 2004 г. составляли 59,7% от общих расходов, в 2000 г. – 59,2%. Как подчеркивают И.Н. Новикова и Т.Л. Лепихина, это обусловлено не только спецификой формирования российской модели социально-рыночного хозяйства. Причинами, с одной стороны, является привычка населения к таким гарантиям со стороны государства в советский период, с другой – низкий уровень жизни большинства семей, которые могут поддерживать уровень здоровья только за счет социальной составляющей здравоохранения. Кроме того, неизменными остаются и технологии финансирования системы здравоохранения, которые до сих пор основаны на идеологии потребления, а не политике доходов. Поскольку финансирование лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) зависит от наполняемости государственного бюджета, а не от эффективности деятельности ЛПУ, поэтому они не планируют рентабельность, не определяют

Таблица 4. Фактическое финансирование здравоохранения в РФ по источникам

финансирования за 2000-2004 гг., млрд. руб. в текущих ценах

оптимальные методы расходования финансовых средств, не заинтересованы в получении доходов (средств производства). Так, если доходы ЛПУ в 2000 г. составляли 40,3% от суммы государственных источников финансирования системы здравоохранения, то в 2004 г. они снизились до 39,4%.

Во-вторых, не способствует развитию рыночной составляющей здравоохранения и динамика его финансирования за счет частных средств, несмотря на то, что объем частных платежей ежегодно увеличивался более быстрыми темпами, чем государственных. Сдерживающим фактором является их распределение между участниками рынка медицинских услуг. В 2004 г. по сравнению с 2000 г. более чем в 3 раза сократился объем средств работодателей, тогда как доля средств населения в общем объеме частных средств за этот период напротив возросла с 82,3% до 90,9 %. Это означает, что система добровольного медицинского страхования (ДМС) не развивается, в результате работники предприятий не могут пользоваться высококачественными платными услугами. Кроме того, как отмечают Плешанов А.В. и Симпсон Д., большую часть частных макрорасходов на здравоохранение составляют неформальные платежи или соплатежи населения за оказанные медицинские услуги. Они носят вынужденный характер, противоречат Конституции РФ и представляют собой фактическое перекладывание на плечи населения значительной бремени расходов государства на здравоохранение в условиях его хронического недофинансирования. Данный вид частного финансирования, не только не способствует наращиванию коммерческой составляющей здравоохранения, но и «обворовывает» ее социальную (государственную) часть.

Отмеченные выше обстоятельства не только сдерживают объективно неизбежный процесс либерализации коммерческих отношений в сфере здравоохранения при переходе к цивилизованному рынку, но и воспроизводят субъективную асимметрию между растущими потребностями населения в высококачественных медицинских услугах и только частичной самодостаточностью отрасли. Кроме того, как отмечает Н.С. Григорьева, современная модель здравоохранения не обеспечивает и гендерного равенства в возможностях сохранения потенциала здоровья по следующим критериям: 1) доступности медицинской помощи; 2) потреблении мужчинами и женщинами медицинских услуг в соответствии с реальными потребностями; 3) качества медицинских услуг для мужчин и женщин.

Социальные и рыночные эффекты и антиэфекты смешанной модели здравоохранения России проявляются, во-первых, в том, что новая модель функционирования здравоохранения в России в социальном аспекте «работает» преимущественно на «новых бедных», а в рыночном (коммерческом) – на новых русских. Если учесть, что женщины составляют почти 80% бедного населения нашей страны, то социальная результативность является для них более важной. Коммерциализация в большей степени свойственна мужчинам, т.к. известно, что уровень доходов у них на 40-50% выше, чем у женщин.

Во-вторых, и женщины, и мужчины испытывают как социальные, так и рыночные антиэффекты функционирования действующей системы здравоохранения. К первым относим:

1) несбалансированность базовой программы обязательного медицинского страхования (ОМС) с объемами финансовых ресурсов, направляемых государством в систему здравоохранения. Так, по оценкам А.Гудкова, Л.Поповича, С. Шишкина, поступления в систему ОМС от работодателей и бюджетов в 2000г. составили только 45% от стоимости его базовой программы В целом же уровень финансового обеспечения государственных гарантий медицинского обслуживания населения в 2000 г. равнялся 84%.

2) зависимость качества бесплатного здравоохранения от регионов и местностей, следовательно, мужчины и женщины, проживающие в городской и сельской местности, в больших и малых городах России имеют разные возможности в получении медицинских услуг через ОМС. Единая система оценки качества медицинских услуг в системе здравоохранения РФ отсутствует. Как считает А.В. Тихомиров, для этого, как и за рубежом, необходимо создание института экспертизы здоровья.

3) децентрализованность организационной структуры здравоохранения, в результате которой значительно увеличивается непрямая стоимость медицинских услуг, особенно для женщин из-за их меньшей социальной мобильности. Так, по данным РМЭЗ, на дорогу в медицинское учреждение 58,3% пациентов затратили менее часа, 19,3% - от 1 часа до 1,5, 4% - от 1,5 до 2 часов, и, наконец, 16,7% тратит на дорогу в ЛПУ свыше 2 часов. Причем, женщины тратят на дорогу значительно больше времени, чем мужчины.

Коммерческая неэффективность функционирования системы здравоохранения проявляется в нелегальном обороте средств в медицинской сфере, который, по данным фонда ИНДЭМ в 2000-2001 гг. достигал 600 млн. долл. и фактически был равен легальным платежам в российском здравоохранении (800 млн. долл.). Отсюда следует, что с одной стороны, пациенты, не имеющие денег, отрезаны от качественной медицинской помощи, государство – от налогов, а система здравоохранения от нормального развития. С другой стороны, пациенты дважды оплачивают услугу – через налоги и непосредственно медработникам. Не способствует решению данной проблемы, и ограниченность работы ЛПУ по времени, которое совпадает с рабочим временем пациентов. В результате и женщины, и мужчины вынуждены прибегать к двойной оплате медицинской услуги, за предоставление ее вне очереди.

Кроме того, как показал анализ смешанного финансирования системы здравоохранения, добровольное медицинское страхование в России не развивается. Следовательно, «подпитывающая» коммерческая компонента, обеспечивающая нормальное функционирование здравоохранения в условиях социального рынка отсутствует.

На наш взгляд, для гендерно оптимального сочетания социальных и рыночных регуляторов в российской модели здравоохранения необходимо выявить существуют ли экономические стимулы для совершения дополнительных инвестиций в здоровье мужчин и женщин, как со стороны государства (социализация), так и со стороны фирм и домохозяйств (коммерциализация)? Какие потери несут субъекты здравоохранения от недофинансирования в гендерный капитал здоровья? Чтобы ответить на эти вопросы составим карту эффектов и потерьгосударства, фирм и населения от оценки (недооценки) здоровья в качестве стратегического ресурса жизнеспособности экономики России (см. табл. 5).

Прокомментируем таблицу. Начнем, с эффективности инвестирования в здоровье граждан со стороны государства. Так, если система здравоохранения будет переориентирована на профилактику, а не на лечение болезней, то это позволить снизить стоимость национального груза болезней в виде прямой стоимости медицинской помощи (больничной, амбулаторно-поликлинической, скорой) и социальной помощи заболевшим в период частичной утраты трудоспособности. Так, по данным государственного доклада о состоянии здоровья населения РФ экономический ущерб только от инфекционных заболеваний в 2004 г. составил более 91 млрд. руб. «Лидерами» по экономическому ущербу являются такие заболевания как ОРВИ и грипп, государственные потери из-за которых в 2004 г. составили 79 192 800 000 и 3 425 323 100 руб. Заметим, что эти заболевания значительно увеличивают также и непрямую стоимость (немедицинские затраты), выраженную в потерях валового внутреннего продукта обусловленную потерей трудоспособности в связи с болезнью, отсутствием людей на работе и (или) снижением производительности труда. В целом, согласно экспертным оценкам, недопроизводство ВВП в России в результате болезней, преждевременной смерти и инвалидности составляет около 14% ВВП в год.

Известный экономист Кашин В.И. осуществил компаративистский анализ потерь России, связанных с низкой продолжительностью жизни на примере другой страны Японии. Наша страна по этому показателю отстает от Японии в среднем на 15-20 лет. Взяв коэффициент недожития россиян по сравнению с японцами за исходный, а также то обстоятельство, что в атомной бомбардировке Хиросимы погибло 250 тыс. японцев, исследователь обнаружил, что потери только одного поколения составляют в России составляют 150 Хиросим. По оценкам В.И. Кашина вклад в прирост ВВП с учетомувеличения ресурсов здоровья только мужчин (т.е. увеличения продолжительности их жизни всего на 1 год) будет обеспечивать прирост ВВП по 3% в год. Эти 3% прироста ВВП за счет увеличения ресурсов здоровья надо считать необходимым условием его удвоения. Именно поэтому ВОЗ в своих документах рассматривает здравоохранение как социальный институт, который, воздействуя на формирование и эффективное использование человеческого капитала, может выступать в качестве социальной предпосылки экономического роста, фактора обеспечения конкурентоспособной экономики страны на мировом рынке.

Для того чтобы государство могло использовать такой стратегический ресурс как здоровье в качестве составляющей роста экономики России необходимо рассматривать здравоохранение как реальный сектор рыночной экономики. Это означает, что и органы управления системой, и ЛПУ должны осуществлять менеджмент заболевания, т.е. ставить достижимые цели при оказании медицинских услуг, используя эффективные методы, обеспечивая достаточную и своевременную поддержку (финансирование) всех участников лечебного процесса и распределения ответственности за результат. Только тогда станет возможным переход от нормативного распределения к политике доходов, которая предполагает кратко и долговременное планирование рентабельности деятельности ЛПУ. Кроме этого, необходим и менеджмент здоровья, направленный на перманентную оценку гендерного капитала здоровья населения России и обеспечение максимально возможного сохранения его потенциала при наличных ресурсах природы и экономики. Для этого государство должно обеспечить возможность получения воспроизводственной составляющей заработной платы и мужчинам, и женщинам на предприятиях не зависимо от форм собственности.

Величина выгоды фирм от инвестиций в здоровье своих работников зависит от многих факторов. Во-первых, определяющим из них является продолжительность срока трудовых контрактов. Как отмечал, Г. Беккер, фирмам будет выгодно беспокоиться о взаимосвязи между условиями труда в настоящем и будущем только тогда, когда работники будут работать в фирме долговременно, т.к. «только тогда заработная плата и предельный продукт (отдача от каждого работника) будут зависеть от текущего поведения фирмы». Следует отметить, что временной лаг между затратами и отдачей от подобных инвестиций может запаздывать на целое поколение. Еще А.Маршалл писал: «платя своим рабочим высокое жалованье и заботясь об их счастье и культуре, либеральный предприниматель предоставляет выгоды, действие которых не завершается в течение жизни его собственного поколения. Ими пользуются также дети его рабочих, они вырастают физически и духовно сильнее. Цена, которую он платит за труд, включает издержки производства расширяющегося предложения высоких технических способностей в последующем поколении, однако эти способности окажутся собственностью тех, кто будет иметь право сдавать их в наем по самой высокой цене, которую удастся заполучить; ни наш предприниматель, ни даже его наследники не могут рассчитывать на получение большой материальной выгоды от сделанного ими добра. Следовательно, социально ответственный бизнес вкладывает средства и в жизнеемкость последующих поколений своих работников, увеличивая качество их жизнедеятельности, поэтому государству должно это быть выгодно, прежде всего, т.е. необходимо создавать условия, стимулирующие подобных предпринимателей.

Во-вторых, величина доходности инвестиций в здоровье сотрудников определяется также степенью монопсонической власти фирмы на рынке. Если рассмотреть государство в качестве основного работодателя на рынке социальных услуг, то инвестировать в работников бюджетной сферы с эти позиций государству должно быть выгодно.

Заметим, что фирмы могут инвестировать в здоровье своего персонала разными способами. Например, организуя медицинские осмотры, предоставляя бесплатные ланчи, т.к. «доброкачественное питание увеличивает силу и выносливость, а значить также повышает уровень потенциальных заработков. Так, с этой целью некоторые фирмы в Великобритании практикуют выдавать часть заработной платы в натуральной форме для предотвращения излишнего потребления алкоголя и других вредных продуктов. Фирмы, могут отказываться от деятельности, связанной с высоким риском травматизма и несчастных случаев. Как отмечал Г. Беккер, улучшение условий труда так же как и возросшая заработная плата, введение

Таблица 5