Г
Вр 19:10
Осмотр дежурного терапевта приемного покоя
Жалоб на кашель с мокротой желтого цвета, одышка при физической нагрузке, повышение температуры тела до 38,2 С, потливость,снижение аппетита,головную боль, общую слабость.
Anamnesis morbi: Со слов пациента болеет в течение последней 1 недели, когда начали беспокоить вышкуказанные жалобы. Дома самостоятельно получал лечение: цефазолин 1 гр * 2р/д в/м, мукалтин, отхаркивающий сироп, без видимого эффекта. В течение последних 2-х дней температура тела повышается до 38,0 С. В связи с ухудшением состояния и нарастанием вышеуказанных жалоб вызвали БСМП, доставлен ПП терапии БСНП.
Осмотрен терапевтом, обследован, по тяжести состояния госпитализирован в отд.терапии.
Anamnesis vitae:
Со словбольного: ВГ, ТВС и кож-венерические заболевание – отрицает.
Наследственность – не отягощена. Вредные привычки – выкуривает 2-3 сигарет в день.
Операции не было. Гематрансфузии не было.
Аллергоанамнез – не отягощен.
Хронические заболевания –Язвенная болезнь желудка.
Status praesens: Общее состояние больного средней тежести за счет дыхательной недостаточности и интоксикационного синдрома.В сознании, контакт вступает, адекватен. Положение больного – активное. Пониженного питания, астенического телосложения. Рост – 180 см, вес – 62 кг. Температура тела 37,8 С. Кожные покровы обычной окраски, чистые.
Дыхательная система: свободное через нос зсвободно. Грудная клетка обычной формы. Перкуторно притупление легочного звука в н/о левого легкого. Аускультативно дыхание везикулярное,ослаблено в н/о левого легкого, влажные хрипы в н/о левого легкого. ЧДД 24-25 в мин.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок в 5 межреберье. Границы относительной сердечной тупости: правая - от правого края грудины; верхняя – верхний край 3 ребра слева, левая +0,5 см кнутри от СКЛ. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС около 80 уд/мин; АД dex 110/70 мм.рт.ст; АД sin. 100/70мм.рт.ст.
Пищеварительная система: Язык влажный,обложен белым налетом. Живот мягкий,б/б. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул - регулярный, оформленный.
МПС:Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, б/б. Периферических отеков нет.
Эндокринная система: щитовидная железа без особенностей.
Результаты обследований:
Р-фия ОГК от 29.05.17г. Закл: Левосторонняя н/д пневомния
На основании выше изложенного выставляется предварительный диагноз:
Основной:Внебольничная пневмония нижне доли левого легкого, средне тяжелое течения.ДН 2ст.
Назначено:
- ОАК, ОАМ, б/х крови, микрореакция,
- Р-грОГК, ЭКГ
- Анализ 3-х кратной мокроты, бак.посев мокроты, общий анализ мокроты.
- Консультация пульмонолога.
Деж.вр. Сундетова Д.
Г.
Вр 11:00
Совместный осмотр с профессором д.м.н. Семёновой Р.И.
Жалобы при поступлении: на кашель с мокротой желтого цвета, одышка при физической нагрузке, повышение температуры тела до 38,2 С, потливость, снижение аппетита, боль в задней левойнижней части грудной на выдохе,головную боль, общую слабость.
Anamnesis morbi: Со слов пациента болеет в течение последней 1 недели, когда начали беспокоить вышкуказанные жалобы. Дома самостоятельно получал лечение: цефазолин 1 гр * 2р/д в/м, мукалтин, отхаркивающий сироп, без видимого эффекта. В течение последних 2-х дней температура тела повышается до 38,0 С. В связи с ухудшением состояния и нарастанием вышеуказанных жалоб вызвали БСМП, доставлен ПП терапии БСНП.
Осмотрен терапевтом, обследован, по тяжести состояния госпитализирован в отд.терапии.
Anamnesis vitae:
Со слов больного: ВГ, ТВС и кож-венерические заболевание – отрицает.
Наследственность – не отягощена.
Вредные привычки – выкуривает 2-3 сигарет в день.
Операции не было.
Гематрансфузии не было.
Аллергоанамнез – не отягощен.
Хронические заболевания – Язвенная болезнь желудка.
Status praesens: Общее состояние больного средней тежести за счет дыхательной недостаточности и интоксикационного синдрома. В сознании, контакт вступает, адекватен. Положение больного – активное. Пониженного питания, астенического телосложения. Рост – 180 см, вес – 62 кг. Температура тела 37,8 С (после приема парацетамол табл). Кожные покровы обычной окраски, чистые.
Дыхательная система: свободное через нос зсвободно. Грудная клетка обычной формы. Перкуторно притупление легочного звука в н/о левого легкого. Аускультативно дыхание везикулярное, жесткое по всем легочным полям. В левом легком в средней и нижней доле выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. ЧДД 24-25 в мин.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок в 5 межреберье. Границы относительной сердечной тупости: правая - от правого края грудины; верхняя – верхний край 3 ребра слева, левая +0,5 см кнутри от СКЛ. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС около 80 уд/мин; АД dex 110/70 мм.рт.ст; АД sin. 100/70мм.рт.ст.
Пищеварительная система: Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, б/б. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул - регулярный, оформленный.
МПС: Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, б/б. Периферических отеков нет.
Эндокринная система: щитовидная железа без особенностей.
Результаты обследований:
ОАК от 28.05.17г. гемоглобин – 143 г/л, эритроциты – 4,92*10.12/л, гематокрит – 42,5%, тром – 274*10.9/л, лейк – 11,4*10.9/л, СОЭ – 11мм/час
Б/х крови от 28.05.17г. о.белок – 78,3 г/л, мочевина – 3,5 ммоль/л, креатинин – 69,9 ммоль/л, глюкоза – 5,5 ммоль/л, АЛТ – 0,24 мккат /л, АСТ – 0,20 мккат//л, о.билирубин - 11,5 мкмоль/л, амилаза- 0,75 мккат/л
ОАМ от 28.05.17г. кол – 20,0, цв – желтый, проз, пл.эпит – ед в п/зр, лейк – ед в п/зр
Микрореакция от 28.05.17г. в работе
Инструментальные исследования:
ЭКГ от 28.05.17г. Заключение: Синусовый ритм ЧСС 78 в мин. Нормальное положение ЭОС.
Р-фия ОГК от 28.05.17г. Заключение: Очаговая пневмония SIV-V, слева эмфизема.
На основании вышеизложенного выставляется диагноз: