Обследование
| Общее напряжение тела | Есть | Есть слабо | Нет | |||
| Гиперподвижность суставов | Есть | Есть слабо | Нет | |||
| Заторможенность движений | Есть | Есть слабо | Нет | |||
| ПОПА - оценка зрелости к рождению | Меньше или равно 36 недель | 30-32 | Меньше или равно 28 недель | |||
| ШЕЯголова поворачивается вместе с плечами | Да | Иногда | Нет | |||
| СТОПЫ | ||||||
| Плоско-вальгусное плоскостопие | Есть | Есть слабо | Нет | |||
| Поперечное плоскоступие | Есть | Есть слабо | Нет | |||
| Продольное плоскоступие | Есть | Есть слабо | Нет | |||
| Ходит ли на цыпочках | Есть | Есть слабо | Нет | |||
| ГОЛОВА | ||||||
| Области слабой активности (указать) | ||||||
| Области повышенной активности (указать) | ||||||
| Целостность ответов на зрительную или слуховую стимуляцию - разрывы между зонами («голова кусками») | Есть Нет | |||||
| Кисти Стопы | Отечны Немного отечны Нет Отечны Немного отечны Нет | |||||
| ЗАХВАТ ПРЕДМЕТАладонный (В) подушечками пальцев (С) кончиками пальцев (D) | ||||||
Просмотр позвоночника (напряжения, места слабости или отсутствия ответа) 
Уровень А
Афферентный синтез
| ГЛУБОКАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ | Есть | Есть, слабо | Задержка | ||||||
| Незаметно время любой двигательной реакции | Сразу | Задержка ответа | |||||||
| 0,5- 1 сек | 1-3 сек | больше 3 сек | |||||||
| При внимании к месту воздействиявремя любой двигательной реакции | Сразу | Задержка ответа 0,5- 1 сек 1-3 сек больше 3 сек | |||||||
| Вестибулярный ответ(выравнивание головы при отклонениях тела) | Сразу | Задержка ответа 0,5- 1 сек 1-3 сек больше 3 сек | |||||||
| Эфферентный синтез | |||||||||
| ТОНУС | Гипотония | Гипертон | Дистония | ||||||
| Спастика | Правая рука Левая рука Правая нога Левая нога | ||||||||
| ЦЕЛОСТНОСТЬ ответа | |||||||||
| Время вытягивания, сек | Палец руки ______ Кисть _______ Палец ноги ______ Стопа _______ | ||||||||
| Приседает на корточки и встает (без помощи рук сам во время игры?) | Да Нет | ||||||||
| Проба «обнимашки» | Сидит долго | 3-15 секунд сидит | Не сидит | ||||||
| Проба «на корточках» | Да Свободно Напряж | Да, коротко | Нет | ||||||
| Опоры (+ или -) СТОПЫ | Есть | Есть, слабо | Практически нет | ||||||
| ТАЗ | Есть | Есть, слабо | Практически нет | ||||||
| Ось тела (+ или-) | Есть | Есть, но не пользуется | Практически нет | ||||||
Подуровень V
| Включенность точек(+ или-) разрывы | ребенок | мама | папа | |
| 1 – два пальца выше лобковой кости 2 – область пупка 3 – солнечное сплетение 4 – грудное (сердечное) сплетение 5 – область подбородка 6 – область затылка 0 – в основании таза 7 – основание хвоста 8 – над хвостом | ||||
| Поперечное кольцо головы (от переносицы в стороны до затылка) | ||||
| Есть ли движения брюшной стороной тела | ||||
| Есть ли волны тела в статике | ||||
| Есть ли волны тела в движении |
Уровень В
Афферентный синтез
| Поверхностная чувствительность (реагирование на щекотку) (+ или -) Сигнальное (боковое) зрение (+ или -) | Есть Есть, слабо Нет Есть Есть, слабо Нет |
| Эфферентный синтез | |
| Целостность длинных диагоналей тела (+ или -) | Есть Есть, слабо Нет |
| Формирование А/В связки(села ли кожа на кости или кожа оттягивается от костей) | |
| по всему телу | Есть Есть, слабо Нет |
| дистальные отделы рук | Есть Есть, слабо Нет |
| дистальные отделы ног | Есть Есть, слабо Нет |
| живот | Есть Есть, слабо Нет |
ДИСТАЛЬНЫЕ ОТДЕЛЫРУК/НОГ
| В | С1 | С2 | Д пальцы | Д ладошки | Е | |
| Кисть правая | ||||||
| Кисть левая | ||||||
| Стопа правая | ||||||
| Стопа левая |
Уровень С
Афферентный синтез
| Центральное зрение Зоны I II III IV Угол слежения (град) | |
| Находит ли место прикосновения, если не видит момента касания | |
| Эфферентный синтез | |
| Есть ли напряжение в дистальных частях рук | |
| Одновременное движение 1-2 пальца при захвате | |
| «Дотронуться до носа с закрытыми глазами». | |
| Фиксационные зажимы рук и ног в разных направлениях |
Уровень D
| Тело как схема – рисунок человечка | |
| Фонематический слух | |
| Самостоятельность действий – сам или только с мамой |
Дополнения
Особенности детско-родительских отношений
Особенности взаимоотношений с педагогом
ЧТО ДЕЛАЛИ
Подпись специалиста – ( разборчиво)