Нацеленность на симптомы

Памятка для клинического ординатора

По лечению диабетического кетоацидоза в ОРИТ ВОДКБ №1

1. Никогда не отказывайте в переводе ребенка с кетоацидозом в ОРИТ.

 

2. Если вы диагностировали у ребенка кетоацидоз, ВСЕГДА КОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ С БОЛЕЕ ОПЫТНЫМ ВРАЧОМ, ДАЖЕ ЕСЛИ ВЫУВЕРЕНЫВ СВОИХ ЗНАНИЯХ

ПОМНИТЕ: ребенок от кетоацидоза может умереть!

Причиной смерти может быть:

1. Гипокалиемия. Это предотвратимо, если вы будете очень внимательны.
2. Отек мозга. Его возникновение достаточно трудно предвидеть, чаще возникает у детей и чаще при впервые выявлено диабете. Летальность около 25%.

Приведенный протокол является лишь схемой лечения. Она может меняться в зависимости от состояния пациента. Этот протокол терапии не отменяет наблюдения за ребенком и регулярной коррекции терапии!

Эта схема (протокол терапии) относится к детям:

Ö Если дегидратация составляет 5% и более

Ö Или у них есть рвота

Ö Или они очень вялые, апатичные

Ö Или они имеют клинические проявления ацидоза

Ö Или имеется комбинация признаков

Дети, у которых обезвоживание составляет менее 5 %, обычно хорошо себя чувствуют и хорошо переносят пероральную водную нагрузку и подкожное введение инсулина. Прежде чем определить способ регидратации обсудите ситуацию степени обезвоживания со старшим врачом!.

Какой ребенок с кетоацидозом должен находиться в ОРИТ?

Ö В коме

Ö С выраженной дегидратацией

Ö В состоянии шока

Ö Младшего возраста

Ö Если нет возможности персоналу профильного отделения обеспечить адекватное наблюдение за больным

ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ

-Корригировать дегидратацию

-Корригировать ацидоз, кетонемию

- Довести уровень глюкозы почти до нормального

-Выявить и лечить причины, приведшие к кетоацидозу

Начальные неотложные мероприятия

Реанимационные мероприятия

• Убедитесь в проходимости дыхательных путей. Если ребенок в коме, введите воздуховод (или обеспечьте иной метод проходимости дыхательных путей). Если ребенок в коме или у него повторная рвота, введите назогастальный зонд, уберите содержимое желудка и отставьте зонд открытым.
• Обеспечьте кислородотерапию (м.б. 100%).
• Обеспечьте венозный доступ и наберите кровь на анализы (см. ниже).

Если выражен шок (плохое наполнение капилляров, тахикарди, гипотония) введите 10 мл/кг 0,9% Na Cl (физраствор) (или 4,5% раствор альбумина – но это значительно дороже!) струйно и повторите при необходимости до общего объема 30 мл/кг (за 30-60 минут).

Подтвердите диагноз

Анамнез

• полипепсия
• полиурия

Клиническая картина

• шумное дыхание
• обезвоживание
• вялость, адинамия
• боли в животе/рвота

Биохимические показатели

• высокий уровень глюкозы в капиллярной крови
• кетоновые тела в моче

Начальное обследование

• ВЗВЕСЬТЕ РЕБЕНКА. Если этого сделать невозможно из-за состояние ребенка, узнайте последний измеренный вес у родителей или используйте табличные (центильные) данные для этого возраста.
• Глюкоза крови
• Мочевина и электролиты
• КЩС
• Гематокрит и общий анализ крови
• Мониторинг ЭКГ для наблюдения за зубцом Т (гипокалиемия может быть причиной аритмии).
• ± другие обследования (по показаниям) – рентгенография, коагулограмма, люмбалная пункция, мазок из зева, посев крови, анализ мочи, посевы мочи и т.д.
• Кетоацизод может быть спровоцирован сепсисом, температура тела не является характерным симптомом кетоацидоза!

Полное клиническое обследование и наблюдение за пациентом

Все, что обнаружили – запишите, чтобы другие могли позже сравнить в динамике!!!

Степень дегидратации

• 3% дегидратацию клинически выявить невозможно
• легкая, 5% - суховатые слизистые, снижен тургор тканей
• средней степени, 7.5% - суховатые слизистые, снижен тургор тканей плюс запавшие глаза, снижено скорость наполнения капилляров
• тяжелая, 10% с шоком – тяжелое состояние, очень плохая перфузия, быстрый нитевидный пульс, сниженное артериальное давление

Уровень сознания

Ö ежечасная оценка уровня сознания вне зависимости от наличия или отсутствия вялости при поступлении

Ö Если уровень сознания нарушен, оцените его по шкале комы Глазго и обсудите возможность начала терапии отека мозга

Нацеленность на симптомы

• Отека мозга (возбуждение, замедление пульса, высокое артериальное давление, отек диска зрительного нерва), N.B!!! – изменения на глазном дня являются поздним признаком
• инфекции
• кишечной непроходимости и иных состояний «острого живота»

 

5. Наблюдение за больным:

Убедитесь в том, что ответственная за больного медицинская сестра поняла то, за чем надо следить:

• Тщательный контроль баланса введенной жидкости и выделенной мочи
• Ежечасно определять уровень глюкозы крови (если это проводят глюкометром у постели больного) или вызывать лаборанта для определения уровня гликемии.
• Ежечасное или более частое определение уровня сознания
• НЕМЕДЛЕННО вне зависимости от времени суток сообщить ответственному врачу о появлении у ребенка головной боли, любом изменении поведения или уровня сознания
• Сообщить о любых изменениях вида ЭКГ у ребенка, особенно зубца Т

С. ЛЕЧЕНИЕ

Жидкость

N.B. Чрезвычайно важно, чтобы весь объем введенной жидкости был тщательно документирован, особенно если введение проводилось не по листу назначений, по пути в ОРИТ. На этих этапах наиболее вероятны ошибки.

Объем жидкости

К этому моменту ОЦК уже должен быть восстановлен. Если ОЦК не восстановлен, введите еще 10 мл/кг 0,9% физраствора за 30 минут. Далее, если ОЦК восстановлен, посчитайте потребность в жидкости:

Потребность = Жидкость поддержания + Дефицит

Дефицит (литры) = % дегидратации x массу тела (кг)

Для того, чтобы избежать чрезмерного введения жидкости, которое может стать фактором риска развития отека головного мозга, рассчитывайте жидкость как если бы степень обезвоживания была не более 10%. Объем жидкости, который вводился для восстановления ОЦК, если он не превысил 20 мл/кг, в расчет не принимайте.

Возраст (годы)	Объем жидкости поддержания
0-2	80 мл/кг/сутки
3-5	70 мл/кг/сутки
6-9	60 мл/кг/сутки
10-14	50 мл/кг/сутки
взрослые (>15 лет)	35 мл/кг/сутки
2-й способ
Потребность	1500 л/м2
3-й способ
На первые 10 кг	100 мл/кг
На вторые 10 кг	50 мл/кг
На все последующие кг	25 мл/кг

 

4-й способ

 

На первые 10 кг	4 мл/кг/час
На вторые 10 кг	2 мл/кг/час
На все последующие кг	1 мл/кг/час

 

Сложите жидкость поддержания и дефицит и разделите этот объем на следующие 24 часа, т.е.

Скорость введения в час = (жидкость поддержания + дефицит)/24 часа

Пример

Ребенок в возрасте 6 лет, массой тела 20 кг с 10% дегидратации

Имеет дефицит 10% x 20 кг = 2000 мл

плюс 60 мл x 20 кг = 1200 мл жидкость поддержания

= 3200 мл за 24 часа = 146 мл/час.

Иногда рекомендуют (хотя строгих доказательств за и против нет) удлинить период регидратации у детей раннего возраста или тех, кто имел высокую осмолярность (т.е высокий уровень натрия и высокий уровень глюкозы) до 48 часов. Обсудите этот момент с ответственным врачом.

Тип раствора

Стартовым раствором является 0,9% раствор NaCl.

Как только уровень глюкозы снизится до 17 ммоль/л (14 мкмоль/л) рекомендуется начать введение 5 % глюкозы. Если уровень натрия > 155 ммоль/л, рекомендуется введение 0,45% раствора NaCl.

Есть предположение, что отек мозга возникает в том случае, если концентрация натрия в плазме резко снижается или не повышается с достаточной скоростью по мере снижения уровня глюкозы. Поэтому если уровень натрия продолжает снижаться, может быть необходимо увеличить концентрацию NaCl до 0,9%.