Работа студентки 2 курса
Группа УСД-19-1
Софроновой Полины Алексеевны
Тема занятия: Предмет «СД в терапии». Сбор информации о пациенте
2. Цель занятия: обучить студентов навыку расспроса пациента, умение вести и направлять беседу, правильно построить расспрос для получения максимально полной картины болезни и жизни пациента,
Студент должен уметь:
а) собрать и детализировать жалобы;
б) выстроить расспрос анамнеза болезни, функционального статуса
в) провести расспрос анамнеза жизни
3. Контрольные вопросы:
· Определение предмета «СД в терапии
Это действия, задачи м/с по оказанию помощи пациенту имеющих отношение к его здоровью, выздоровлению
· Основные задачи сестринского процесса
ü Определение потребности пациента в уходе.
ü Выделение из ряда существующих проблем приоритетов по уходу, и ожидаемые результаты сестринского вмешательства, его прогноз.
ü Определение плана действий, стратегии.
ü Оценка эффективности сестринского вмешательства.
ü Гарантия качества оказанной помощи.
· 1 этап сестринского процесса - цель и задачи; (Сестринское обследование)
Сбор и оценка информации производится с помощью методов:
ü объективных
ü дополнительных
ü субъективных
Цель обследования - создание полной картины, информационной базы данных о его состоянии на момент обращения за помощью.
· 2 этап сестринского процесса- цель и задачи; (сестринская диагностика)
Цель: выявление сестринского диагноза с помощью наблюдения, беседы и уже явных проблем пациента
· 3 этап сестринского процесса - цель и задачи; (постановка целей и планирование)
Последовательность сестринских вмешательств, необходимых для достижения целей ухода
Цель:
Краткосрочные: должны быть достигнуты через 7-14 дней (ставятся, как правило, в острой фазе заболевания)
Долгосрочные: должны быть достигнуты через 1-2 недели (Направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию социальную адаптацию, приобретение знаний о здоровье.)
· 4 этап сестринского процесса - - цель и задачи; (реализация запланированных сестринских вмешательств)
Цель этого этапа: обеспечить соответствующий уход за пострадавшим, оказать помощь пациенту в выполнении жизненных потребностей, обучить и консультировать пациента, при необходимости членов его семьи
· 5 этап сестринского процесса - цель и задачи; (оценка результатов сестринской деятельности)
Цель: оценка эффективности сестринских вмешательств, по необходимости план корректируется. определение полученного результата.
· Определение сестринского диагноза и его отличие от врачебного диагноза;
Сестринский диагноз – это профессиональное суждение сестринского персонала о нынешнем или потенциальном состоянии здоровья пациента.
Основные отличия диагнозов:
— врачебный диагноз определяет болезнь, сестринский диагноз нацелен на выявление реакций организма в связи с болезнью;
— врачебный диагноз может оставаться неизменным в течение всей болезни; сестринский диагноз может меняться каждый день или даже в течение дня по мере изменений реакции организма на болезнь;
— врачебный диагноз предполагает лечение в рамках врачебной практики, сестринский диагноз – вмешательство сестринского персонала в пределах его компетенции;
— врачебный диагноз, как правило, связан с возникшими патофизиологическими изменениями в организме; сестринский - с представлениями пациента о состоянии своего здоровья.
· Значение основных разделов анамнеза для диагностики.
Анамнез болезни — сведения о возникновении и течении болезни.
Анамнез жизни — сведения, характеризующие физическое, психическое и социальное развитие обследуемого, излагаемые в определенной последовательности.
· Схема последовательности собирания анамнеза.
Расспрос
Паспортные данные
Жалобы
Основные жалобы
Детализация
Жалобы пациента на момент осмотра
Дополнительные жалобы
Опрос по остальным системам организма
Анамнез настоящего заболевания
Анамнез жизни
Психологический статус пациента
Физикальное обследование пациента
Лабораторно – инструментальные обследование пациента
· Паспортная часть, медицинское значение.
В паспортной части истории болезни должны быть отражены следующие пункты:
ü фамилию, имя, отчество,
ü возраст,
ü пол,
ü адрес,
ü место работы
ü дату поступления в клинику
Особенно большое клиническое значение имеют последние разделы паспортной части.
· Жалобы пациента. Активные и «пассивные» жалобы.
Жалобы – субъективные жалобы пациента
Активные жалобы касаются тех ощущений, которые беспокоят больного больше всего и выраженные достаточно резко и определенно. Пассивными являются все остальные жалобы
· Детализация жалоб, провести детализацию болевого синдрома, одышки, кашля;
Детализация - дополнительный опрос.
Детализация болевого синдрома:
Характер боли, какая боль.
Локализация, где болит.
Иррадиация, Куда боль отдает (луч проведения боли)
Интенсивность
Длительность
Чем вызывается, провоцируется
Чем сопровождается
Чем купируется или чем снимается
Суточный, сезонный ритм боли.
· Значение анамнеза болезни, последовательность сбора анамнеза болезни.
В процессе расспросы больного необходимо детально выяснить с какого времени он считает себя больным, как начиналось заболевания (внезапно, постепенно); с чем связывает его возникновения; обращался за медицинской помощью, какое лечение проводилось и его эффективность.
· Значение анамнеза жизни, последовательность сбора анамнеза жизни.
ü Включает биографические данные (где и когда родился);
ü Важен семейный анамнез –условия быта и труда;
ü Профессиональные вредности;
ü Перенесенные заболевания, операции, травмы;
ü Данные о наследственных заболеваниях;
ü Вредные привычки;
ü Аллергологический анамнез
· Психологический статус пациента: основные критерии;
ü индивидуальные особенности характера;
ü самооценка;
ü способность принимать решения;
Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию
1. Расспрос больного – это метод исследования
а) физикальный;
б) субъективный;
в) объективный;
г) дополнительный.
2. Расспрос больного считается методом исследования:
а) устаревшим;
б) несущественным;
в) обязательным;
г) необязательным.
3. В схему расспроса больного не включается:
а) сбор паспортных данных;
б) история жизни;
в) аллергологический анамнез;
г) оценка состояния сознания.
4. При сборе общих сведений о больном не выясняют:
а) возраст;
б) национальность;
в) место жительства;
г) место рождения.
5. К жалобам общего характера относится:
а) тошнота;
б) плохое самочувствие;
в) кашель.
г) боль в груди;
6. Анамнез заболевания включает выяснение:
а) основных жалоб;
б) дополнительных жалоб;
в) условий труда и быта;
г) динамика развития заболевания.
7. В анамнез жизни не входят сведения о:
а) перенесенных детских заболеваниях;
б) травмах, операциях;
в) датах госпитализаций по поводу настоящего заболевания;
г) хронических заболеваниях у родственников.
8. К вредным привычкам не относятся:
а) компьютерная зависимость;
б) частые простуды;
в) беспорядочные половые связи;
г) гиподинамия.
Выполните задания:
1. Расположите сведения, выясняемые при расспросе больного, в правильной последовательности:
а) история заболевания;
б) жалобы;
в) история жизни;
г) общие сведения.
Ответ: ГАБВ
2. Укажите правильную последовательность выяснения анамнеза жизни.
Биографические данные;
Перенесенные заболевания, операции, травмы;
Трудовой анамнез;
Условия проживания и быта;
Характер питания;
Вредные привычки;
Наследственность;
Аллергический анамнез
Задание для самостоятельной работы:
Изучить дополнительные методы исследования.
Диагностическое значение лабораторных и инструментальных методов обследования. Особенности подготовки пациентов к лабораторным методам обследования. Техника сбора материала, анализов крови, мочи, кала, мокроты. Правила безопасности при работе с биологическими средами. Особенности подготовки больных к инструментальным методам исследования: рентгенологическим, эндоскопическим, УЗИ-исследованию, КТ, МРТ.