Министерство здравоохранения Оренбургской области
ГАОУ «Оренбургский областной медицинский колледж»
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ
МДК 0201.03 Сестринская помощь при нарушении здоровья пациента педиатрического профиля
Сестринский диагноз_____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата курации:__________________________________
Выполнила ст-ка:_______________________________
Преподаватель:_________________________________
г. Оренбург
I. Фамилия, имя, отчество б-го ___________________________________
2. Пол____________________ 3. Возраст____________________________
(полных лет, для детей до I года - месяцев, для детей до I месяца -дней)
Наименование лечебного учреждения____________________________________
Дата и время поступления___________________________________________
Дата и время выписки_______________________________________________
Отделение_________________ палата__________________________________
Переведён в отделение__________________________ ________________
Проведено койко/дней____________________________ ________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови____________ Резус-принадлежность__________ ___________
Побочное действие лекарств________________ _____________________
(название препарата, характер побочного действия)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
__________________________________________________________________
вписать адрес, указать для проезжих - область, район,
________________________________________________________________
нас. пункт, адрес родственников и №. телефона
5. Место работы, профессия и должность _______________________________
для учащихся – место учёбы;
__________________________________________________________________
для детей название детского учреждения, школы;
__________________________________________________________________
для инвалидов род и группа инвалидности, и.о.в., да, нет
(подчеркнуть)
6. Кем направлен больной__________________________________________
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет,
через____________ часов после начала заболевания, получения травмы;
госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Врачебный диагноз________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Сестринский диагноз ___________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
I этап: Обследование (сбор данных)
1. Субъективное обследование. I. Причина обращения:_____________________________________________
________________________________________________________________
2. Источник информации (подчеркнуть):
пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, др. источники
- возможность пациента общаться: Да, нет
- речь (подчеркнуть): нормальная. отсутствует, нарушена
- зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует
- слух (подчеркнуть): Нормальный, снижен, отсутствует
3. Жалобы пациента:. I- в настоящий момент___________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. История болезни:
Когда началась ___________________________________________________
Как началась_____________________________________________________
Как протекала____________________________________________________
Проводимые исследования_________________________________________
Лечение и его эффективность_______________________________________
________________________________________________________________
5. История жизни:
- условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)_______________
- условия труда, проф.вредности, окружающая среда___________________
- перенесенные заболевания, операции_______________________________
________________________________________________________________
- сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы)_______________
- гинекологический анамнез: ________________________________________________________________
- аллергический анамнез:
непереносимость пищи, непереносимость лекарств, непереносимость бытовой химии _________________________________________________
- особенности питания (что предпочитает) ___________________________
- курит ли больной (сколько лет, сколько в день) ______________________
- отношение к алкоголю (подчеркнуть) не употребляет, умеренно, избыточно
- духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых,моральные ценности)
- социальный статус (роль в семье, на работе, школе, финансовое положение)
- наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез
- рвота: да, нет; характер рвотных масс__________________________________
- стул: оформлен, запор, понос, недержание
- примеси: слизь, кровь, гной;_____________________________________________
- живот: обычной формы
2. Объективное исследование (нужное подчеркнуть)
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
3. Рост_____________________4. Вес ____________________________________
4. Температура ______________________________________________________
5. Состояние кожи и слизистых:
- тургор, ______________________ влажность_____________________________
- цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)________________________
- дефекты (пролежни) да, нет,______________________ ____________________
- отёки - да. нет ______________________________ ____________________
7. Лимфоузлы (увеличены) да, нет ____________________________________
8. Костно - мышечная система:__________________________________________
- деформация скелета - да,нет___________________________________________
- деформация суставов да, нет_________________________________________
- атрофия мышц да, нет______________________________________________
9. Дыхательная система:
- изменение голоса - да, нет _____________________________________________
- число дыхательных движений__________________ _______________________
- дыхание(глубокое, поверхностное)_____________________________________
- дыхание ритмичное - да, нет _________________________________ _________
- характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
- экскурсии грудной клетки:_____________________________________________
симметричность на, нет_________________ __________________________
кашель да, нет ______________________ ________________________________
мокрота да, нет _________________ _____________________________
характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая
запах (специфический) да, нет__________________ ________________
перкуссия легких: ясный легочный звук, коробочный, притупление, тупость
__________________________________________________________________
- аускультация легких: дыхание (везикулярное, жесткое)
хрипы (наличие, отсутствие)________________________________________________
10.Сердечно-сосудистая система:
- пульс_________________________________________________________________
частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность
- число сердечных сокращений _______________________________________________
- дефицит пульса ____________________________________________________________
- АД на двух руках: левая, правая__________________________________________
- отеки да, нет__________________________________________________
11. Желудочно-кишечный тракт:
- аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен;
- глотание: нормальное, затруднено; _______________________________________
- съемные зубные протезы - да, нет
- язык: обложен -да, нет___________________________________________
да, нет___________________________________
- увеличен в объеме: ___________________________________ метеоризм, асцит
- симметричен да. нет __________________ _______________________
- участие в дыхании передней брюшной стенки______________________________
- болезненность при пальпации да, нет ___________________________________ - раны, рубцы, патологические образования, повязки_________________________
- аускультация живота____________________________________________________
12. Мочевыделительная система;
- мочеиспускание: свободное, затруднённое, болезненное, учащенное
- Цвет мочи: обычный, тёмный, гематурия, мясных помоев____________________
13. Эндокринная система:
- характер оволосения: мужской, женский
- распределение подкожной клетчатки: мужской, женский
- видимое увеличение щитовидной железы: да, нет___________________________
- признаки акромегалии да, нет_____________________________________
- гинекомастия да, нет____________________________________________
14. Нервная система: - сон: нормальный, бессонница, беспокойный;
- длительность__________________________________________________________
- требуются снотворные да, нет_______________________________________
- тремор - да, нет
- нарушение походки да. нет
- парезы, параличи да, нет.
- сухожильные рефлексы: нормальные, патологические.
Ш. Основные потребности человека
(нарушенные подчеркнуть)
Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние,
поддерживать температур, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться,
быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать, (играть, учиться).
Проблемы пациента
Настоящие:
1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
4. ___________________________________________________________
5. ___________________________________________________________
Потенциальные:
1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
4. ___________________________________________________________
5. ___________________________________________________________
Приоритетная:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________