Методы реабилитации людей с нарушением слуха
Современных подход: революция в реабилитации детей и взрослых с нарушениями слуха. Эти методы можно разделить на четыре группы:
1) Медицинские:
1. Консервативное (медикаментозное, физиотерапия)
2. Хирургическое лечение
2) Технические (слухопротезирование – слуховые аппараты, кохлеарные и стволомозговые импланты, FM-системы)
3) Психолого-педагогические развитие у детей слуха, речи, мышления и др., психологическая поддержка•необходимы при использовании любых медицинских и технических методов
4) Социальные методы (экономическая и социальная поддержка пациента)
МЕДИЦИНСКИЕ МЕТОДЫ
Медицинские методы реабилитации широко используются при лечении пациентов с кондуктивной тугоухостью. При различной патологии наружного и среднего уха эффективно применяется медикаментозное, физиотерапевтическое и хирургическое лечение.
При сенсоневральной тугоухости, при которой повреждаются волосковые клетки, лечение малоэффективно, потому что эти клетки не восстанавливаются. Лечение в основном направлено на сохранение остатков слуха, поскольку у значительной части пациентов может происходить прогрессирующее снижение слуха. Это лечение включает медикаментозную терапию и физиотерапию, направленную на улучшение кровообращения и обменных процессов в улитке и слуховых центрах, устранение интоксикации.
При острой сенсоневральной тугоухости интенсивное медикаментозное лечение, предпринятое в первые дни, может восстановить слух у части пациентов.
К медицинским методам реабилитации пациентов с глубокой сенсоневральной тугоухости также можно отнести кохлеарную имплантацию, поскольку в этом случае проводится хирургическая операция, во время которой цепочка электродов вводится во внутреннее ухо пациентов.
Стволомозговая слуховая имплантация является медицинским методом реабилитации пациентов, у которого глухота обусловлена повреждением или аномалией слухового нерва.
В последние годы интенсивно исследуется возможности разработки новых перспективных методов лечения нарушений слуха.
1. Использование стволовых клеток для регенерации погибших волосковых клеток.
2. Наномедицина. Подведение лекарств в улитку:
— для уменьшения травматизации улитки и сохранения остаточного слуха при кохлеарной имплантации (кортикостероиды – дексаметазон)
— для повышения эффективности кохлеарного импланта – введение веществ, стимулирующих рост отростков слухового нерва к электродам КИ, стимуляция регенерации наружных волосковых клеток
— для стимуляции роста окончаний слухового с помощью нейротрофинов
3. Генная инженерия – замена в половых клетках мутированных генов, вызывающих разные генетические, включая наследственные, нарушения слуха.
ТЕХНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
В настоящее время созданы разнообразные технические устройства, обеспечивающие людям с разной степенью и типом нарушения слуха возможность воспринимать окружающие звуки и речь:
- слуховые аппараты
- имплантируемые слуховые аппараты и импланты среднего уха
- кохлеарные импланты
- стволомозговые слуховые импланты
- FM-системы
СЛУХОВЫЕ АППАРАТЫ
Люди с нарушениями слуха плохо воспринимают речь и другие звуки. Из-за того что повреждены структуры наружного/среднего уха или часть волосковых клеток, они слышат звуки как тихие, неразборчивые. Для усиления звуков, передаваемых в слуховую систему тугоухого человека, используются слуховые аппараты (СА).
СЛУХВОЙ АППАРАТ – устройство для усиления речи и других звуков. Основные части СА.
- микрофон – преобразует акустические сигналы в электрические
- усилитель – усиливает электрический сигнал
- телефон – преобразует усиленные электрические сигналы обратно в акустические
- элементы управления – служат для регулировки громкости и изменения настроек СА, управляются пользователем или аудиологом-слухопротезистом
- источник питания (батарейки, аккумуляторы) – обеспечивает питание для СА
В большинстве СА используются телефоны воздушной проводимости. При кондуктивной тугоухости используются СА с вибратором, который с помощью обруча устанавливается за ухом.
В зависимости от используемой в СА технологии они делятся на несколько типов.
АНАЛОГОВЫЕ СА – звуковые сигналы в них преобразуются в электрические и затем усиливаются. Могут быть одно- и многоканальными. В зависимости от способа настройки и наличия дополнительных функций делятся на традиционные, автоматические и программируемые.
ПРОГРАММИРУЕМЫЕ СА – параметры настройки контролируются вмонтированным микрочипом, возможна регулировка более 6 параметров, настройка СА проводится путем программирования параметров с помощью компьютера.
ЦИФРОВЫЕ СА – в них производится цифровая обработка усиливаемого сигнала, имеются сложные алгоритмы обработки речевого сигнала, улучшающие качество восприятия речи, параметры настройки контролируются вмонтированным микрочипом, возможна регулировка более 20 параметров, настройка СА проводится путем программирования параметров с помощью компьютера. Это многоканальные СА. Сейчас этот тип СА самый распространенный благодаря высокому качеству передаваемой речи, широким возможностям точной настройки в соответствии с индивидуальной аудиограммой, возможности компенсации даже очень большой степени слуховых потерь.
В зависимости от места расположения СА делятся на карманные, заушные, внутриушные (подразделяются на внутриушные – ITE, внутриканальные – ITC, полностью скрытые в слуховом канале – CIC), в очковой оправе, имплантируемые.
Наиболее распространены СА типа «заушина», у которых телефон, микрофон и усилитель расположены в пластмассовом корпусе, размещаемом за ухом пациента. Усиленный звук из СА поступает в ухо через телефон, рожок, звукопроводящую трубку и ушной вкладыш. Регуляторы расположены на корпусе СА, в некоторых современных моделях регуляторы расположены на выносном пульте. Существуют модели, рассчитанные на разные потери слуха, в том числе самые тяжелые.
В СА типа «заушина» звук поступает в ухо через трубку с демпферами и крючок, которые соединяют СА и ушной вкладыш. Ушной вкладыш плотно прилегает к стенкам ушной раковины и обеспечивает проведение звука от телефона СА к барабанной перепонке. От формы и качества вкладыша зависит эффект слухопротезирования в целом.
В настоящее время созданы СА типа «заушина» специально для новорожденных – они имеют меньшие размеры и вес, в них спрятаны регуляторы, что предотвращает их случайное переключение при движениях ребенка. СА снабжены специальными алгоритмами, которые предотвращает возникновение свиста (из-за обратной связи) при смещении ушного вкладыша и надевании СА на ухо ребенка и др.
СА рассчитаны на разные потери слуха, и в зависимости от максимального уровня усиления звука, который они могут обеспечить, выделяют:
- Слабые СА – усиление до 40 дБ
- СА средней мощности – усиление 40-60 дБ
- Мощные СА – усиление 60—70 дБ
- Супермощные СА – усиление более 70 дБ
ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ СЛЫХОВЫЕ АППАРАТЫИ ИМПЛАНТЫСРЕДНЕГО УХА
Имплантируемые СА располагаются в височной кости или в среднем ухе. Эти СА используются при сенсоневральной, кондуктивной и смешанной тугоухости, рассчитаны на небольшие и средние потери слуха.
При монауральном слухопротезировании человек носит СА только на одном ухе. При бинауральном слухопротезировании человек носит два СА – на правом и левом ухе. Бинауральное слухопротезирование предпочтительно в большинстве случаев, потому что оно по сравнению с монауральным обеспечивает:
- лучшее восприятие речи в условиях реверберации (отражения звуковых сигналов от стен помещения) и фонового шума
- лучшую разборчивость речи в условиях общения с несколькими говорящими
- лучшую локализацию источника звука в пространстве
- суммацию энергии от двух ушей, что позволяет использовать более низкий уровень усиления и уменьшить вероятность возникновения акустической обратной связи и искажения передаваемых сигналов
- исключает эффект «тени головы»
Поэтому пациентам с двусторонней тугоухостью, как правило, рекомендуется носить два СА, особенно детям. Ведь если у нас плохо видят на оба глаза, мы же не будем надевать очки на один глаз.
Большинство пациентов, у которых снижение слуха произошло во взрослом возрасте, чувствуют потребность использования СА при порогах слуха более 40—50 дБ. У детей развитие речи нарушается даже при порогах слуха 15—20 дБ. Поэтому детям рекомендуется использование СА уже при двустороннем снижении слуха на 30 дБ. Современные данные свидетельствуют, что детей с тугоухостью и глухотой нужно слухопротезировать как можно раньше. При врожденной тугоухости оптимальный возраст для слухопротезирования – 2—4 месяцев. В этом случае развитие ребенка даже с большей потерей слуха приближается к нормальному.
Глубоконедоношенных детей, у которых слух может улучшаться до возраста 6—8 месяцев, рекомендуется протезировать в возрасте 8—10 месяцев. Особая тактика слухопротезирования используется также для детей со слуховой нейропатией – их рекомендуется протезировать в возрасте 12—18 месяцев, если пороги слуха стабилизировались и увеличение уровня звука улучшает реакции ребенка на звук.
Хотя современные слуховые аппараты позволяют компенсировать любые потери слуха и обеспечивают хорошее качество передаваемых речевых сигналов, есть несколько проблем, связанных с их использованием у пациентов с большими потерями слуха, особенно у детей:
Акустическая обратная связь – возникновение свиста при неплотном прилегании вкладыша из-за его некачественного изготовления, смещения, при надевании шапки. Особенно часто это проблема возникает у маленьких детей, так как их ухо быстро растет, они очень подвижны и не могут сами контролировать правильное положение вкладыша. Чем больше потеря слуха, тем большее усиление устанавливается в СА, тем вероятность возникновения обратной связи.
Окклюзия – искаженное восприятие низкочастотных звуков, в том числе своего голоса. Связано с закрытием слухового прохода вкладышем, исключением влияния резонансных характеристик слухового прохода на восприятие речи.
Чувство распирания, дискомфорта в слуховом проходе от вкладыша. Зависит от материала и качества изготовления вкладыша, формы слухового прохода.
Недостаточная защита от резких громких звуков. В современных СА есть система автоматической регулировки уровня усиления, при этом автоматически больше усиливаются тихие звуки и меньше усиливаются громкие. Это защищает пациента от неприятных ощущений от громких звуков, что особенно важно для пациентов, страдающих симптомом ускоренного нарастания громкости, и для детей. Но эта система не успевает перестроить усиление, если звук резкий, короткий.
В мощных СА верхняя граница частот преобразователя не превышает 3,5—4 кГц, что связано с невозможностью технически сочетать в одном преобразователе широкую частотную полосу с большой мощностью. Это в существенной мере обусловлено тем, что на высоких частотах значительно более выражена акустическая обратная связь. Поэтому люди с большой потерей слуха не слышат высокочастотных звуков.
КОХЛЕАРНЫЕ ИМПЛАНТЫ
В большинстве случаев людям с нарушением слуха помогают слуховые аппараты. Однако при больших потерях слуха, когда у человека повреждена большая часть слуховых рецепторов (волосковых клеток) и большая потеря слуха, СА мало помогает. Глухим детям и взрослым рекомендуется использование кохлеарного импланта. Таким образом, кохлеарная имплантация является также техническим методом реабилитации глухих людей.
В отличие от обычного СА, который усиливает звуки, кохлеарный имплант заменяет погибшие рецепторы улитки и преобразует звуки в электрические импульсы, стимулирующие слуховой нерв. Эти импульсы передаются по слуховому нерву в мозг и вызывают там слуховые ощущения – человек слышит речь, окружающие звуки, музыку. КИ состоит из 2 частей – имплантируемой и наружной.
СТВОЛОМОЗГОВЫЕ СЛУХОВЫЕ ИМПЛАНТЫ
Если у пациента повреждены или отсутствуют слуховые нервы, полностью оссифицированы улитки, то ему не поможет слуховой аппарат и кохлеарный имплант. В этом случае пациенту можно провести стволомозговую слуховую имплантацию. Стволомозговой слуховой имплант внедряется в кохлеарные ядра ствола мозга (выше слухового нерва). Он также состоит из имплантируемой и наружной частей. Стволомозговая слуховая имплантация также относится к техническим методам реабилитации глухих людей.
FM-СИСТЕМЫ
Для решения проблемы восприятия речи в шуме и на расстоянии у детей и взрослых с СА и КИ разработаны FM-системы. Такая система состоит из двух частей – FM-передатчика с микрофоном (крепится на одежде говорящего или стоит на столе) и FM-приемника (присоединяется к СА или процессору КИ или передает сигнал СА/КИ посредством нашейной индуктивной петли через телефонную катушку СА.
ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Психолого-педагогическая реабилитация людей, потерявших слух во взрослом возрасте, направлена на адаптацию пациента к слуховому аппарату, обучению слушанию с СА, кохлеарным или стволомозговым слуховым имплантом, психологическую поддержку и обучение пациента и его близких навыкам общения с учетом трудностей восприятия пациентом речи окружающих людей (компенсаторные стратегии поведения), помощь в решении социально-психологических проблем.
У детей даже небольшие нарушения слуха приводят к вторичным нарушениям развития не только понимания речи и собственной речи, но также навыков общения, мышления, эмоционально-волевых качеств. Поэтому все эти дети нуждаются в длительной психолого-педагогической помощи при использовании любых медицинских и технических методов реабилитации. Эту работу проводят сурдопедагоги, логопеды и психологи, социальные педагоги. При выявлении у ребенка нарушений слуха в раннем возрасте занятия с сурдопедагогом по развитию речи и других навыков должны начаться немедленно.
Реабилитация (абилитация) тугоухих и глухих детей включает:
- Развитие навыков общения – способности взаимодействовать с окружающими людьми, используя любые формы общения
- Развитие слухового восприятия окружающих звуков и речи с помощью СА, КИ или СМСИ – способности обнаруживать, различать и опознавать неречевые звуковые образы и акустические корреляты разных речевых сигналов (дифференциальных признаков фонем и самих фонем, слогов, слов, фраз); формирование «базы» слуховых образов этих сигналов в памяти; развитие слухового внимания и слухоречевой памяти
- Различие языковой системы – овладение значением множества слов (лексика), их звуковым составом (фонетика), правилами изменения (морфология) и соединения слов в предложении (синтаксис), правилами использования языковых средств для общения (прагматика)
- Развитие устной речи – умения порождать и развивать замысел высказывания, преобразовать иерархическую структуру замысла в линейную последовательность речевых единиц, а также формировать в памяти необходимую для этого информацию (о значении слов; правилах их изменения и соединения в предложении; правилах их употребления в речи; двигательных программах артикуляторных органов, которые обеспечивают генерацию речевых сигналов с соответствующими акустическими характеристиками)
- Развитие мышления, других психических функций (памяти, внимания, эмоционально-волевых процессов), социальных и двигательных (крупная и мелкая моторика) навыков
- Социальную адаптацию, обучение и воспитание ребенка
Важную часть реабилитации детей с нарушением слуха составляет психологическая поддержка родителей и других членов семьи. Современный подход к реабилитации детей с нарушенным слухом является семейно-центрированным. Сурдопедагог при этом не только занимается с ребенком, главное, он должен поддержать родителей в их уверенности, что они могут научиться общаться и понимать своего ребенка, научить родителей и близких ребенка развивать у него разные навыки в домашних условиях, в том числе используя для этого различные бытовые ситуации – кормление, уборку, умывание, одевание, игру и прочее, так же, как это делают родители нормальнослышащих детей. Многие отечественные и зарубежные сурдопедагоги (П. Губерина, Э.И. Леонгард, Т.В. Пелымская, Б.Д. Корсунская, Н.А. Рау, Ф.А. Рау, Н.Д. Шматко и другие) уделяли большое внимание воспитанию глухих детей в семье и обучению родителей. Современные СА и КИ в сочетании с ранним слухопротезированием значительно увеличивает роль родителей и близких ребенка в развитии у него речи, возможностях его обучения и социализации.
Психолого-педагогическая помощь детям с нарушенным слухом оказывается в региональных центрах слуха и речи, реабилитационных центрах, образовательных учреждениях для детей с нарушенным слухом – коррекционных детских садах, школых для глухих (школа I вида) и слабослышащих (школа II вида) детей, медико-психологических консультациях.
У детей, особенно маленьких, все эти навыки развиваются параллельно и взаимосвязанно, поэтому с самого начала работа проводится во всех направлениях.
Дети с небольшими и средними потерями слуха, благодаря появлению современных мощных слуховых аппаратов, даже с III и IV степенью тугоухости при правильной реабилитационной работе научатся понимать речь и говорить. Они посещают школы для слабослышащих, многие учатся в логопедических и массовых детских садах, общеобразовательных школах.
Глухие дети, а также дети с IV и даже III степенью тугоухости, если они не носили слуховые аппараты и с ними не занимались развитием речи с раннего возраста, не могут научиться понимать речь и говорить. Они используют для общения жестовую и дактильную формы речи, учатся в школах для глухих детей.
Часть детей с КИ и дети с СМСИ нуждаются в обучении в коррекционных школах. Следовательно, кохлеарная и стволомозговая слуховая имплантации являются современными методами реабилитации глухих детей и взрослых, состоящими из трех компонентов – медицинского, технического и психолого-педагогического. Оба метода включают три этапа:
1) Диагностическое обследование и отбор пациентов на операцию
2) Хирургическая операция введение носителя электродов и улитку или кохлеарные ядра мозга
3) Послеоперационная слухоречевая реабилитация
Появление медико-технико-педагогических методов реабилитации глухих детей и взрослых требует расширения знаний в смежных областях, связанных с реабилитацией глухих детей и взрослых, умения специалистов разного профиля взаимодействовать друг с другом.