План.
1. Общие сведения.
2. Формальные расстройства.
3. Патогенез расстройств двигательно-волевых функций.
1. К двигательно-волевым, или произвольным, функциям относятся действия, влечения и внимание. С точки зрения клиники нарушения двигательно-волевых функций — это патология поведения, поступков и действий, а с точки зрения психологии—расстройства волевых функций.
Все двигательные акты можно разделил, на волевые, автоматизированные и инстинктивные. Волевой акт, характеризуясь целенаправленностью, может быть простым и сложным. В сложном волевом акте различают следующие звенья: побуждение к деятельности, выражающееся в стремлении, желании (инициативность, безынициативность); борьба мотивов, выбор действия и принятие решения (решительность, нерешительность); способ осуществления и исполнения, приводящий к достижению цели (настойчивость, не настойчивость). Повторение сложного волевого акта ведет к тому, что он становится автоматизированным. Инстинктивный акт, будучи унаследованным, основан на безусловном рефлексе.
Влечения — это филогенетически старые, унаследованные, сложные безусловно-рефлекторные (инстинктивные) жизненно важные реакции, направленные на сохранение рода, вида. Они свойственны животному и человеку.
Вниманием называется способность сосредоточиться на внешнем или внутреннем раздражителе, избирательное отношение к объектам психической деятельности. Физиологической основой внимания является концентрация возбуждения в определенных участках коры большого мозга с последующим развитием оптимального возбуждения при значительном торможении в остальных участках коры.
Различают пассивное (непроизвольное отвлечение) и активное (произвольно регулирующее) внимание. Первое является филогенетически старой функцией, автоматическим актом, ориентировочным рефлексом. Второе — произвольный, сознательный, преднамеренный акт. Например, услышав стук, мы поворачиваем голову в его сторону — пассивное внимание. Повернувшись в сторону стука, мы преднамеренно анализируем его причину—активное внимание.
2. ФОРМАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОДУКЦИЯ
Нарушение двигательных функции может проявляться в их повышении, понижении и извращении. Для детей дошкольного и младшего школьного возраста характерна относительная слабость контроля коры большого мозга за деятельностью подкорки. Растормаживание двигательного анализатора, чаще наблюдаемое у детей, чем у взрослых, обусловливает двигательную расторможенность, появление бесцельных действий, насильственных и немотивированных движений, речевой продукции и суетливость.
Гипербулия — состояние патологического повышения активности, характеризующееся стремлением к деятельности, двигательным беспокойством и чрезмерной речевой продукцией. В одном случае отмечается бесконечное количество желаний, повышенное стремление как-нибудь действовать. Нередко эти действия имеют определенную устремленность, причем больной не жалуется на усталость. Во втором случае в стремлении к деятельности отсутствует целевая установка: проделывается бесконечное количество совершенно бесцельных движений (суетливость, беганье по комнате, крик, пение и др.).
Абулия — состояние патологического понижения, ослабления волевой активности, вплоть до полной утраты деятельности, безволия. Больные при этом бездеятельны, у них нет побуждений к действию. При импульсе со стороны, внешнем побуждении, приказании они, заражаясь чужой волей, совершают действия, но как только этот внешний импульс устранен, деятельность прекращается. От этого состояния нужно отличать внушаемость, наблюдаемую у здоровых детей, а также у лиц, страдающих неврозами, снижением интеллекта и переутомлением.
Ступор — состояние полной обездвиженности с повышением мышечного тонуса, проявляющееся полным или частичным оцепенением, отсутствием реакций на раздражители и мутизмом. Больной в состоянии ступора не реагирует не только на незначительные раздражители среды, но и на раздражители, угрожающие жизни. Чрезмерное воздействие психической травмы обусловливает более частое, по сравнению со взрослыми, развитие у детей психогенного ступора с мутизмом. Но у детей торможение, как правило, имеет парциальный характер, распространяясь в большей степени на речедвигательную область коры большого мозга, наиболее поздно возникшую в процессе онтогенеза и наиболее уязвимую.
Автоматическая подчиняемость — состояние, когда больной по приказанию автоматически выполняет любые действия, даже крайне неприятные для него. Телу больного или отдельным его частям можно придать любое положение, в котором он застывает. Это состояние носит название каталепсии, или восковой гибкости.
Негативизм — немотивированное противодействие, сопротивление всякому воздействию со стороны, отказ от выполнения действий. Различают активный и пассивный негативизм. Пассивный характеризуется сопротивлением любому изменению положения тел л и конечностей. Противодействие любым инструкциям или выполнение действий, противоположных требуемым, называют активным негативизмом. Понятие «негативизм» относится к патологическому противодействию, поэтому упрямство детей, имеющее свои причины, называют негативизмом ошибочно.
К патологии двигательно-волевых функций относятся также амбитендентность — одновременное возникновение двух противоположных стремлений; манерность — извращение простых действий
и виде их вычурности, преувеличенной развязности; парамимия — - несоответствие мимики больного его эмоциям; и парапраксия — извращение действии, при котором составляющие их движения правильны, но результат их не соответствует цели, в силу этого действия носят подчас карикатурный характер; эхолалия — непроизвольное повторение слов, услышанных от окружающих; эхопраксия —непроизвольное повторение тех движений, которые совершают окружающие; вербигерация — беспорядочное повторение одних и тех же бессмысленных слов или коротких фраз.
У здорового человека влечения в определенной мере интеллектуализированы, подчинены социальным нормам поведения. Только при исключительных, усложненных условиях среды (длительное голодание, катастрофическая жизненная ситуация) они могут приобретать императивный, насильственный характер, проявляясь в виде разнообразных извращений волевой деятельности, характеризующихся как нарушением инстинктов, так и желаний.
Расстройства инстинктов и влечений могут проявляться их ненормальным усилением, уменьшением, исчезновением или качественным извращением.
Расстройства влечения к пище наблюдаются в виде прожорливости, чрезвычайной жадности и не насыщаемости при глубоких степенях олигофрении, некоторых остаточных явлениях после перенесенного энцефалита. Такое явление называется полифагией.
Понижение влечения к пище, отказ от нее отмечаются при депрессии, шизофрении. Может наблюдаться расстройство психики в виде копрофагии — поедания испражнений или других несъедобных веществ.
Расстройство пищевого влечения может наблюдаться и у психически здоровых детей, особенно в раннем возрасте, когда они, например, едят глину, мел, что по-видимому, связано с недостатком в организме минеральных солей. Иногда отказ от пищи либо избирательное отношение к ней наблюдается у подростков.
В психиатрической практике большое значение имеет глубокое извращение инстинкта самосохранения. При его понижении отмечается игнорирование опасности, появляются мысли о самоубийстве и попытки осуществления его; возможны самоистязания, например, у лиц, перенесших энцефалит, страдающих депрессией, шизофренией и некоторыми другими психическими заболеваниями. Повышение инстинкта самосохранения проявляется чрезмерной трусливостью и преувеличением опасности.
Нарушения полового влечения наблюдаются в виде его усиления, ослабления или извращения. Повышение полового влечения характерно для олигофрении, некоторых форм психопатий, иногда для эпилепсии.
К извращению произвольных действий относятся так называемые импульсивные патологические влечения, остро возникающие и овладевающие рассудком человека. Они встречаются редко, наблюдаются в основном у некоторых психопатов и лиц, перенесших в детстве заболевания головного мозга, а также у больных с острым психотическим процессом. К этим патологическим влечениям относятся пиромания — влечение к поджогу, клептомания — влечение к воровству, дромомания — влечение к бродяжничеству и др.
К расстройствам внимания относятся отвлекаемость, истощаемость и застреваемость. С расстройством внимания у детей приходится встречаться как в случаях их неправильного воспитания, так и дисгармонического развития у них эмоционально-волевой сферы (патологическое развитие, психопатия, невроз). В ряде случаев нарушение внимания у ребенка является единственной жалобой родителей и педагогов, и только при исследовании специалисты нередко обнаруживают у него заболевание центральной нервной системы.
Слабость активного внимания — неспособность к длительному напряжению в направлении одного объекта и трудность сосредоточения, обусловлена слабостью тонуса коры большого мозга, снижением функции второй сигнальной системы. Человек не может сосредоточиться на той задаче и той цели, которую он перед собой ставит.
Преобладание пассивного внимания — состояние, при котором человек находится во власти множественных внешних раздражителей, например, эйфория, маниакальный синдром. При этом внимание чрезмерно подвижно, внезапно переключается с одного объекта раздражения на другой, третий, что практически исключает возможность продуктивной деятельности.
Заторможенность внимания характеризуется нарушением механизма переключения с одного объекта психической деятельности на другой, что объясняется инертностью основных корковых процессов. Такие состояния наблюдаются и у здоровых людей при чрезмерных отрицательных аффектах, а также у больных в состоянии депрессии, у эпилептиков в связи с вязкостью их мышления, склонностью к детализации, у дебилов в случае затруднения образования связей настоящего с прежним опытом в силу общего оскуднения, а также у лиц, страдающих шизофренией.
Истощпемость внимания наблюдается при черепно-мозговых травмах в позднем и отдаленном периоде органических психических заболеваний, хроническом течении энцефалита, а также при дебильности и неврастении.
3. ПАТОГЕНЕЗ РАССТРОЙСТВ ДВИГАТЕЛЫЮ-ВОЛЕВЫХ ФУНКЦИИ
Разнообразные формы ступора обусловлены процессом торможения различной интенсивности. Если это торможение с коры большого мозга распространяется на подкорку и основание мозга, то наступает ступор, при котором всякая двигательная продукция отсутствует. Это торможение является охранительным, так как оно ограничивает или вовсе исключает (охраняет) работу различных клеток мозга.
Интенсивностью и экстенсивностью торможения определяются различные застывшие позы больного. При торможении в коре большого мозга без угнетения мозговых структур, лежащих ниже, отмечается автоматическая подчиняемость (восковая гибкость).
В основе патогенеза кататонического состояния, но И. П. Павлову, лежит разлитое торможение в коре большого мозга, распространяющееся на подкорковые центры, а различные фазы этого торможения обусловливают такие расстройства, как негативизм, изменение мышечного тонуса и усиление подкорковых реакций. По-видимому, переход коры большого мозга в ультраиарадоксальную (разу также приводит к появлению негативизма, а развитие в речедвигателыюй зоне коры большого мозга парадоксальной фазы обусловливает мутизм. Разлитое торможение в коре, приводящее к растормаживанию подкорки, является причиной возникновения эхолалии и эхопраксии. Возникновение очага патологического застойного возбуждения в коре большого мозга на фоне торможения в области коркового отдела двигательного анализатора ведет к стереотипии.
Вероятно, различные импульсивные действия связаны с ослаблением процесса торможения, хотя их патофизиологическая сущность еще полностью не выяснена. Влечения, безусловно, являются функцией подкорки, а их расстройства связаны как со снижением тонуса коры большого мозга, так и с возбуждением соответствующих подкорковых центров, которые не контролируются и не сдерживаются корой.
Тема: ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ НАРУШЕНИИ ФУНКЦИИ ЭНДОКРИННЫХ ЖЕЛЕЗ.
План.
- Общие сведения.
- Нарушения функций щитовидной и паращитовидной желез.
- Нарушение функций гипофиза.
- Психические расстройства при нарушении половых желез.
- Лечебно- педагогические мероприятия.
1. Основная роль эндокринных желез состоит в том, что они выделяют непосредственно в ток крови лимфы биологически активные вещества — гормоны (от греч. hormao — побуждать) обладающие способностью возбуждать или угнетать различные функции организма.
Поступающие в кровь гормоны регулируют обмен веществ (белков, жиров, углеводов, солей) и другие жизненно важные процессы в организме. Уровень гормонов в крови регулируется, главным образом, центральной нервной системой. Функции различных эндокринных желез тесно взаимосвязаны. При удалении одной железы, например, щитовидной, резко повышается функция паращитовидных желез, гипофиза.
Общая реактивность организма, его защитные свойства, течение и исход патологических процессов зависят не только от состояния центральной нервной системы, но и от деятельности эндокринных желез. Дисфункция эндокринных желез, особенно в детском возрасте, приводит к тяжелым аномалиям психики. Гормональные нарушения, так называемые эндокринопатии, могут быть обусловлены гиперфункцией, гипофункцией или дисфункцией одной или нескольких эндокринных желез (моногландулярные, полигландулярные нарушения).
2. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ НАРУШЕНИИ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗ
Гипофункция щитовидной железы с дальнейшим гипотозом или полное выпадение функции щитовидной железы приводит к развитию двух заболеваний — гипотиреоза и кретинизма. Чрезмерное усиление функции щитовидной железы ведет к развитию диффузного токсического зоба (базедовой болезни) или базедовизма — легкой формы течения диффузного токсического зоба, которая у детей встречается сравнительно часто.
Кретинизм обусловлен снижением или полным отсутствием функции щитовидной железы, несмотря на увеличение ее объема. Различают эндемический и спорадический кретинизм. Эндемическая форма заболевания встречается в определенных географических районах, характеризующихся отсутствием йода в питьевой воде. Спорадический кретинизм может встречаться в любой местности и связан с врожденным отсутствием железы или с приобретенным нарушением ее функции в результате травмы, инфекции, алкоголизма родителей и др.
По клиническим проявлениям эндемический кретинизм близок спорадическому. Характерны психические нарушения в виде значительного интеллектуального дефекта, вплоть до имбецильности и даже идиотии. Дети с подобной патологией апатичны, малоподвижны, сонливы, добродушны, легко привязываются к окружающим, обучаются навыкам самообслуживания. Характерен внешний вид больных: отставание в росте, брахиоцефалическая форма черепа, одутловатое лицо, редкие волосы на голове, сухая, отечная кожа, укороченные трубчатые кости.
Гипотериоз. Для врожденного гипотериоза характерны карликовый рост, удлиненное туловище, короткие конечности, большая, по сравнению с туловищем, голова, крупные уши, низкий лоб, седловидный широкий нос, бледная, сухая кожа, низкий, грубый голос, медлительность, вялость, безразличие, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. При врожденном гипотериозе интеллектуальный дефект достигает степени выраженной имбецильности. Если гипотериоз развивается на более позднем этапе развития ребенка, отмечаются снижение психической активности, заторможенность процессов мышления и замедление развития ребенка. При сравнительной сохранности аффективных реакций такие дети не могут испытывать чувства радости, печали, а также чувство собственной неполноценности, обусловливающее подавленное настроение.
Диффузный токсический зоб является следствием чрезмерного усиления функции щитовидной железы. Встречается преимущественно у женщин, реже у детей младшего школьного и пубертатного возраста. Способствуют возникновению заболевания инфекции и психические травмы.
Основные клинические проявления диффузного токсического зоба: увеличение щитовидной железы, тахикардия, офтальмопатия (экзофтальм и др.), похудание при повышенном аппетите, общая слабость, повышенная потливость. Для детей характерны ускорение роста при задержке полового развития у девочек, более резко выраженные лабильность вегетативных реакций, исхудание и тахикардия, мелкое дрожание тела, особенно пальцев.
К психическим нарушениям относятся тревожный, беспокойный сон, нередко бессонница, повышенная возбудимость, раздражительность, частые приступы немотивированного страха, тяжелой тоски. Иногда это состояние сменяется приподнятым, жизнерадостным настроением, напоминающим маниакальный фон. Но все же преобладает повышенная раздражительность, утомляемость и снижение работоспособности. Изменения психики у детей в виде плаксивости, ослабления способности концентрировать внимание и снижения памяти отражаются на успеваемости ребенка, способствуют возникновению конфликтных ситуаций.
При легкой форме диффузного токсического зоба — базедовизме психическая и соматическая симптоматика выражены нерезко. Эта форма заболевания чаше наблюдается в детском возрасте.
Тетания — состояние повышенной нервно-мышечной возбудимости, обусловленное, как правило, гипофункцией паращитовидных желез, которое кроме приступов тонических судорог отдельных групп мышц характеризуется раздражительностью, повышенной утомляемостью, бессонницей, плаксивостью и гневливостью. При этом формируется своеобразное астеническое состояние. В тяжелых случаях тетании может развиваться сумеречное состояние сознания, сопровождающееся галлюцинациями, страхом и двигательным возбуждением. Прогноз не всегда благоприятный, бывают смертельные случаи.
3. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
ПРИ НАРУШЕНИИ ФУНКЦИИ ГИПОФИЗА
Гипофиз представляет собой эндокринную железу, расположенную на основании мозга, в гипофизарной ямке турецкого седла, и связанную с гипоталамусом (областью промежуточного мозга). Это важнейшая железа внутренней секреции, стимулирующая и регулирующая деятельность большинства остальных эндокринных желез. Благодаря связям через гипоталамус со всей нервной системой гипофиз объединяет все эндокринные железы в единую систему (эндокринную), участвующую в обеспечении постоянства внутренней среды организма.
Симптоматика при нарушении функции гипофиза зависит от того, какой его отдел (передняя, задняя доля, промежуточная часть) поражен. Для понижения функции передней доли характерен карликовый рост, а для повышения — акромегалия, гигантизм.
Понижение функции задней доли и промежуточной части гипофиза обусловливает адипозогенитальную дистрофию; повышение функции средней доли — несахарный диабет.
Полное выпадение функции гипофиза приводит к возникновению у взрослых гипофизарной кахексии (истощения), а у детей — карликовости с гипофизарным ожирением.
Карликовость (нанизм) — состояние, характеризующееся задержкой роста, который полностью приостанавливается в предпубертатном периоде. Пропорции тела, как правило, не нарушаются.
Ходить и говорить ребенок обычно начинает вовремя. Половые органы недоразвиты, в большинстве случаев страдающие карликовостью не способны к воспроизведению потомства. Психическое развитие без существенных отклонений от нормы, отмечается лишь своеобразный инфантилизм. Изредка наблюдается нарушение интеллекта в виде дебильности легкой степени. Нередко отмечаются подозрительность, озлобленность, трудность общения, которые должны рассматриваться как вторичная реакция на сознание собственной неполноценности.
Акромегалия и гигантизм возникают вследствие повышения функции передней доли гипофиза. Если гиперфункция передней доли гипофиза начинается в тот период, когда процесс окостенения трубчатых костей уже закончился,— развивается акромегалия. При этом наблюдается увеличение размеров кистей, стоп, надбровных дуг, нижней челюсти, ушей, губ, утолщение кожи, увеличение внутренних органов и нарушение обмена веществ. К психическим нарушениям относятся неустойчивость внимания, гипомнезия, сужение круга интересов, безразличие и апатичность, иногда ипохондричность и депрессия, легкая степень дебильности.
Гигантизм — характеризуется избыточным ростом всего организма, а не отдельных его частей, как при акромегалии. При гигантизме отмечаются те же симптомы, что и при акромегалии, но более выраженные. Кроме того, наблюдаются повышенная эмоциональная возбудимость, частые вторичные изменения характера в связи с чувством неполноценности из-за своего дефекта.
Адипозогенитальная дистрофия у детей и подростков обусловлена гипофункцией промежуточной части и задней доли гипофиза или поражением гипоталамуса, с которым гипофиз непосредственно связан. Это состояние характеризуется патологическим ожирением, инфантильностью, а в дальнейшем — недоразвитием половых желез и, вследствие этого, слабой выраженностью вторичных половых признаков. В тех случаях, когда заболевание начинается в раннем детском возрасте, отмечается задержка роста. К психическим изменениям относятся утомляемость и повышенная сонливость, апатичность и безразличие, снижение памяти и мышления, вплоть до легкой степени дебильности. Кроме того, наблюдаются головная боль, повышение внутричерепного давления, эпилептиформные припадки, трофические нарушения, сужение полей зрения.
4. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ НАРУШЕНИИ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ
Евнухоидизм может быть врожденным и приобретенным (в предпубертатном периоде) в результате травмы, воспалительного процесса, новообразования. Эти факторы вызывают в половых железах воспалительно-дегенеративные изменения, приводящие в дальнейшем к их дисфункции или атрофии. Недостаточная функция половых желез в детском и юношеском возрасте приводит к недоразвитию половых органов и вторичных половых признаков, нарушению обмена веществ и пропорций скелета. Врожденный евнухоидизм у детей может быть временным, проявления которого с возрастом значительно нивелируются, но в большинстве случаев его черты остаются на всю жизнь.
Полная атрофия половых желез или их гипофункция характеризуются отсутствием вторичных половых признаков, диспропорцией роста (длинные конечности при относительно коротком туловище), ожирением, дряблостью мышц и кожи, вегетативными нарушениями. Наблюдаются психические изменения в виде неустойчивости настроения, замедления психических процессов, повышенной истощаемости, легкой ранимости, плаксивости по малейшему поводу. Может отмечаться склонность к резонерству, эгоцентризму и раздражительности, в происхождении которой немалую роль играет понимание ребенком своего отличия от других детей. В интеллектуальном отношении дети и подростки с евнухоидизмом обычно не имеют особых отклонений, приближаясь в пубертатном периоде или несколько позднее по своему умственному развитию к нормальным сверстникам.
5. ЛЕЧЕБНО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Лечение проводится соответствующими гормонами и их аналогами, получаемыми синтетическим путем. При сохранности интеллекта дети обучаются в общеобразовательной школе, а при нарушениях его — во вспомогательной.
Лечение страдающих кретинизмом и гипотиреозом заключается в систематическом применении небольших доз тиреоидина. При своевременном эффективном лечении исчезает отечность, улучшается речь, несколько усиливается рост, нормализуется настроение и расширяется интеллект. Обязательным этапом лечения является педагогическая и воспитательная работа.
В лечении диффузного токсического зоба важную роль играют йодистые препараты, кальций, гальванизация и рентгеновское облучение щитовидной железы, богатая жирами и углеводами пища. При необходимости производят хирургическое вмешательство — частичную экстирпацию щитовидной железы.
Лечение тетании заключается во внутривенном введении кальция хлорида; при судорожных припадках и ларингоспазме назначают хлоралгидрат, изотонический раствор натрия хлорида, ртутнокварцевое ультрафиолетовое облучение, эргокальциферол (витамин D2), фенобарбитал (люминал).
Лечение нанизма (карликового роста) эффективных результатов не дает. До настоящего времени четкая система лечения нарушений функции гипофиза не разработана. Широко применяется рентгенотерапия, которая нередко приостанавливает развитие акромегалии и гигантизма. При гипофизарном ожирении, адипозогенитальной дистрофии и нанизме назначают гормоны передней доли гипофиза. При акромегалии в некоторых случаях эффективно
применение гормона задней доли гипофиза — питуитрина (питугландола, или гипофизина).
Лечение страдающих евнухоидизмом неэффективно, при гипогенитализме целесообразно применение различных гонадотропных гормонов.
Дети и подростки, страдающие нанизмом, акромегалией, гигантизмом, адипозогенитальной дистрофией и другими эндокринопатиями, привлекают к себе внимание сверстников, иногда становятся объектом грубых шуток, насмешек, что при ущербной, инфантильной психике еще больше угнетает их, ведет к замкнутости и отгороженности от сверстников. В таких случаях необходимы педагогические, психотерапевтические беседы с такими детьми и подростками, предупреждение неправильного отношения к ним других учащихся, приобщение их к кружковой, спортивной, трудовой деятельности в коллективе, индивидуальные помощь и внимание.