Зеленский В.А., Мухорамов Ф.С. Детская хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Учебник
Челюстно-лицевая хирургия: учеб. пособие / Т. Н. Терехова [и др.] под ред. Т. Н. Тереховой. – Минск: БГМУ, 2015. – 143 с.
Автор: Персин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.В.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ РЕБЕНКА В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ.
Содержание:
Часть 1.Фило- и онтогенез зубочелюстной системы........................2.
Часть 2. Строение и функциональная характеристика органов полости рта новорожденных детей, детей в возрасте 3−6 месяцев, 6−12 месяцев. Динамика формирования зубных рядов и прикуса у детей до 3-х лет, от 3-х до 6 лет........................................................................................
Часть 3. Морфологическая и функциональная характеристика зубочелюстной системы в период смены зубов, в период постоянного прикуса.
Часть 4. Физиология основных функций челюстно−лицевой области. Миофункциональные нарушения у детей.
Часть 1. Фило- и онтогенез зубочелюстной системы
Развитие эмбриона
При широком рассмотрении вопросов роста и развития ЧЛО, все ткани лица и шеи берут свое начало в эктодерме. Сюда включаются и элементы мышц и скелета, которые в других частях организма образуются из мезодермы. Большинство этих тканей развиваются из клеток нервного валика, которые мигрируют вниз по нервной трубке и в стороны под поверхностью эктодермы. После того как клетки нервного валика завершают миграцию, лицевое развитие доминируется центрами участков роста, формируются системы органов и происходит окончательное различие тканей.
Существует пять основных стадий черепно−лицевого развития: Формирование зародышевого листка и начальная организация черепно−лицевых структур;
Формирование нервной трубки и начальное формирование ротовой части глотки;
Зарождение, миграция и взаимодействие клеточных популяций, в особенности клеток нервного валика и их производных;
Формирование систем органов, в особенности фарингеальных дуг и первичного и вторичного неба;
Окончательная дифференциация тканей (скелетных, мышечных и нервных элементов).
Некоторые специфичные отклонения от нормы в формировании лица и
черепа могут прослеживаться на первой и второй стадиях. Например, характерный тип лица для плодного алкогольного синдрома появляется в результате недоразвития тканей нервной пластинки на ранней стадии эмбрионального развития, вследствии воздействия высокого уровня этанола (хронический алкоголизм), вытекающая отсюда лицевая деформация часто наблюдается при недостаточном развитии верхней
челюсти и средней части лица.
Большинство проблем, приводящих к черепно−лицевым аномалиям,
возникают на третьем этапе развития, при зарождении и миграции клеток нервного ствола. Поскольку большинство структур лица формируется при миграции клеток нервного валика то помехи в этой миграции, приводят к лицевым деформациям. По завершении миграции клеток нервного валика, на 4−й неделе жизни человеческого эмбриона, они формируют практически все свободные мезенхимальные ткани лицевой области, находящиеся между поверхностью эктодермы и находящегося под ней переднего мозга и глаза.
Сниженная миграция нервного валика определенно влечет за собой возникновение челюстно−лицевого дизостоза (синдрома Тричера−Коллинза) а также гемифациальной микросомии. При синдроме Тричера−Коллинза наблюдается недоразвитие как верхней, так и нижней челюсти в результате общего недостатка мезенхимальной ткани. Гемифациальная микросомия, является односторонней и всегда асимметричной проблемой. Она характеризуется недостатком ткани на одной половине лица, наблюдается деформация наружного слухового уха и ветви нижней челюсти, а также деформированы или отсутствуют сопряженные мягкие ткани (мышцы, фасции). Недоразвитие половины лица возникает в данном случае в результате ранней потери клеток нервного валика.
Наиболее частыми врожденными дефектами, занимающими второе место среди врожденных аномалий, являются расщелины губы и неба. Расщелины появляются на четвертом этапе развития эмбриона. Точное место их появления определяется теми участками, где не произошло сращение различных лицевых отростков, а на это в свою очередь оказали влияние аномалии эмбрионального развития.
Расщелина губы появляется в результате недостаточного слияния среднего носового и бокового носового отростков, которое обычно
происходит у человека на 6−й неделе развития.
Ширина рта определяется сращением боковых частей верхнечелюстных и
нижнечелюстных отростков, а неполное сращение в этих участках может привести к чрезмерной ширине ротовой щели, или макростомии. Недостаток сращения отростков верхней и нижней челюстей может повлечь за собой возникновение косых расщелин лица.
Другая большая группа черепо−лицевых аномалий развивается на завершающей стадии лицевого развития плода (а не зародыша). Это синдромы дизостоза, вызванные преждевременным заращением швов между черепными и лицевыми костями. Синдром Крузона − наиболее часто встречающийся в данной группе, он характеризуется недоразвитием средней части лица и глаз, и возникает в результате сращивания верхнего и заднего швов верхней челюсти вдоль стенок глазниц до рождения. Преждевременное сращение часто распространяется и на череп, вызывая также аномалии черепного свода. Так как сращение глазничных областей препятствует переносу верхней челюсти вперед и книзу, в результате возникает серьезное недоразвитие средней трети лица. Характерная выпуклость глаз − лишь иллюзия, создаваемая недоразвитостью области глазниц. Может наблюдаться действительно частичное выпирание глазных яблок, поскольку при синостозе черепных швов возрастает внутричерепное давление.
Хронология развития временных зубов
Активное развитие зубов начинается на 3−м месяце внутриутробной жизни. Развитие всех временных зубов и первых моляров начинается задолго до рождения.
Начало кальцификации зачатков
Зубы
Верхняя челюсть
Нижняя челюсть
Центральные резцы
14 нед. внутриутр. развития
14 нед. внутриутр. разв.
Боковые резцы
16 нед. внутриутр. развития
16 нед. внутриутр. разв.
Клыки
17 нед. внутриутр. развития
17 нед. внутриутр. разв.
1−й моляр
15 нед. внутриутр. развития
15. нед. внутриутр. разв.
2−й моляр
19 нед. внутриутр. развития
18 нед. внутриутр. разв.
2−й моляр
19 нед. внутриутр. развития
18 нед. внутриутр. разв.
Формирование коронки Прорезывание Формирование корня
Зубы
Верхняя челюсть
Нижняя челюсть
Верхняя Челюсть
Нижняя челюсть
Верхняя челюсть
Нижняя Челюсть
Центральные
1,5 мес.
2,5 мес.
10 мес.
8 мес.
1,5 года
1,5 года
Боковые
2,5 мес.
3 мес.
11 мес.
13 мес.
2 года
1,5 года
Клыки
9 мес.
9 мес.
19 мес.
20 мес.
3 г. 3 мес.
3 г.3 мес.
1−й моляр
6 мес.
5,5 мес.
16 мес.
16 мес.
2,5 года
2 г. 3 мес.
2−й моляр
11 мес.
10 мес.
29 мес.
27 мес.
3 года
3 года
Любые расстройства роста при рождении отражаются на зубной эмали, которая не реконструируется. В большинстве случаев у каждого ребенка на поверхности временных зубов наблюдается «линия новорожденного», меняющая свое положение от зуба к зубу в зависимости от степени развития в момент рождения. В норме эта линия так бледна, что ее можно увидеть через увеличительное стекло. При осложнениях в период рождения значительная часть эмали может быть окрашенной, разрушенной или недостаточно кальцинированной.
Данные нарушения могут быть вызваны не только процессом рождения. Расстройства роста могут продолжаться от 1 до 2 недель. Осложнения при родах, а также замедления роста, вызванное более поздним воспалительным заболеванием, могут оставить след на эмали зубов, формирующихся в этот период. Временные и постоянные зубы могут подвергаться воздействию болезней в младенческом и детском возрасте.
Развитие ротовых функций
Главными ротовыми функциями ротовой полости являются дыхание, глотание, жевание и звукопроизношение.
Дыхание − первоочередной определяющий фактор постановки нижней челюсти и языка. В момент рождения для того, чтобы новорожденный выжил, в течении нескольких минут необходимо обеспечить и поддержать воздушный канал. Для открытия этого канала нижняя челюсть должна быть отведена вниз, а язык перемещен вниз и вперед от задней
фарингеальной стенки. Это позволяет воздуху проходить через нос и глотку в легкие. Новорожденные дети дышат только носом, позже появляется возможность дышать через рот.
Дыхательные движения «практикуются еще в утробе», хотя легкие, конечно, не вдыхают воздух. Глотание также наблюдается в последние месяцы жизни плода.
После установления воздушного потока следующим физиологическим приоритетом новорожденного является получение молока и попадание его в желудочно−кишечный тракт. Это осуществляется с помощью двух действий: сосания груди и глотания. Для получения молока ребенку не требуется высасывать его из груди матери, и возможно, он не способен на это. Вместо этого ребенку требуется лишь стимулировать мягкие мышцы, чтобы сокращаясь, они выделили молоко ему в рот. В ходе вскармливания младенец осуществляет небольшие покусывающие движения губами, которые являются истинктивными действиями младенца. После попадания молока к нему в рот младенцу требуется лишь опустить язык, чтобы молоко протекло дальше в глотку и пищевод. Однако язык должен быть продвинут вперед до соприкосновения с нижней губой, так что молоко в действительности попадает на язык.
Данная последовательность событий определяет младенческое глотание, которое характеризуется активными сокращениями мускулатуры губ, продвижением кончика языка вперед до контакта с нижней губой и небольшой активностью
языка в соприкосновении с нижней губой является настолько обычным для
новорожденных, что считается положением покоя, и часто возможно, слегка потянув за губу новорожденного, заметить, что кончик языка двигается вместе с губой, как будто он к ней приклеен. Сосательный рефлекс и инфантильное глотание обычно исчезают в первый год жизни. С ростом новорожденного увеличивается активность мышц, поднимающих нижнюю челюсть в процессе глотания. По мере добавления в диету ребенка полужидких и почти твердых продуктов он вынужден использовать язык для более сложных действий по формированию пищевого комка, расположения его посередине языка и переноса его к глотке. Жевательные движения маленького ребенка обычно представляют собой движение нижней челюсти вбок при открытии, затем возвращение ее в область средней линии и закрытие для осуществления контакта зубов с пищей. Ко времени появления молочных моляров этот способ младенческого жевания уже хорошо развит. В это же время при помощи более сложных движений языка в задней части инфантильное глотание превращается в более сложный процесс.
Созревание ротовых функций происходит последовательно от передних областей к задним. К моменту рождения губы развиты относительно хорошо и способны к активной сосательной деятельности, а структуры, расположенные в глубине ротовой полости, почти не развиты. С течением времени развивается потребность в усилении активности задних частей языка и более сложных движениях фарингеальных структур.
Принцип созревания спереди назад хорошо иллюстрируется процессом развития речи. Первые произносимые звуки − это губно−губные (м, п, б), некоторое время спустя появляются согласные, произносимые кончиком языка (т, б). Свистящие звуки (з, с) требующие постановки кончика языка близко к небу, появляются еще позже, а последний звук (р), требующий точной постановки задней части языка, часто не появляется до 4−5 лет.
После прорезывания молочных зубов на 2−м году питье из чашки заменяет питье из бутылки и кормление грудью, и число детей с привычкой непищевого сосания уменьшается. Когда прекращается сосательная
деятельность, продолжающееся развитие модели глотания приводит к образованию взрослой модели. Этот тип глотания характеризуется отсутствием губной активности (т.е. губы расслаблены, кончик языка упирается в альвеолярный отросток за верхними резцами, а губы задней группы приводятся в состояние окклюзии во время глотания).
Однако пока существует сосательная привычка, полного перехода к взрослой модели глотания не будет. После затухания сосательной привычки полный переход к взрослой модели глотания может потребовать нескольких месяцев. Однако это осложняется тем, что передний открытий прикус, который может наблюдаться при длительном сохранении
сосательной привычки, может еще больше задержать переход к взрослой модели из−за физиологической необходимости закрытия переднего промежутка.
Модель жевания взрослого сильно отличается от модели, типичной для ребенка: взрослый обычно опускает нижнюю челюсть прямо вниз, а потом перемещает челюсть вбок и приводит зубы в соприкосновение, в то время как ребенок перемещает челюсть в бок уже при открытии. Изменение жевательной модели происходит в результате прорезывания постоянных клыков, в возрасте около 12 лет. Взрослые, у которых не была развита нормальная функция клыков из−за сильно открытого переднего прикуса, сохраняет детскую жевательную модель.
Часть 2. Строение и функциональная характеристика органов полости рта новорожденных детей, детей в возрасте 3−6 месяцев, 6−12 месяцев. Динамика формирования зубных рядов и прикуса у детей до 3-х лет, от 3-х до 6-ти лет.
2.1. Строение и функциональная характеристика органов полости рта новорожденных детей, детей в возрасте 3−6 месяцев, 6−12
месяцев.
Пропорции лица новорожденного и взрослого человека различны. В основном это определяется соотношением размеров мозговой и лицевой
частей черепа. Отчетливо выдающийся лобно−носовой валик и недоразвитие нижней челюсти характерны для лица новорожденного. По мере развития под влиянием функциональной нагрузки жевательных мышц и челюстей увеличиваются их объем и размеры по отношению к размерам других частей лица.
Рост лицевого скелета носит волнообразный характер. Периоды активного роста: от рождения до 6 мес., от 3 до 4 лет и от 7 до 11 лет. Патологические состояния (травма, остеомиелит и др.), в результате которых возникло нарушение зон роста костей лица, особенно ярко выявляются в этом возрасте.
Полость рта новорожденного ребенка сравнительно мала и отделяется от преддверия полости рта десневыми валиками, являющимися уплотнением слизистой оболочки. Слабо или умеренно выражен свод твердого неба с хорошо видимыми поперечными складками. Дно полости рта мелкое. В сравнительно небольшой полости рта помещается относительно большой язык. Жевательные мышцы развиты хорошо. В толще щек имеются довольно плотные и сравнительно четко отграниченные скопления жира − так называемые комочки Биша, или жировое тело щеки. Они придают упругость щекам новорожденного, что важно для сосания.
Эпителиальный покров слизистой оболочки рта отличается нежностью и некоторой сухостью. Окраска слизистой оболочки из−за обилия кровеносных сосудов яркая. Вдоль средней линии на твердом небе почти всегда заметны желтовато−белые точки − так называемые боновские узелки. По краю десневого валика тянется плотный волнообразный валик, особенно четко выделяюшийся после сосания. Это складка Робена−Мажито, наиболее хорошо выраженная на участке между местами прорезывания в дальнейшем клыков.
Наружная часть слизистой оболочки губ имеет поперечную исчерченность в виде маленьких подушечек беловатого цвета, разделенных между собой довольно глубокими бороздками, идущими поперечно по отношению к
длиннику губы (валики Пфаундлера−Люшка).
Указанные особенности позволяют ребенку захватывать губами сосок
материнской груди.
Слюнные железы функционируют с момента рождения, но в первое время
секреция слюны незначительна, что и обусловливает некоторую сухость слизистой оболочки рта у детей в первые месяцы жизни. С 5−6−го месяца жизни слюноотделение значительно усиливается. Иногда дети не успевают своевременно проглатывать слюну, и она непроизвольно вытекает изо рта (физиологическое слюноотделение).
У новорожденных верхняя челюсть слабо развита, коротка, широка и состоит главным образом из альвеолярного отростка с расположенными в нем фолликулами зубов. Тело челюсти имеет небольшие размеры, поэтому зачатки молочных зубов располагаются
непосредственно под орбитами, только по мере роста челюсти альвеолярный отросток все больше отступает от глазницы.
Твердое небо, почти плоское у новорожденных, с возрастом приобретает форму купола.
Рост продольных размеров нижней челюсти происходит путем энхондрального окостенения в мыщелковом отростке. На протяжении всего периода продольного роста в области ветви челюсти наблюдается сложная перестройка костеобразовательных процессов: по переднему краю ветви происходит моделирующая резорбция костной ткани, по заднему − построение костной ткани надкостницей. Таким образом, постепенно увеличиваются продольные размеры ветви и тела челюсти. Увеличение толщины и формирование рельефа поверхности нижнечелюстной кости происходит оппозиционно за счет костеобразовательных процессов в надкостнице.
Рост ветви челюсти в длину сопровождается изменением угла между ними и телом челюсти: очень тупой у ребенка угол становится более острым у взрослого и меняется примерно от 140 до 105−110 градусов.
Нижняя челюсть новорожденного имеет развитую альвеолярную часть, узкую полоску кости под ней, представляющую тело челюсти. Высота альвеолярной части − 8,5 мм., высота тела челюсти − 3−4 мм. У взрослого, наоборот, высота альвеолярной части − 11,5 мм, высота челюсти − 18 мм. Ветви короткие, но сравнительно широкие, с выраженным мыщелковыми отростками и венечным отростками; углы челюсти очень тупые.
В возрасте от 9 мес. до 1,5 лет нижнечелюстное отверстие располагается в среднем на 5 мм ниже уровня альвеолярной части. У детей 3−4 лет отверстие находится в среднем на 1 мм ниже жевательной поверхности зубов. В возрасте от 6 до 9 лет нижнечелюстное отверстие располагается в среднем на 6 мм выше жевательной поверхности зубов, а в 12 лет и позже − примерно на 3 см.
Структурные особенности нижней челюсти находятся в тесной зависимости от возрастных, функциональных и других факторов. В возрасте 1−2 лет появляются признаки функциональной структуры, обусловленной включением акта жевания. Челюстные кости заметно увеличиваются, структура уплотняется и уже отчетливо видны группы основных костных балочек, идущих продольно в теле челюсти и от него вертикально к альвеолярному краю. В возрасте от 3 до 9 лет идет перестройка губчатого вещества. Костные балочки получают более стройное направление. В области резцов кость приобретает среднепетлистое строение, в области временных моляров − крупнопетлистое.
Интенствный рост нижней челюсти отмечается в возрасте от 2,5 до 4 и с 9 до 12 лет. Ветвь нижней челюсти интенсивно растет с 3 до 4 и с 9 до 11 лет. Рост челюсти происходит главным образом в боковых отделах и в области ветвей и заканчивается в основном к 15−17 годам, когда завершаются прорезывание зубов и формирование постоянного прикуса.
Рост альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части тела нижней челюсти происходит синхронно с развитием и прорезыванием зубов. Количество и степень формирования зубов определяют возрастные размеры
этих отделов челюстных костей.
У новорожденного в каждой челюсти залегает 18 фолликулов (10
молочных и 8 постоянных) различной стадии формирования и минерализации. Рентгенологически фолликул зуба выявляется в виде очага разряжения круглой формы с четко выраженным ободком кортикальной пластинки по периферии. Контуры будущего зуба можно проследить только с началом процесса минерализации, который начинается от эмалево−дентинной границы. Во время формирования коронки зуба фолликул имеет округлую форму. С началом развития шейки зуба фолликул начинает вытягиваться, постепенно приближаясь к краю альвеолярного отростка. Параллельно развитию корня идет образование межальвеолярной перегородки и пародонта. В этот период на рентгенограмме можно увидеть фолликул с заложенной в нем коронкой зуба и ростковой зоной. Ростковая зона, имеющая форму сосочка, видна в виде участка просветления в области формирующегося зуба.
К моменту рождения на верхнечелюстной, ни нижнечелюстной кости альвеолярные отростки окончательно не развиты. Иногда наблюдается «родовой зуб», хотя первые молочные зубы обычно не прорезывается до приблизительно 6−месячного возраста. Родовой зуб может
быть дополнительным, сформированным в результате аберрации развитии тонкой зубной пластинки, но обычно это просто слишком рано прорезавшийся центральный резец. Поскольку существует возможность того, что этот зуб будет абсолютно нормальным, такой зуб удалять не рекомендуется.
Время и последовательность прорезывания временных зубов показаны в таблице 2. Данные о прорезывании относительно различны: до 6 мес.
Акселерации или задержки считаются в пределах нормы. Однако последовательность появления зубов обычно сохраняется. Можно ожидать, что первыми прорезываются центральные резцы, а сразу за ними остальные резцы. После 3−4−х месячного интервала появляются первые моляры на нижней и верхней челюстях, а спустя следующие 3 или 4 мес. − верхние и
нижние клыки, которые практически заполняют промежуток между боковым резцом и первым моляром. Формирование прикуса временных зубов завершается к 24−30 месяцам, когда появляются вторые моляры на нижней челюсти, а затем на верхней.
Наличие промежутков между зубами нормально для фронтального отдела временного зубного ряда, но они особенно выделяются в двух местах, называемых тремами приматов. На верхней челюсти тремы приматов расположены между клыком и первым моляром. Тремы приматов обычно наблюдаются с самого начала появления зубов. Развивающиеся промежутки между резцами часто присутствуют с самого начала, но они несколько увеличиваются с ростом ребенка и расширением альвеолярных отростков. Наличие промежутков между временными зубами требуется для нормального размещения постоянных резцов.
2.2. Динамика формирования зубных рядов и прикуса у детей до 3−х лет, от 3−х до 6−ти лет.
’’Прикус’’− это смыкание зубных рядов при привычном положении нижней челюсти и ее статическом состоянии’’ (Л.С. Персин), он является одним из важных параметров зубочелюстной системы.
Различают физиологический прикус и аномальные виды прикуса. При физиологическом прикусе привычное положение нижней челюсти совпадает с ее центральным положением. При аномалиях окклюзии привычное положение нижнее челюсти не совпадает с ее центральным положением. В этих случаях вид прикуса определяется в том положении нижней челюсти, которое характерно для данного человека.
Прорезывание молочных зубов заканчивается к 2,5 годам, но формирование корней зубов продолжается. Прикус временных зубов формируется, начиная с 6 месяцев до 3−3,5 лет и характеризуется количеством прорезавшихся зубов, последовательностью, сроками прорезывания, размерами зубов, формой зубных рядов и видом смыкания.
Признаки физиологического смыкания зубных рядов в норме,
характерного для прикуса молочных зубов.
1. Дистальные (задние) поверхности временных зубов располагаются в
одной вертикальной плоскости.
2. Верхние передние зубы перекрывают нижние и плотно с ними
контактируют. В области боковых зубов отмечается плотное
бугровофиссурное смыкание временных моляров.
3. Фронтальные зубы располагаются без трем (за исключением трем
приматов).
Период подготовки к смене временных зубов на постоянные
(от 4 до 6 лет).
В этом периоде наблюдается активный рост челюстных костей, для
него характерны следующие признаки:
Физиологические тремы и диастема, свидетельствующие о несоответствии между размерами молочных зубов и альвеолярных отростков челюстей;
Наблюдается физиологическая стираемость режущих краев и жевательных поверхностей зубов, что способствует выдвижению нижней челюсти;
Происходит рассасывание корней временных зубов и активный рост в позадимолярной области и в переднем отделе челюстных костей; заканчивается формирование элементов височно−нижнечелюстных суставов;
Нижняя челюсть в результате активного роста смещается вперед;
Превалирует функция жевания;
Формируется прямая скользящая окклюзия во фронтальном участке зубных рядов;
Дистальные поверхности вторых временных моляров образуют мезиальную ступень.
Часть 3. Морфологическая и функциональная характеристика зубочелюстной системы в период смены зубов, в период постоянного прикуса.
В целом развитие постоянных зубов происходит аналогично развитию молочных. Источником образования постоянных зубов является та же зубная пластинка, из которой развиваются зачатки молочных зубов. Начиная с 5−го месяца эмбриональной жизни вдоль нижнего края зубной пластинки постоянных резцов, клыков и премоляров.
Прорезывание любого зуба можно разделить на несколько этапов. Это распространяется и на временные зубы: физиологический принцип прорезывания, одинаков для временных зубов, несмотря на резорбцию корней, являющуюся причиной их выпадения. Природа прорезывания и его контроль перед появлением зуба во рту несколько отличается от прорезывания после появления.
Прорезывание перед появлением. Во время периода формирования коронки зуба наблюдается очень медленное лабиальное или щечное перемещение зубного фолликула внутри кости, однако это фолликулярное перемещение само по себе не относится к механизму прорезывания. Движение прорезывания начинается вскоре после начала формирования корня. Это подтверждает идею о том, что метаболическая активность внутри периодонтальной связки является основной частью механизма прорезывания.
Для прорезывания перед появлением необходимы два процесса. Во- первых, должна происходить резорбция кости и корней временных зубов над коронкой прорезывающегося зуба; во-вторых механизм прорезывания должен перемещать зуб в том направлении, где путь уже расчищен. Оба эти механизма функционируют в совокупности, но при некоторых обстоятельствах этого не происходит.
Дефекты костной резорбции приводит к невозможности прорезывания зуба, как, например при синдроме ключично−черепной дисплазии. У детей с таким синдромом нормальному прорезыванию препятствуют не только
недостаточность резорбции временных зубов и кости, но и тяжелая волокнистая десна и избыточное количество зубов. Все это приводит к механической блокировке прорезывания постоянных зубов, заменяющих временные. При удалении препятствий зубы часто прорезываются и могут быть приведены в состояние окклюзии.
На примере животных было экспериментально доказано, что степень костной резорбции и степень зубного прорезывания физиологически не контролируются одним и тем же механизмом. Например, при закреплении зубного зачатка премоляра у собаки на границе нижней челюсти прорезывание зуба будет механически прекращено, однако резорбция покрывающей его кости будет продолжаться в обычном темпе, приводя к образованию кистозного углубления над зафиксированным зубным зачатком.
Подобная манипуляция была непреднамеренно произведена на ребенке, когда непрорезавшийся постоянный зуб по невнимательности был прикреплен проволокой к нижней границе нижней челюсти в ходе наложения костных швов при переломе нижней челюсти. Результат был тот же самый: костная резорбция продолжалась, а прорезывание зуба было остановлено.
Таким образом, резорбция является ограничивающим фактором скорости прорезывания перед появлением. Обычно, покрывающая кость и молочный зуб рассасываются, а механизм прорезывания перемещает зуб в промежуток, появившийся в результате резорбции. Возможно, давление внутри фолликула или какой-либо химический индикатор является сигналом для костной резорбции.
Несмотря на многие годы исследований, точный механизм, генерирующий силу прорезывания, остается неизвестным. Субстанции участвующие в развитии связей в созревающем коллагене, также участвуют и в прорезывании, что дает основание полагать, что связывание созревающего коллагена в периодонтальной связке обеспечивает прорезывающую силу. Другие возможности для механизма прорезывания, помимо коллагенового созревания, заложены в кровяном давлении или потоке, усилиях вызванных
взаимодействием фибробластов, а также в изменениях межклеточных субстанций периодонтальной связки. Зуб будет продолжать прорезывание после удаления его апикального части, так что разрастание клеток, связанное с удлинением корня, не является важной частью данного механизма. Обычно, прорезывание происходит в том случае, если апикальная область остается на месте, а коронка перемещается в сторону окклюзии, однако если прорезывание механически блокируется, пролиферирующая апикальная область будет двигаться в противоположном направлении, индуцируя резорбцию там, где она обычно не наблюдается. Это часто приводит к искажениям корня, что называется расщеплением.
Прорезывание после появления. После появления зуба в ротовой полости происходит его быстрое прорезывание до уровня окклюзии, где он подвергается жевательной нагрузке. В это время его прорезывание замедляется, и, когда он доходит до уровня окклюзии с другими зубами, и начинается его полноценное функционирование. Прорезывание полностью останавливается. Стадия относительно быстрого прорезывания, начиная с внедрения зуба до достижения окклюзионного уровня, называется всплеском после появления, в отличие от следующей фазы очень медленного прорезывания, обозначенной как юношеское окклюзионное равновесие.
С помощью современной техники, стало возможным проследить кратковременные перемещения зуба в ходе прорезывания после появления, и удалось выяснить, что прорезывание происходит только между 8 ч. вечера и 1 ч. Ночи. Утром и в течение дня прорезывание останавливается и у зуба часто наблюдается небольшая интрузия. Вероятно, что дневные и ночные различия в прорезывании являются отражением околосуточного ритма и связаны с циклом выброса гормонов. Эксперименты с приложением давления на прорезывающийся премоляр показали, что при этом прорезывание останавливается лишь на 1−3 мин. Поэтому контакт прорезывающегося зуба с пищей, даже при отсутствии контакта между зубами−антагонистами, не может отражать суточный ритм прорезывания.
Механизм прорезывания после появления зуба несколько отличается от механизма до появления − переплетение коллагеновых волокон становится более выраженным после того, как зуб подвергается окклюзионной функции. Так же изменяется и механизм контроля. Поскольку зуб подвергается жевательной нагрузке, направленной противоположно прорезыванию, общая скорость прорезывания замедляется. После того как зубы достигли окклюзионного уровня, прорезывание становится практически незаметным, хотя и продолжается. В ходе юношеского равновесия функционирующие зубы прорезываются со скоростью, параллельной вертикальному росту ветви нижней челюсти. В процессе роста верхняя челюсть отходит от верхней, создавая пространство для прорезывания зубов. Однако, как контролируется скорость прорезывания зубов с ростом нижней челюсти, пока неизвестно.
Таким образом, при несовпадении прорезывания зубов с ростом нижней челюсти формируются серьезные ортодонтические аномалии.
Степень прорезывания, которая необходима для компенсации роста челюсти, наилучшим образом может быть оценена при наблюдении того, что происходит с зубом после его слияния с альвеолярной костью (анкилозом). Зафиксированный в ходе анкилоза зуб через некоторое время «погружается», когда другие зубы продолжают прорезываться, а он остается на том же вертикальном уровне. Общее расстояние прорезывания первого постоянного моляра составляет около 2,5 см. Около половины этой дистанции зуб проходит после достижения окклюзионного уровня в ходе функционирования. Если первый моляр подвергается анкилозу в раннем возрасте, что, к счастью, случается довольно редко, он может «погрузиться» до такой степени, что будет полностью закрыт десной в ходе прорезывания остальных зубов и увеличения высоты альвеолярного отростка.
Так как прорезывание идет параллельно с ростом челюстей, не удивительно, что всплеск прорезывания зубов в ходе полового созревания сопровождается также и всплеском роста челюстей. Данная модель прорезывания зубов в сочетании с ростом челюстей подтверждает концепцию
контроля скорости прорезывания усилиями, противоположными прорезыванию, а не способствующими ему. После появления зуба в полости рта на него оказывается усилие,
противоположное прорезыванию, в процессе жевания, а также дополнительное давление мягкой ткани губ, щек или языка при контакте с зубами. Расстройства координации между челюстным ростом и прорезыванием зубов часто способствует развитию ортодонтических проблем.
После завершения всплеска роста при половом созревании наступает завершающий этап прорезывания зубов, называемый окклюзионным равновесием у взрослых. В ходе взрослой жизни зубы продолжают прорезываться крайне медленно. При потере своего антагониста в любом возрасте зуб может ускорить свое прорезывание, демонстрируя тот факт, что механизм прорезывания остается активным и способным производить значительное перемещение зуба даже в старшем возрасте.
С возрастом может наблюдаться стираемость зубов. При крайне сильной стираемости прорезывание может не справляться с компенсацией потери зубной структуры, что приводит к уменьшению вертикальных размеров лица. Однако у большинства индивидуумов любая стираемость зубов компенсируется дополнительным прорезыванием, так что высота лица остается неизменной и даже слегка увеличивается на четвертом, пятом и шестом десятках жизни.
Последовательность и сроки прорезывания
Прорезывание постоянных зубов начинается в возрасте 6−8 лет и заканчивается к 20−25 годам. Этот процесс связан с постепенным рассасыванием корней временных зубов и их выпадением. Зачаток постоянного зуба находится в общей с временным зубом костной альвеоле. В ходе своего роста он начинает давить на корни соответствую