1. Острая ревматическая лихорадка (предположительно): кардит.
Показанием к экстренной госпитализации в данном случае является наличие
признаков недостаточности кровообращения у ребѐнка с клиническими проявлениями
кардита.
2. Общий анализ крови (признаки воспалительной активности); общий анализ
мочи (исключение мочевого синдрома); биохимический анализ крови: СРБ,
протеинограмма (признаки воспалительной активности); КФК-МВ (маркер цитолиза
кардиомиоцитов); дополнительно АСТ, АЛТ – оценка состояния печени, креатинин,
мочевина – оценка функции почек).
Серологическое исследование: титр антител к стрептолизину «О».
Бактериологическое исследование мазка из зева для выявления β-гемолитического
стрептококка группы А (БГСА).
Электрокардиография для уточнения характера нарушений сердечного ритма и
проводимости.
Эхокардиография для диагностики клапанной патологии сердца, оценки дилятации
полостей и сократительной функции миокарда, выявления перикардита.
3. С учѐтом данных дополнительного исследования уточнѐнный диагноз:
«острая ревматическая лихорадка: кардит (вальвулит митрального клапана с дисфункцией
клапан – регургитацией 2 степени, миокардит)». Н I.
Диагноз «острая ревматическая лихорадка» установлен на основании одного
большого и как минимум двух малых критериев Киселя-Джонса-Нестерова в сочетании с
подтверждением недавно перенесенной инфекции стрептококками группы А (позитивная
А-стрептококковая культура, выделенная из зева и повышенный титр
противострептококковых антител).
Большой критерий – кардит (ревматический вальвулит митрального клапана)
заподозрен клинически на основании данных аускультации по дующему связанному с I
тоном систолическому шуму апикальной локализации (митральная регургитация),
верифицирован при эхокардиографии утолщением и краевым фиброзом створок
митрального клапана, признаками клапанной дисфункции – митральной регургитации. На
поражение миокарда по типу «миокардита» указывают ослабленный верхушечный толчок
при пальпации и расширение границ относительной сердечной тупости влево при
перкуссии, приглушѐнные тоны сердца и снижение интенсивности I тона на верхушке при
аускультации, по данным эхокардиографии – дилятация полости левого желудочка в
систолу и в диастолу, умеренное снижение фракции выброса. Недостаточность
кровообращения соответствует I степени – сердцебиение и одышка появляются при
выполнении физической нагрузки и отсутствуют в покое.
Малые критерии представлены клиническими проявлениями – артралгия,
лихорадка, лабораторными данными – повышенные острофазовые белки и СОЭ,
удлинением интервала PQ на ЭКГ.
4. Немедикаментозное лечение. Пациенту с признаками недостаточности
кровообращения, обусловленными активным ревматическим кардитом, показано
соблюдение постельного режима на протяжении 2-3 недель после начала болезни с
лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой без усилия до разрешения острой
фазы, то есть до нормализации лабораторных, ЭКГ- и ЭХОКГ-изменений, так как
физическая нагрузка способствует усилению воспаления; полноценное рациональное
питание с достаточным количеством витаминов, микроэлементов, белков, про- и
пребиотиков, ограничением поваренной соли (до 1-1,5 г у детей старшего возраста);
питьевой режим контролируется диурезом – объѐм выпитого ребѐнком должен быть на
200-300 мл меньше выделенного за сутки.
Медикаментозное лечение ОРЛ включает в себя этиотропную и
противовоспалительную терапию. Бензилпенициллин по 500 000 4 раза в сутки
внутримышечно в течение 10 дней. В дальнейшем переходят на применение
пенициллинов пролонгированного действия в режиме вторичной профилактики.
С противовоспалительной целью рекомендуются нестероидные
противовоспалительные препараты (НПВС), учитывая умеренную степень активности
воспаления. Препарат выбора – Диклофенак натрия по 25 мг 3 раза в сутки под контролем
показателей воспалительной активности (как правило, не менее 1 месяца в указанной дозе,
затем с постепенным снижением дозы – еще в течение двух месяцев).
5. Длительность вторичной профилактики для каждого пациента
устанавливается индивидуально. Как правило, она должна составлять для больных с
излеченным кардитом без порока сердца - не менее 10 лет после атаки или до 25-летнего
возраста (по принципу «что дольше»). Основное лекарственное средство, применяемое
для вторичной профилактики ОРЛ – Бензатина бензилпенициллин внутримышечно 2,4
млн ЕД (взрослым и подросткам) 1 раз в 3 недели.
Необходим контроль показателей воспалительной активности, состояния
гемодинамики и выраженности клапанной патологии сердца.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 162 [K003141]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
У ребѐнка 10 лет жалобы на сыпь в виде отѐчных красных зудящих образований по
туловищу и на нижних конечностях.
Из анамнеза заболевания: сыпь появилась внезапно, предварительно беспокоил
выраженный зуд кожи. Родители ребѐнка связывают появление сыпи с употреблением в
питании морепродуктов.
Из анамнеза жизни известно, что у ребѐнка на первом году жизни были проявления
атопического дерматита на белок коровьего молока. Респираторными инфекциями болеет
часто. Антибиотики получает 2-3 раза в год. Одышки не было. Тубконтакты отрицает.
Наследственность: у бабушки по линии мамы – бронхиальная астма. Мама не переносит
пенициллин.
При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. На
коже туловища, и нижних конечностях – сыпь по типу эритематозных волдырей красного
цвета размером от нескольких 5 до 10 сантиметров в диаметре, четко ограниченные и
возвышающиеся над поверхностью кожи, умеренного количества. Подкожно-жировой
слой выражен слабо. Слизистые сухие. В зеве умеренная гиперемия. Пальпируются
заднешейные лимфоузлы 1 размера, безболезненные, не спаянные с тканью, эластичные.
Голос не осип. Одышки нет. ЧД - 26 в минуту. Перкуторно по всем полям определяется
лѐгочный звук. При аускультации легких - хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные.
ЧСС – 87 в минуту. Живот несколько, пальпации доступен, безболезненный. Печень и
селезѐнка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Препарат какой группы необходимо назначить ребѐнку в качестве основной
терапии? Обоснуйте свой выбор.
5. На фоне проводимой терапии к концу суток состояние ребѐнка улучшилось: новых
подсыпаний не было. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003141
1. Острая аллергическая крапивница.
2. Диагноз «аллергическая крапивница» установлен на основании:
- жалоб больного на зудящие высыпания по типу крапивницы в области тела
и нижних конечностей, появившиеся после употребления в пищу
морепродуктов;
- данных анамнеза жизни: у ребѐнка были проявления атопического
дерматита на белок коровьего молока;
- в семейном анамнезе: у бабушки по линии мамы – бронхиальная астма.
Мама не переносит Пенициллин;
- данных клинического обследования: сыпь по типу эритематозных волдырей
красного цвета размером от нескольких 5 до 10 сантиметров в диаметре,
чѐтко ограниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи.
3. Аллергопробы.
4. Ребѐнку необходимо назначить Цетиризин в дозе 10 мг (1 таблетка) 1 раз в
день на 14 дней. Препарат из группы антигистаминных препаратов II поколения
(неседативных).
Гипоаллергенная диета: исключить рыбу и морепродукты, цитрусовые, шоколад,
мед, орехи, сою, молоко, яйцо, красного цвета фрукты, овощи, ягоды.
5. Ребѐнка оставляют под наблюдением на 48 часов. Обучают родителей
гипоаллергенной диете. Цитиризин оставляют на 14 недели. При неэффективности – через
14 дней удваивают дозу Цитиризина до 1 месяца.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 163 [K003142]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
У ребѐнка 12 лет жалобы на отѐчность в области век, кистей рук и стоп, сыпь в
виде отечных, красных, зудящих образований по туловищу и на конечностях.
Из анамнеза заболевания: сыпь появилась внезапно, предварительно беспокоил
выраженный зуд кожи, затем появились отѐки. Родители ребѐнка связывают появление
отѐков и сыпи с употреблением в питании цитрусовых.
Из анамнеза жизни известно, что у ребѐнка на первом году жизни были проявления
крапивницы неоднократно на шоколад, на лекарственные препараты - Нурофен,
Ацетилцистеин. Респираторными инфекциями болеет часто. Часто получает антибиотики.
Тубконтакты отрицает. Наследственность: у мамы – аллергический ринит, экзема на
стиральный порошок.
При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные.
Отмечается отечность век, отѐки кистей и стоп. На коже туловища, верхних и нижних
конечностях – сыпь по типу эритематозных волдырей красного цвета размером от
нескольких 5 до 10 сантиметров в диаметре, имеющие тенденцию к слиянию чѐтко
ограниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи. Подкожно-жировой слой
выражен слабо. Слизистые сухие. В зеве умеренная гиперемия. Носовое дыхание
отсутствует. Голос не осип. Одышки нет. ЧД - 26 в минуту. Перкуторно по всем полям
определяется легочный звук. При аускультации легких - хрипов нет. Тоны сердца ясные,
ритмичные. ЧСС – 90 в минуту. Живот безболезненный, пальпации доступен. Печень и
селезѐнка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Препарат какой группы необходимо назначить ребенку в качестве основной
терапии? Обоснуйте свой выбор.
5. На фоне проводимой терапии к концу суток состояние ребѐнка улучшилось:
отѐков не стало, новых подсыпаний не было. Какова Ваша дальнейшая лечебная
тактика? Обоснуйте.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003142
1. Отѐк Квинке. Острая аллергическая крапивница.
2. Диагноз «аллергическая крапивница» установлен на основании:
- жалоб больного на зудящие высыпания по типу крапивницы в области тела,
отѐки век, кистей рук и стоп, появившиеся после употребления в пищу
цитрусовых;
- данных анамнеза жизни: у ребѐнка были проявления крапивницы на
шоколад и лекарственные препараты;
- данных семейного анамнеза: мамы – аллергический ринит и экзема на
стиральные порошки;
- данных клинического обследования: сыпь по типу эритематозных волдырей
красного цвета размером от нескольких 5 до 10 сантиметров в диаметре,
чѐтко ограниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи. Отѐчность
век, кистей рук и стоп.
3. Аллергопробы в период ремиссии.
4. Ребѐнку необходимо назначить Преднизолон в дозе 1-2 мг/кг парентерально,
но не более 60 мг в сутки, без учѐта суточного ритма на 5-7 дней в связи с тяжѐлой острой
аллергической реакцией и профилактикой анафилаксии.
Для защиты слизистой желудка – блокаторы протонной помпы – Омепразол в дозе
20 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки, Цетиризин в дозе 10 мг (1 таблетка) 1 раз в день на 14
дней. Препарат из группы антигистаминных препаратов II поколения (неседативных).
Гипоаллергенная диета: исключить цитрусовые, рыбу и морепродукты, шоколад,
мед, орехи, сою, молоко, яйцо, красного цвета фрукты, овощи, ягоды.
5. Ребѐнка оставляют под наблюдением на 5 дней. Обучают родителей и
ребѐнка гипоаллергенной диете и обстановке.
Преднизолон отменяют через 5 дней полностью.
Цитиризин оставляют на 14 недели. При неэффективности – через 14 дней
удваивают дозу Цитиризина до 1 месяца.
Консультация и наблюдение врача аллерголога-иммунолога.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 164 [K003144]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
На приѐме больная М. 13 лет с жалобами на слабость, недомогание, повышенную
утомляемость, длительный субфебрилитет, высыпания на лице и нижних конечностях,
носовое кровотечение, отѐчность коленных и голеностопных суставов, головные боли,
головокружение.
Из анамнеза заболевания известно, что около 2 месяцев назад (после
перенесѐнного тяжѐлого гриппа) появилась и стала нарастать слабость, недомогание и
повышенная утомляемость, затем присоединился субфебрилитет, который длится уже
месяц. При обследовании: антинуклеарный фактор – положительный, ревматоидный
фактор – положительный. Неделю назад появилась отѐчность и боль при движениях в
коленных и голеностопных суставах. Три дня назад присоединились геморрагические
высыпания на нижних конечностях и на лице; вчера - обильное длительное кровотечение
из обеих половинок носа, которое рецидивировало в течение суток.
Из анамнеза жизни: от пятой беременности, первых родов (предыдущие
закончились самопроизвольными выкидышами на ранних сроках). Беременность
протекала на фоне гестоза I и II половин, угрозы прерывания в 24 недели. Роды в срок,
самостоятельные, к груди приложена на 1-е сутки, естественное вскармливание до 4-х
месяцев, затем коровье молоко и прикормы. Из перенесѐнных заболеваний: ОРВИ 3-4 раза
в год, ветряная оспа, корь, с 8 лет хронический пиелонефрит с ежегодными обострениями,
по поводу которых получала уросептики. Аллергический анамнез не отягощен.
Наследственность отягощена, по линии матери в семье: ишемическая болезнь сердца,
инсульт, артериальная гипертензия, со стороны отца - цирроз печени, хронический
пиелонефрит.
При осмотре: температура 37,5°С, АД 145-150/95 мм рт. ст., кожные покровы и
видимые слизистые бледные, на стопах и голенях большое количество петехий и
единичные полихромные экхимозы; на щеках и спинке носа гиперемированные пятна
округлой формы (в виде бабочки), которые при физической и эмоциональной нагрузке
становятся более заметными и пульсируют. В носовых ходах геморрагические корочки.
Коленные и голеностопные суставы увеличены в объѐме, отѐчные с экссудативным
компонентом, кожа над ними нормальной окраски, горячая; затруднение активных и
пассивных движений. Горизонтальный нистагм. Со стороны лѐгких и сердца патологии не
выявлено. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень + 4 см, селезѐнка + 1 см,
оба органа мягкие, эластичные, безболезненные. Стул, диурез б/о. Дизурических
расстройств нет.
При обследовании:
общий анализ мочи: реакция - кислая, цвет светло-жѐлтая, удельный вес 1004,
сахар отрицательный, белок 0,645 г/л, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты 30-40 в
поле зрения.
Клинический анализ крови:
эритроциты 3,8×1012/л, гемоглобин – 84 г/л, ретикулоциты - 10‰, тромбоциты –
48,5×109/л, лейкоциты 3,6×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%,
сегментоядерные нейтрофилы - 66%, лимфоциты - 22%, м-3%, СОЭ 38 мм/ч.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. С какого препарата следует начать лечение у данного пациента? Обоснуйте свой
выбор.
5. Назовите показания для назначения цитостатического препарата – Циклоспорина и
его дозу.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003144
1. Системная красная волчанка, подострое течение, активность умеренная (II
степень). Люпус-нефрит, без нефротического синдрома. Анемия средней тяжести,
смешанного генеза.
2. Диагноз «СКВ» установлен на основании наличия общих проявлений
(слабость, недомогание, повышенную утомляемость, длительный субфебрилитет);
поражения кожи в виде эритемы на лице (волчаночная «бабочка»); артрита неэрозивного 4
суставов, характеризующегося болезненностью, увеличением объѐма и наличием выпота,
сопровождающегося нарушением функции (затруднение активных и пассивных
движений); поражения почек (протеинурия, гематурия); гематологические нарушения
(лейкопения < 4×109/л, лимфопения < 1,5×109/л, тромбоцитопения); поражение нервной
системы (горизонтальный нистагм); поражение ЖКТ в виде поражения печени
(гепатомегалия).
Симптоматическая тромбоцитопения (петехиально-экхимозный
/микроциркуляторный тип кровоточивости, включающий кожно-геморрагический
синдром в виде петехий и экхимозов, кровотечение из зоны микроциркуляции – носовое
кровотечение и снижение количества тромбоцитов в периферическом анализе крови до
48,5 × 109/л). Волчаночный нефрит (по классификации ВОЗ) тип II В (мезангиальный
гломерулонефрит): протеинурия менее 1 г/сут, микрогематурия 30-40 в поле зрения.
Активность умеренная (II степени): лихорадка субфебрильная, полиартрит,
дерматит, нефрит без нефротического синдрома и нарушения функции почек;
положительный антинуклеарный фактор, ускоренная СОЭ в пределах от 25 до 45 мм/ч.
Клинические проявления соответствуют подострому характеру течения (начало
постепенное, более поздняя генерализация процесса).
3. Пациенту рекомендовано:
- иммунологические исследования с целью определения характерного для СКВ
спектра аутоантител – антитела (АТ) к ДНК, антифосфолипидные АТ (к кардиолипину,
волчаночный антикоагулянт, АТ к β2- гликопротеину-I), LE-клетки;
- уровень СН50 и его компонентов С3 и С4, дополнительно определяющих
активность волчаночного нефрита;
- осмотр глазного дна с целью диагностики поражения органа зрения (отѐк,
кровоизлияние в области диска зрительного нерва, ангиоретинопатия и т.д.), биопсия
почек для определения типа поражения почек (6 типов согласно классификации ВОЗ),
электрофорез белков крови (для оценки состояния белкового обмена и наличия признаков
гуморальной активности), клиренс по эндогенному креатинину для определения скорости
клубочковой фильтрации, пр. Зимницкого и суточная потеря белка с мочой;
- УЗИ и рентгенологическое исследование суставов (определение стадии по
Штейнброкеру);
- мочевина, креатинин, калий, кальций крови для исключения почечной
недостаточности, ЭХО-КГ с целью диагностики поражения сердца (перикардит,
миокардит, эндокардит);
-ФГДС (для исключения эзофагита, гастрита, дуоденита);
-консультация врача-невролога для диагностики степени поражения нервной системы.
4. Учитывая умеренную активность заболевания, следует назначить
Преднизолон в дозе 0,7-1,0 мг/кг в сутки.
5. Показаниями для терапии Циклоспорином являются:
-стероидорезистентный или стероидозависимый нефротический синдром, V тип
или мембранозный волчаночный нефрит;
-анемия, тромбоцитопения, полисерозит рефрактерный с глюкокортикоидной
терапии, поражение кожи. Доза Циклоспорина через рот составляет от 2,0 до 5 мг/ кг в
сутки.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 165 [K003146]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Девочка 1 года 9 месяцев поступила с жалобами на одышку, лихорадку, плохой
аппетит, вялость.
Из анамнеза известно, что ребѐнок домашний, из хороших социальных условий.
Больна в течение недели, начало заболевания острое, с кашля, насморка, гиперемии зева,
повышения температуры до 38,5 °С. Получала дома Парацетамол, на фоне которого
температура снизилась до субфебрильных цифр. Вчера состояние больной вновь
ухудшилось – усилился кашель, отказалась от еды, температура поднялась до 39,4 °С,
появилась одышка.
Объективно: состояние девочки тяжѐлое, отказывается от еды, пьѐт неохотно,
температура тела – 39,3 °С, негативная, вялая, одышка смешанная до 60 в минут, с
участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Кожные покровы розовые, руки
и ноги горячие, влажные, цианоз носогубного треугольника. Крылья носа напряжены. При
перкуссии в лѐгких справа ниже угла лопатки определяется укорочение перкуторного
звука. Аускультативно в данной области – ослабленное дыхание. Тоны сердца
приглушены, ритмичные, ЧСС – 158 в минуту. Печень выступает из-под края рѐберной
дуги на 1 см.
В клиническом анализе крови:
эритроциты 4,8×1012/л, гемоглобин - 132 г/л, ретикулоциты - 10‰, тромбоциты –
48,8×109/л, лейкоциты 17,5 х 109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 9%,
сегментоядерные нейтрофилы – 65%, лимфоциты – 21%, моноциты – 4%, СОЭ 28 мм/ч.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования пациента.
4. Назначьте стартовый антибиотик и обоснуйте свой выбор.
5. Укажите критерии неэффективности антибактериальной терапии.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003146
1. Пневмония внебольничная правосторонняя, вероятно пневмококковой
этиологии, неосложненная, ДН 2 степени.
2. Диагноз «пневмония» поставлен на основании наличия синдрома
интоксикации (фебрильная лихорадка, вялость, отказ от еды, негативизм при осмотре,
тахикардия, адекватная степени лихорадки, приглушенность сердечных тонов, увеличение
печени);
синдрома дыхательной недостаточности (смешанная одышка, кашель, тахипноэ до
60 в минуту, напряжение крыльев носа, участие вспомогательной мускулатуры в акте
дыхания);
синдрома локальных изменений лѐгочной ткани (укорочение перкуторного звука и
аускультативно - ослабление дыхания справа в подлопаточной области);
наличие признаков гуморальной активности, свидетельствующей о бактериальной
инфекции – нейтрофильный лейкоцитоз (лейкоциты увеличены до 17,5×109/л,
нейтрофилы - до 74%) и ускоренная СОЭ до 28 мм/ч. Наиболее вероятна - пневмококковая
этиология, с учѐтом возраста ребѐнка (старше 6 месяцев, но младше 6 лет), анамнеза
(ребѐнок домашний, не посещает детские дошкольные учреждения (ДДО)) и срокам
возникновения – пневмония внебольничная.
Выставлена II cтепень дыхательной недостаточности на основании следующих
клинических симптомов:
вялость, одышка и тахикардия в покое, цианоз носогубного треугольника,
напряжение крыльев носа, втяжение межреберных промежутков при дыхании.
Дополнительно следует уточнить PaO2 (мм рт.ст.) и SaO2 (%).
3. Дополнительное обследование: биохимия крови – КЩС с оценкой PaO2 (мм
рт.ст.) и SaO2 (%), электролиты, АСТ и АЛТ, креатинин, мочевина; посев крови; АД,
оценка ЧД, частоты пульса, объѐма диуреза; рентгенологическое исследование органов
грудной клетки, при анализе рентгенограммы оценивают – локализацию, размеры и
распространенность инфильтрации в лѐгких, наличие или отсутствие плеврального
выпота и деструкции паренхимы лѐгких, по показаниям - прокальцитониновый тест, КТ
лѐгких, ЭКГ.
4. Учитывая отсутствие осложнений и отягощающих течение пневмонии
модифицирующих факторов, препаратом выбора является Амоксициллин в дозе 45-50
мг/кг/сут.
5. Отсутствие клинического эффекта в течении 36-72 часов, сохранение
лихорадки более 38°С и/или ухудшение состояния ребѐнка, нарастание изменений со
стороны лѐгких или в плевральной полости.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 166 [K003148]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Девочка 13 лет обратилась с жалобами на «голодные» боли в эпигастральной области,
изжогу, отрыжку кислым, головные боли.
Из анамнеза известно, что данные симптомы появились 3 месяца назад. После приѐма
пищи боли стихают. Находилась на стационарном лечении, ушла под расписку. По
данным выписки из стационара:
Биохимический анализ крови: билирубин общий – 16,5 мкмоль/л, прямой – 7,6 мкмоль/л;
амилаза - 80 Ед/л (норма – до 120 Ед/л), АлАТ - 17 Ед/л, АсАТ - 21 Ед/л, ЩФ - 98 Ед/л
(норма – до 140 Ед/л).
Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, кардия смыкается полностью.
В просвете желудка слизь, слизистая во всех отделах отѐчная, гиперемированная.
Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки - отѐчная, на передней еѐ стенке
язвенный дефект округлой формы с гиперемированным валиком размером 0,9х0,7 см, дно
покрыто фибрином. Уреазный тест на НР-инфекцию: положительный (+++). Выполнена
биопсия.
Внутрижелудочная рН-метрия: базальная гиперацидность.
Имеется отягощенная наследственность по язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
(у отца), у бабушки по линии матери – хронический гастрит.
Объективно: рост 158,5 см, масса 46 кг, АД – 90/55, частота PS – 65-67 в минуту, кожные
покровы бледные, периорбитальный цианоз; язык обложен белым налѐтом; живот при
поверхностной пальпации мягкий, без мышечного напряжения, положительный симптом
Менделя, при глубокой пальпации отмечается значительная болезненность в
эпигастральной и пилородуоденальной зоне. По другим внутренним органам без
патологии. Стул ежедневный, 1 раз в день, тѐмно-коричневый, без патологических
примесей.
Общий анализ крови:
гемоглобин - 108 г/л, эритроциты - 4,3×1012/л, лейкоциты - 6,9×109/л; палочкоядерные -
4%, сегментоядерные - 53%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 32%, моноциты - 8%, СОЭ -
8 мм/час.
Общий анализ мочи:
цвет светло-жѐлтый, прозрачность полная; рН - 6,2; удельный вес - 1019; белок –
отрицательный, сахар - отрицательный, эпителий - 2-3 в поле зрения, лейкоциты - 2-3 в
поле зрения.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Назовите дополнительные (косвенные) эндоскопические признаки НР-инфекции
(хеликобактериоза) в клинической практике (по результатам ФГДС).
5. Сформулируйте и обоснуйте план лечения пациентки. Назовите основные направления
в терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, и какие группы
препаратов следует назначить в настоящее время.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003148
1. Основной диагноз: «язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК)»,
клинико-эндоскопическая стадия II (начало эпителизации язвенного дефекта передней
стенки ДПК), хеликобактер-положительная, хронический поверхностный гастрит, тип В, с
повышенной кислотообразующей функцией, дуоденит, период обострения.
Анемия лѐгкая, гипохромная, вероятно железодефицитная, постгеморрагическая.
2. Диагноз «язвенной болезни ДПК» выставлен на основании болевого
абдоминального синдрома (наличие жалоб на боли в гастродуоденальной зоне в течении
последних 3 месяцев, пальпаторных данных), отягощѐнной наследственности по язвенной
болезни, результатов ФГДС. Стадия язвенной болезни установлена на основании наличия
болевого абдоминального синдрома и язвенного дефекта передней стенки ДПК,
покрытого фибрином без признаков кровотечения.
Диагноз «гастрит» и «дуоденит» установлен на основании болевого
абдоминального синдрома с типичной локализацией в эпигастральной и
пилородуоденальной зоне, синдрома гастральной диспепсии (изжога, отрыжка кислым),
астено-вегетативного синдрома (симптомы ваготонии в виде артериальной гипотонии,
головных болей и склонности к брадикардии), эндоскопических данных (гиперемия и
отѐчность слизистой всех отделов желудка и ДПК); тип «В» гастрита установлен на
основании положительного уреазного теста; о повышенной кислотообразующей функции
свидетельствует синдром гиперацидизма (голодные боли, изжога, отрыжка кислым,
«мойнингановский» ритм боли: боль – приѐм пищи – облегчение).
Сопутствующая анемия лѐгкая, согласно уровню гемоглобина; гипохромная,
вероятно железодефицитная, постгеморрагическая, на фоне скрытого оккультного
кровотечения из язвенного дефекта.
3. Дополнительно рекомендовано: цитогистологическое исследования
биоптата слизистой оболочки желудка и ДПК, язвенного дефекта; оценка копрограммы и
анализ кала на скрытую кровь – для диагностики скрытого оккультного кровотечения из
язвенного дефекта, биохимия крови - холестерин, сывороточное железо (трансферрин,
железосвязывающая способность сыворотки, сывороточный ферритин) для уточнения
генеза анемии.
4. Косвенными или дополнительными эндоскопическими признаками НРинфекции, по результатам ФГДС, являются:
умеренное количество желчи в желудке, изменения рельефа слизистой желудка,
гиперплазия слизистой желудка и ДПК, моторно-двигательные нарушения (дуоденогастральный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит).
5. Существуют два основных направления в терапии язвенной болезни – это
эрадикация и борьба с гиперацидизмом. В схеме первой линии эрадикации с целью
купирования гиперацидизма необходимо назначение антисекреторного препарата
(приоритетными в детском и подростковом возрасте являются препараты группы
блокаторов протонной помпы), дополнительно – цитопротекторы (препараты висмута
трикалия дицитрата), и антибактериальной терапии (полусинтетические пенициллины
и/или кларитромицин + Нифурател или Фуразолидон) в возрастных дозировках, способ
введения – пероральный, длительность антибактериальной терапии не менее 7 дней.
Коррекция терапии по результатам биопсии (в течение 10 дней); длительность
антисекреторной и цитопротекторной – не менее 2-х недель.
Учитывая, что в настоящее время растѐт удельный вес штаммов Н. Pylori (НР),
резистентных к метронидазолу, данный препарат исключен из эрадикационных схем
лечения хеликобактериоза (заменѐн на Фуразолидон или Макмирор).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 167 [K003152]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мама с девочкой 3 лет обратились в поликлинику с жалобами на боли в животе,
повышение температуры до 39 °С, вялость, снижение аппетита.
Из анамнеза известно, что девочка от третьей беременности. Две предыдущие
беременности закончились выкидышами на ранних сроках. Данная беременность
протекала на фоне гестоза, угрозы прерывания в первом триместре беременности. Матери
29 лет, работает лаборантом в баклаборатории, страдает хроническим пиелонефритом,
отец – здоров, оба родителя курят. Бабушка по линии матери оперирована по поводу
нефроптоза. Девочка в возрасте 1 года 2 месяцев перенесла кишечную инфекцию
(получала Амоксициллин), после чего склонна к запорам.
Анамнез заболевания: при профилактическом обследовании в возрасте 1 года по данным
УЗИ отмечалось расширение чашечно-лоханочной системы обеих почек. В последующем
по этому поводу не обследовалась. В течение последнего года отмечались эпизоды
субфебрилитета без катаральных явлений. После охлаждения в течение 5 дней держится
температура 38,5 °С-39 °С, боли в животе, недомогание, снижение аппетита.
Объективно: физическое развитие среднее, дисгармоничное за счет дефицита массы.
Стигмы дисэмбриогенеза: оттопыренные и асимметричные ушные раковины, приросшая
мочка уха, гипертелоризм глаз, сосков, эпикант, клинодактилия. Отѐков нет, АД – 80/40
мм рт. ст. Живот мягкий, точки проекции мочеточников болезненны. Стул 1 раз в день
оформленный. Мочится 6-8 раз в сутки. Моча светло-жѐлтая, мутная.
В общем анализе крови:
RBC - 4,15×1012/л, HYB - 122 г/л, WBC - 12,5×109/л, эритроциты - 2%, палочкоядерныей
нейтрофилы - 14%, сегментоядерные нейтрофилы - 65%, LYM-25%, МON-4%, СОЭ -24
мм/час.
Общий анализ мочи:
цвет - жѐлтая, прозрачность - мутная, рН– 6,0, удельный вес - 1010, белок – 0.33 г/л,
лейкоциты – большое количество, эритроциты неизмененные –1-2 в поле зрения.
Вопросы:
1. Оцените анамнестические данные, выделите факторы риска и обоснуйте их.
2. Предположите наиболее вероятный диагноз.
3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Укажите
наиболее вероятные результаты, подтверждающие Ваш диагноз.
5. Какой антибиотик Вы рекомендовали бы пациенту в качестве стартовой эмпирической
терапии? Обоснуйте свой выбор. Какой результат ожидаете получить при эффективности
выбранной Вами антибактериальной терапии?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003152
1. Ребѐнок имеет риск развития пороков мочевой системы, так как отягощена в
этом плане наследственность: у бабушки - нефроптоз, у матери – профессиональная
вредность, отягощѐнный акушерский анамнез, гестоз, угроза прерывания в первом
триместре беременности, вредные привычки у обоих родителей.
В пользу вероятности у ребѐнка пороков развития мочевой системы наличие более
пяти стигм дисэмбриогенеза (оттопыренные и асимметричные ушные раковины,
приросшая мочка уха, гипертелоризм глаз, сосков, эпикант, клинодактилия);
- пиелонефрита, в пользу чего наличие пиелонефрита у матери, перенесѐнная
ребѐнком кишечная инфекция и функциональные нарушения со стороны кишечника
(запоры).
2. Хронический вторичный пиелонефрит (предположительно на фоне ПМР),
стадия обострения, 3 ст. активности.
3. Диагноз «пиелонефрит» установлен на основании наличия: интоксикации
(фебрильная лихорадка 5 дней без катаральных явлений, недомогание, снижение
аппетита), болевого синдрома (боли в животе) и мочевого синдрома (лейкоцитурия в
общем анализе мочи), нейтрофильного лейкоцитоза в анализе крови.
Диагноз «обструктивный пиелонефрит», двухсторонний ПМР установлен на
основании наличия по данным УЗИ почек расширения ЧЛС с обеих сторон, наиболее
частая причины которого у детей первых 5 лет жизни – ПМР. Хроническое течение
пиелонефрита определено по наличию в течение года синдрома хронической
интоксикации (эпизоды субфебрилитета без катаральных явлений, сниженный аппетит,
дефицит массы тела). В пользу активности 3 пиелонефрита снижение аппетита, вялость,
фебрильная лихорадка в течение 5 дней. О снижении способности почек к осмотическому
концентрированию можно судить по наличию гипостенурии (уд. вес - 1010-1013) в пр.
Зимницкого.
4. Рекомендован план обследования:
Для подтверждения наличия микробно-воспалительного процесса - посев мочи на флору, морфология мочевого осадка.
У ребѐнка с пиелонефритом должна быть диагностически значимая бактериурия
(наличие в моче, полученной из средней струи Е coli 104 -105 или любое количество
колоний микроорганизмов в мл мочи при высеве протея, клебсиеллы, синегнойной
палочки), нейтрофильная лейкоцитурия.
Определение чувствительности выделенной флоры к антибиотикам и уросептикам.
Это исследование необходимо для выбора антибактериальной терапии.
Для определения степени поражения тубулоинтерстициальной ткани почек:
суточная протеинурия.
У больных с пиелонефритом протеинурия 200-400 мг/сутки.
Для оценки функции почек: исследование титруемой кислотности, экскреции
аммиака в утренней моче, пр. Зимницкого, определение осмолярности мочи, КФ по
Шварцу, определение в крови креатинина, мочевины. Больным пиелонефритом
свойственно снижение функции канальцев (снижение аммонио-ацидогенеза, гипоизостенурия, снижение осмолярности мочи) при сохранных КФ и гомеостазе.
УЗИ исследование мочевой системы – для определения размеры почек, их
положение, выявления расширение, деформацию ЧЛС и мочеточника, ПМР.
Цистоуретерография при тугом наполнении мочевого пузыря и в момент микции
для визуализации и оценки степени выраженности ПМР. Необходимость
цистоуретерографии у ребѐнка с расширением по данным УЗИ ЧЛС обусловлена высокой
частотой у детей этого возраста ПМР. У данного больного данные УЗИ,
цистоуретерографии подтвердят наличие ПМР 3-5 степени.
Статическая нефросцинтиграфия для визуализации очагов сморщивания,
вероятность наличия которых велика при высоком (IV и V степень) ПМР.
Ультразвуковая доплерография сосудов почек для оценки кровоснабжения почек,
сосудистой архитектоники, почечной перфузии, скорости кровотока и величины
сопротивления в почечных сосудах. У больных с хроническим пиелонефритом могут быть
нарушены кровоснабжение, сосудистая архитектоника, снижена почечная перфузия,
повышено сопротивление в почечных сосудах.
5. В качестве стартовой эмпирической терапии больной могут быть назначены
защищѐнные аминопенициллины (Аугментин, Амоксиклав, Флемоклав).
Стартовая антибактериальная терапия является эмпирической и основана на знании
преобладающих уропатогенов у детей с пиелонефритом