I. Тактика лучевого обследования и лучевая картина при абдоминальной травме.
Наиболее важная диагностическая информация при абдоминальной травме может быть получена с помощью лучевых методов исследования. Комплексное лучевое исследование пострадавшего включает УЗИ, традиционное рентгенологическое исследование, а также, по возможности, рентгеновскую КТ. Характер проводимых лучевых исследований и решаемых при этом задач определяется структурой повреждений и степенью тяжести состояния пострадавшего.
Необходимость использования того или иного метода определяет хирург, а объём исследования, вид и последовательность применения различных методик - врач лучевой диагностики. При тяжёлом состоянии пострадавшего объём исследования должен быть минимизирован, но вместе с тем он должен быть достаточным для принятия конкретного решения о тактике лечения. Значение лучевых методов исследования возрастает в случаях, когда клиническая диагностика характера и объёма повреждений затруднена: когда раненый находится в состоянии шока или выраженного алкогольного опьянения, а также при тяжёлой сочетанной травме, при множественных ранениях (осколочные ранения, ранения дробью), при позднем поступлении в стационар пострадавших с колото-резаными ранениями.
Ультразвуковое исследование
В современных условиях ультразвуковое сканирование - наиболее доступный, информативный и безопасный метод неинвазивной диагностики. Задача УЗИ - выявление повреждений, уточнение характера поражения и степени его выраженности, а также выделение основного и сопутствующих повреждений. При обследовании пострадавших в результате травмы целесообразно использовать ультразвуковые приборы, работающие в режиме реального времени и имеющие конвексный или механический датчик с рабочей частотой 2,5-5,0 МГц и поверхностный датчик с рабочей частотой 5,0-7,5 МГц. Прибор должен быть оснащён блоком, позволяющим изучать кровоток. Параметры работы прибора определяют индивидуально для каждого пациента, добиваясь наилучшей визуализации осматриваемых структур.
Выполнение УЗИ больным с травмой живота при поступлении позволяет выявить пациентов, подлежащих немедленной лапаротомии (тяжесть травмы не влияет на точность метода). Важную роль в установлении показаний к хирургическому вмешательству играет объём свободной жидкости в брюшной полости, методом выбора при этом становится УЗИ. УЗИ используют в качестве скринингового метода, чтобы выявить разобщение листков брюшины. Разработаны критерии, соответствующие объёму жидкости более 500 мл (критический объём гидроперитонеума, требующий экстренных диагностических или хирургических вмешательств). При наличии такого объёма свободной жидкости в одной анатомической области разобщение листков брюшины составляет более 4 см, в двух областях - более 2 см, в трёх областях - более 1 см.
В настоящее время УЗИ стало основным скрининговым методом неотложной диагностики при абдоминальной травме. Исследование проводят сразу при поступлении пострадавшего в стационар в приёмном или реанимационном отделении, наряду с первоначальными реанимационными мероприятиями, а иногда и на операционном столе. Чувствительность УЗИ в выявлении внутрибрюшных повреждений при травме живота достигает 41-98,5%, специфичность - 97,5-100%, а точность - 96-98%. Положительный предсказательный результат УЗИ при закрытой травме живота достигает 84-100%, а отрицательный - 95-99%, вероятность ошибки при этом равна 1,2%. УЗИ позволяет визуализировать и те повреждения органов, которые ещё не привели к возникновению внутрибрюшного кровотечения (например, подкапсульные или внутрипаренхиматозные гематомы печени или селезёнки, повреждения почек и поджелудочной железы). При консервативном ведении больных с закрытой травмой живота большое значение имеет своевременное выявление осложнений и продолжающегося кровотечения с помощью ультразвукового мониторинга. Используя УЗИ, можно осуществить наблюдение за изменением состояния органов в динамике и вовремя определить показания к оперативному лечению. Опыт исследователя - главный фактор, определяющий информативность УЗИ. Чтобы свести к минимуму случаи диагностических ошибок, важно помнить об ограничении возможностей этого метода. Ошибки могут возникать как при проведении УЗИ, так и при интерпретации полученных данных. Объективные причины ошибок - особенности физической сущности метода (экранирование анатомических структур скоплением газа и костями, низкий градиент акустического сопротивления на границе нормальной и патологической ткани, недостаточная разрешающая способность диагностической аппаратуры), возможность быстрой динамики патологического процесса и многообразие вариантов патологии. Информативность УЗИ снижается у тучных пациентов, при двигательном возбуждении пострадавшего. Кроме того, метод малоинформативен в диагностике повреждений полых органов, что может задержать выполнение оперативного вмешательства и привести к развитию перитонита. Очевидно, данной группе пациентов необходимо повторное УЗИ или другие виды инструментальной диагностики.
Если УЗИ производят без использования цветной допплерографии, недиагностированными могут остаться травматические повреждения сосудов, особенно при отсутствии кровотечения. Кроме того, у части больных при закрытой травме живота, не сопровождаемой гемоперитонеумом, УЗИ патологии не обнаруживает. Точность, с которой УЗИ определяет повреждения паренхиматозных органов, варьирует в зависимости от травмированного органа и технических возможностей приборов. УЗИ считают ненадёжным в оценке повреждений диафрагмы и тонкой кишки. Кроме того, метод не позволяет обнаружить повреждения надпочечников и мезентериальных сосудов.