Рентгенологическое исследование - основной метод лучевой диагностики повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства при открытой и закрытой травме живота, в том числе при огнестрельной и минно- взрывной. Рентгенологическое исследование позволяет:
· определить характер огнестрельного ранения живота или таза;
· выявить повреждения внутренних органов брюшной полости, таза и забрюшинного пространства;
· обнаружить инородные тела и определить их локализацию;
· осуществить рентгенологический контроль во время хирургического вмешательства, а также в послеоперационном периоде;
· исключить или установить наличие сочетанных повреждений органов грудной полости;
· своевременно распознать осложнения.
Для решения указанных задач могут быть использованы следующие методы рентгенологического исследования:
· Обзорная рентгенография живота и таза в двух проекциях.
· Обзорная рентгенография грудной клетки.
· Инфузионная урография.
· Цистография.
· Исследование желудка и кишечника с водорастворимым контрастом.
Закрытая травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства - наиболее тяжёлый вид повреждений, представляющий значительные диагностические трудности. В неотложном рентгенологическом исследовании нуждаются практически все пострадавшие с закрытой абдоминальной травмой. Основная задача исследования при тупой травме живота - своевременное выявление или исключение повреждений органов брюшной полости или забрюшинного пространства и их осложнений, угрожающих жизни больного и требующих срочного оперативного вмешательства. Рентгенологическое исследование при тяжёлой травме живота выполняют в экстренном порядке в щадящем режиме, нередко параллельно с противошоковыми мероприятиями. Исследование должно быть направлено на получение максимально полной информации за возможно короткий промежуток времени. Выбор объёма и метода рентгенологического исследования должен быть индивидуальным, с учётом предполагаемого объёма повреждений и общего состояния пострадавшего. В зависимости от тяжести состояния пациента рентгенологическое исследование выполняют в рентгеновском кабинете приёмного отделения или в условиях реанимационного отделения с использованием передвижных палатных рентгенодиагностических аппаратов. Рентгенографию выполняют, используя кассеты со встроенной отсеивающей решёткой, высокочувствительные экраны и плёнки или цифровую регистрацию изображения.
Рентгенологическая диагностика предусматривает обзорное полипозиционное исследование органов грудной клетки и брюшной полости с использованием, по показаниям, контрастирования (если позволяет состояние больного). При подозрении на повреждение почек и мочеточников выполняют внутривенную урографию, при повреждении мочевого пузыря - ретроградную уретроцистографию. Определить характер повреждения полых органов можно с помощью контрастного исследования желудочно-кишечного тракта с барием, водорастворимым контрастным веществом, а в ряде случаев - с закисью азота или углекислым газом.
Рентгенологическая диагностика повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства основана на выявлении свободного газа (пневмоперитонеум, пневморетроперитонеум) и жидкости (гемоперитонеум) в брюшной полости и забрюшинном пространстве, на изменении формы и размеров паренхиматозных органов (печень, селезёнка, почки), исчезновении чёткости их контура. Травму живота могут сопровождать функциональные изменения желудочно- кишечного тракта, высокое положение, деформация и ограничение подвижности диафрагмы. При позднем поступлении в стационар пострадавших с травмой желудочно-кишечного тракта могут быть обнаружены признаки перитонита или флегмоны забрюшинного пространства.
В ранние сроки после травмы полого органа (до 6 ч) свободный газ в брюшной полости выявляют в 12,5% случаев. В более поздние сроки на фоне развития перитонита частота выявления свободного газа в брюшной полости увеличивается. Обнаружение пневмоперитонеума при закрытой травме живота указывает на повреждение полого органа. Отсутствие свободного газа не позволяет достоверно исключить это повреждение. Локализация свободного газа и его количество не указывают на местоположение раны полого органа и степень тяжести его повреждения. Для выявления пневмоперитонеума оптимальна латеропозиция на левом боку, позволяющая выявлять даже небольшое количество свободного газа между тенью печени, боковым отделом брюшной стенки и диафрагмой (рис. 1).
Рис. 1.. Обзорная рентгенограмма брюшной полости (латеропозиция на левом боку). Видна узкая полоса свободного газа между тенью печени и боковым отделом брюшной стенки у пациента с разрывом тонкой кишки.
В латеропозиции на правом боку диагностику свободного газа в брюшной полости может затруднять газ, содержащийся в желудке и левом изгибе ободочной кишки. Свободный газ в брюшной полости хорошо выявляется и в вертикальном положении пациента (под диафрагмой с одной или с двух сторон), однако проведение подобного исследования не всегда возможно из-за тяжести состояния больного. Если невозможно произвести исследование в латеропозиции (из-за тяжести состояния пациента), рентгенографию брюшной полости выполняют в положении на спине при горизонтальном ходе рентгеновских лучей после форсированного выдоха. В этом случае свободный газ расположен под передней брюшной стенкой, однако выявление его может быть затруднено скоплением значительного количества газа в кишечных петлях. Следует учитывать, что газ в брюшной полости может находиться в течение нескольких суток после хирургических вмешательств (лапаротомия, лапароскопия) и некоторых диагностических манипуляций, не являясь в этих случаях признаком повреждения полого органа.
Повреждение тех отделов желудочно-кишечного тракта, которые частично или полностью расположены забрюшинно (нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, восходящая и нисходящая ободочная кишка, прямая кишка), может сопровождаться появлением свободного газа в забрюшинном пространстве (пневморетроперитонеум). На обзорных рентгенограммах он определяется в виде отдельных мелких пузырьков или полосок расположенных вблизи поврежденного участка кишки или вдоль большой поясничной мышцы. Важный, а нередко и единственный признак повреждения паренхиматозного органа, а также один из признаков повреждения полого органа у пострадавших с закрытой травмой живота - свободная жидкость (кровь) в брюшной полости.
Гемоперитонеум выявляется на рентгенограммах, выполненных в горизонтальном положении пациента на спине, и выглядит как расширение и затемнение латеральных каналов, расширение и затемнение межпетельных промежутков, подпечёночного и левого поддиафрагмального пространства, полости малого таза, исчезновение чёткости контуров паренхиматозных органов. Одновременное обнаружение в брюшной полости свободного газа и жидкости возможно на рентгенограммах, выполненных в латеропозиции (при этом виден горизонтальный уровень жидкости со скоплением газа над ним). Косвенный признак повреждения забрюшинно расположенных органов - скопление крови в забрюшинном пространстве, выявляемое на рентгенограмме в виде исчезновения или нечёткости изображения контура большой поясничной мышцы и повышения плотности изображения паравертебральной области с одной или с двух сторон.
Более информативные методы, позволяющие на современном этапе выявлять даже небольшое количество жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве, - УЗИ и рентгеновская КТ. При открытой травме живота показанием к рентгенологическому исследованию служат ранения без чётких клинических признаков проникновения в брюшную полость, низкие ранения грудной клетки, требующие исключения их торакоабдоминального характера, слепые огнестрельные ранения живота, поясничной области, ягодиц, промежности и проксимальных отделов бёдер.
Особенно пристального внимания рентгенолога при огнестрельной травме живота заслуживает поиск инородных тел и определение их локализации. Внутри- или внебрюшинная локализация инородного тела имеет в целом ряде случаев решающее значение для диагностики проникающего или непроникающего характера ранения брюшной полости и определения хирургической тактики. Достоверный признак проникающего ранения - инородное тело в брюшной полости, иногда в проекции отдельных органов. Расположение инородного тела в брюшной стенке не позволяет достоверно исключить проникающий характер ранения. Диагностика инородных тел при рентгенологическом исследовании основана на результатах рентгеноскопии (если позволяет состояние больного) и многопроекционной рентгенографии брюшной полости. Инородное тело при этом стараются вывести в краеобразующее положение (рис. 2).
Рис. 2.Огнестрельные ранения брюшной полости. Обзорная рентгенограмма брюшной полости, а - прямая проекция, горизонтальное положение; б - боковая проекция, горизонтальное положение. Видны множественные металлической плотности инородные тела (дробь) на уровне передних отрезков VII-VIII-IX рёбер с двух сторон и в мезогастрии слева. Контур правой поясничной мышцы не прослеживается.
Более чувствительна функциональная диагностика, основанная на регистрации дыхательных смещений инородных тел во время просвечивания или при рентгенографии. Однонаправленные с диафрагмой перемещения инородного тела при рентгеноскопии (вниз при вдохе, вверх при выдохе) свидетельствуют о внутрибрюшной его локализации, противоположные - о локализации в брюшной стенке, отсутствие перемещения инородного тела - о забрюшинной локализации. При рентгенографии смещение инородного тела оценивают относительно свинцовой метки, предварительно прикреплённой к передней брюшной стенке, на двух рентгенограммах, последовательно выполненных в фазе глубокого вдоха и выдоха. Перемещение инородного тела однонаправленно со свинцовой меткой характерно для его локализации в брюшной стенке, разнонаправленное перемещение - для локализации в брюшной полости, отсутствие перемещения - для забрюшинной локализации.
В трудных для диагностики случаях характер ранения (проникающее или непроникающее) может быть определён по данным контрастного исследования раневого канала (вульнерографии). Исследование предусматривает введение в герметизированную рану через специально установленный резиновый катетер 60-100 мл 30% водорастворимого контрастного вещества, предварительно разведённого 0,5% раствором прокаина, с последующим выполнением рентгенограмм брюшной полости в прямой, боковой и косой проекции. При рентгенографии в косых проекциях стараются вывести раневой канал в краеобразующее положение. Характерный признак проникающего ранения - поступление контрастного вещества в брюшную полость с распространением его между петлями тонкой кишки, в латеральные каналы и малый таз; признак непроникающего ранения брюшной полости - формирование депо контрастного вещества в брюшной стенке по ходу раневого канала с чёткими контурами без признаков поступления его в брюшную полость.
Возможности рентгенографии при обследовании больного с абдоминальной травмой ограничены. Традиционное неотложное рентгенологическое исследование - обзорная рентгенография живота и таза - позволяет выявить преимущественно повреждение позвоночника и костей таза, наличие гемо- и пневмоперитонеума. Прямые симптомы повреждений конкретных органов брюшной полости, таза и забрюшинного пространства на обзорных снимках, как правило, отсутствуют. Контрастные методы рентгенологического исследования повышают эффективность экстренной диагностики, однако использование их ограничено тяжестью состояния пострадавшего и необходимостью проведения экстренного оперативного вмешательства.
II. Тактика лучевого обследования и лучевая картина при заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. (Из моногр. В.Е. Синицина)
Ведущую роль в исследовании паренхиматозных органов брюшной полости на сегодняшний день занимают ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и реже – магнитно-резонансная томография (МРТ).
УЗИ стал основным, стандартным методом исследования всех паренхиматозных органов брюшной полости. Фазированные датчики и ложные микропроцессорные системы предоставили возможность существенно улучшить качество изображений и уменьшить выраженность артефактов. Цветовое доплеровское исследование является стандартным методом изучения сосудов органов брюшной полости и исследования васкуляризации выявленных патологических образований и структур. Появились методики трехмерного УЗИ. Применение эндоскопических датчиков для внутриполостных исследований существенно расширяет возможности этого метода в сложных случаях. Исследуются контрастные средства для УЗИ, предназначенные для изучения перфузии и выявления очаговых поражений печени.
Другой базовый метод исследований органов брюшной полости – КТ – также претерпел огромные изменения. До 1989 г. она была «шаговой» – стол перемещался ступенями, соответственно толщине среза, что ограничивало ее временное и пространственное разрешение и, соответственно, диагностическую информативность.
После появления спиральной КТ (СКТ) в 1989 г. метод стал объемным. При СКТ постоянно включенная рентгеновская трубка вращается вокруг непрерывно движущегося стола. Соответственно этому существенно возросло пространственное и временное разрешение метода, уменьшился риск пропустить мелкие патологические очаги. Метод стал стандартизованным. Следующим шагом (1999 г.) стало появление мультиспиральной КТ (МСКТ). В настоящее время все новые системы КТ являются мультиспиральными. Благодаря техническому прогрессу, КТ стала применяться в областях, ранее недоступных для нее. Появилась КТ-ангиография, метод стал использоваться для визуализации полых органов. Были созданы методики КТ-колонографии и гастрографии. Было доказано, что диагностическая эффективность КТ-колоноскопии сопоставимо с таковой традиционной фиброволоконной колоноскопии. Учитывая быстроту выполнения и необременительность КТ-колонографии пациентов, обсуждается целесообразность применения этого метода для скрининга рака толстой кишки.
Наиболее распространенным для диагностики и дифференциальной диагностики очаговых поражений печени и поджелудочной железы. является применение КТ. Стандартным является выполнение КТ с болюсным введением 100-140 мл контрастного средства. Многофазное исследование в различные фазы контрастирования (из которых важнейшими являются артериальная и портально-венозная) позволяет выявлять и характеризовать очаговые поражения печени и поджелудочной железы, планировать лечение и оценивать его результаты. С помощью МСКТ можно с высокой точностью визуализировать артерии и вены органов брюшной полости, а также желчные протоки.
Благодаря быстроте и надежности МСКТ все чаще используется при обследовании пациентов с диагнозом «острый живот» (выявление перфорации полых органов, кровотечений, кишечной непроходимости, мезентериальной ишемии, острого аппанедицита, панкреатита, холецистита и другой патологии).
Область использования радионуклидных методов в абдоминальной радиологии существенно сократилась. Они утратили свое значение в качестве методик изучения анатомии внутренних органов. Основная роль радионуклидных методов (в первую очередь – позитрон-эмиссионной томографии /ПЭТ/) в абдоминальной радиологии – стадирование опухолей, выявление метастатических поражений (прежде всего – печени). Реже радионуклидные методы применяют для выявления скрытых (оккультных) кровотечений из ЖКТ и изучения функции печени.
Ангиографические методы, в связи с развитием УЗИ, МСКТ и МРТ, в значительной степени утратили свое диагностическое значение. Сейчас они преимущественно используются для планирования и проведения интервенционных вмешательств на полых и паренхиматозных органах (стентирование, остановка кровотечений, хемоэмболизация и пр.). Основные области использования лучевых методов диагностики болезней органов брюшной полости представлены в таблице 1.
Таблица 1. Методы исследования органов брюшной полости
| Исследуемый орган | Метод | Цель исследования |
| Органы брюшной полости | Обзорный снимок брюшной полости | Обследование пациентов с «острым животом», диагностика кишечной непроходимости, перфорации полых органов, выявление рентгенопозитивных конкрементов |
| Пищевод | Рентгенография/рентгеноскопия пищевода | Выявление грыж пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулов, стриктур, обтураций, варикозного расширения вен, опухолей, инородных тел |
| Желудок и 12-перстная кишка | Рентгенография/рентгеноскопия по обычной методике Рентгенография/рентгеноскопия двойным контрастированием | Диагностика язв, опухолей, стриктур, обтураций, синдрома нарушенного всасывания, контроль результатов операции |
| 12-перстная кишка | Релаксационная дуоденография | Диагностика опухолей головки поджелудочной железы, Фатерова соска, болезней 12-перстной кишки |
| Тонкая кишка | Пассаж бария (пероральное контрастирование) Энтероклизма (чреззондовое введение контрастного вещества) | Диагностика проходимости кишки, выявление причин стриктур, обструкции, опухолей, воспалительных заболеваний |
| Толстая кишка | Ирриогоскопия (ретроградное контрастирование) Двойное контрастирование КТ-колоноскопия МР-колоноскопия Эндоскопическое УЗИ | Диагностика опухолей, воспалительных заболеваний, дивертикулов, выявление причин кишечной непроходимости |
| Желчный пузырь и протоки | Ретроградная панкреатохолангиография Прямая (пункционная) холангиография УЗИ, КТ, МРТ МР-холангиография | Оценка состояния внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков (конкременты, стриктуры, опухоли), диагностика опухолей головки поджелудочной железы, Фатерова соска, воспалительных и опухолевых заболеваний |
| Печень | УЗИ КТ МРТ ПЭТ | Диагностика и дифференциальная диагностика очаговых поражений печени, диффузных болезней, травм |
| Поджелудочная железа | УЗИ Эндоскопическое УЗИ КТ МРТ | Воспалительные заболевания, конкременты, опухоли, травмы, аномалии развития |
ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ
Пищевод
Для исследования пищевода традиционно используется рентгенологическое исследование с барием (рис.1). Процесс прохождения глотков бариевой взвеси (или специального бариевого препарата) регистрируют с помощью флюороскопии в реальном масштабе времени. Рис.1
Частое показание к рентгенологическому исследованию пищевода – диагностика желудочно-пищеводного рефлюкса. Он проявляется обратным забросом бариевой взвеси из желудка в пищевод при исследовании в горизонтальном положении или в положении Тренделенбурга. В случае обструкции пищевода инородным телом рентгенологическое исследование позволяет немедленно установить его уровень и выраженность. С помощью этого метода хорошо видны участки расширения и сужения пищевода при доброкачественных стриктурах (рубцовых, ахалазии). Для ахалазии характерно расширение проксимальной части пищевода и сужение его дистального отдела в форме «клюва». При опухолях пищевода (доброкачественных и злокачественных) виден дефект наполнения пищевода. Характерным признаком злокачественных образований (рака) является изъязвление слизистой и изменение ее рентгенологического рисунка, ригидность стенок пищевода, неровные контуры опухоли (рис.2).
Рис.2. Различные виды патологии пищевода (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, опухоли, расширения) хорошо выявляются с помощью КТ или МРТ. КТ позволяет хорошо выявлять распространение опухолей за пределы пищевода. Для детальной оценки стенок пищевода иногда используют эндоскопическое УЗИ.
У пациентов с циррозом печени рентгенографию пищевода назначают для обнаружения варикозно-расширенных вен. С целью уточнения нарушения моторики пищевода иногда назначается манометрия нижнего пищеводного сфинктера с измерением силы и длительности перистальтических сокращений.