Сведения
О наличии (отсутствии) жилых помещений, занимаемых
По договорам социального найма и (или) принадлежащих
На праве собственности военнослужащему и (или) членам
Его семьи, а также о наличии (отсутствии) жилых помещений
Специализированного жилищного фонда, занимаемых
военнослужащим и (или) членами его семьи
(в том числе бывшими)
| Я, | Залупкин Ахмед Ефросьевич, 01.01.1881 г.р., Ф-000000, | ||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, личный номер военнослужащего) | |||||
| паспорт | 0000 000000, выдан 21.04.1883 г. ОВД Мухосранского района Задрипанового края, | ||||
| войсковая часть 32154, старший механик войсковой части 32154 | |||||
| (основное место работы или службы, занимаемая должность) | |||||
| зарегистрированный по адресу: | Мухосранская область, г. Мухосранск, ул. Какина д.15 кв.343 | ||||
| фактически проживающий по адресу: | Мухосранская область, г. Мухосранск, | ||||
| (адрес фактического места жительства | |||||
| ул. Какина д.15 кв.343, служебная квартира | |||||
| и вид занимаемого жилого помещения) | |||||
сообщаю сведения о себе и о членах семьи (указывается по количеству членов семьи):
| 1. | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные (данные свидетельства о рождении лица, не имеющего паспорта), дата рождения, степень родства) | |
| 2. | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные (данные свидетельства о рождении лица, не имеющего паспорта), дата рождения, степень родства) | |
| 3. | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные (данные свидетельства о рождении лица, не имеющего паспорта), дата рождения, степень родства) |
признанных вместе со мной нуждающимися в жилых помещениях, предоставляемых в собственность бесплатно или по договору социального найма.
I. Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых по договорам социального найма и (или) принадлежащих на праве собственности мне и членам моей семьи:
| № п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан | Почтовый адрес | Вид имущества, площадь, кв. м | Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора |
| Залупкин Ахмед Ефросьевич | Паспорт 00000000 выдан 21.04.1883 | Не имею | |||
II. Денежные средства на приобретение или строительство жилых помещений, субсидии в виде безвозмездной финансовой помощи или государственные жилищные сертификаты (ГЖС) мною
| и членами моей семьи | не получались |
| (получались или не получались, в случае получения денежных средств или безвозмездной финансовой помощи | |
| указать орган, осуществивший выплату, дату и сумму выплаты, в случае получения ГЖС — орган, выдавший ГЖС, серию и номер ГЖС) |
III. Сведения об участии в приватизации жилых помещений меня и членов моей семьи:
| № п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан | Почтовый адрес | Вид имущества, площадь, кв. м | Дата и реквизиты договора о передаче жилья в собственность |
| Залупкин Ахмед Ефросьевич | Паспорт 00000000 выдан 21.04.1883 | Не участвовал | |||
IV. Сведения о ранее занимаемых жилых помещениях по договорам социального найма и (или) сведения о владении ранее жилыми помещениями на праве собственности:
| № п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан | Почтовый адрес | Вид имущества, площадь, кв. м | Основание пользования (договор социального найма или документ, подтверждающий право собственности), дата и реквизиты договора | Действия, совершенные с ранее занимаемыми жилыми помещениями, реквизиты документов, подтверждающих факт совершения указанных действий |
| Залупкин Ахмед Ефросьевич | Паспорт 00000000 выдан 21.04.1883 | Не имею | ||||
V. Сведения о наличии жилых помещений специализированного жилищного фонда, занимаемых военнослужащими и (или) членами их семей (в том числе бывшими):
| № п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Место прохождения военной службы | Почтовый адрес | Основание пользования, дата и реквизиты договора |
| Залупкин Ахмед Ефросьевич | г. Мухосранск, войсковая часть 32154 | 123456, Мухосранская область, г. Мухосранск, ул. Какина д.33 кв.333 | Договор найма служебного помещения № 12 от 15.02.1885 г. | |
Я и члены моей семьи* достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение уполномоченным органом (специализированной организацией) проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую службу, Федеральную миграционную службу, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных данных.
В случае изменения представляемых сведений обязуемся в течение пяти дней направить в уполномоченный орган (специализированную организацию) измененные сведения.
| « | » | г. | |||||
| (подпись военнослужащего, Ф. И. О.) | |||||||
| « | » | г. | |||||
| (подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф. И. О.) | |||||||
| « | » | г. | |||||
| (подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф. И. О.) | |||||||
| « | » | г. | |||||
| (подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф. И. О.) |
| Я, | , | |
| (воинское звание, Ф. И. О. военнослужащего) |
предупрежден о требованиях пункта 6 части 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации** о снятии с учета нуждающихся в жилых помещениях в случае выявления в представленных в уполномоченный орган (специализированную организацию) документах сведений, не соответствующих действительности и послуживших основанием для принятия на учет нуждающихся в жилых помещениях.
| « | » | г. | |||||
| (подпись военнослужащего, Ф. И. О.) |
Подпись военнослужащего и членов его семьи заверяю.
| (наименование должности, подпись, Ф. И. О. заверяющего) |
М. П.
| « | » | г. |
* За несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подпись ставится их законным представителем.
** Собрание законодательства Российской Федерации, 2005, № 1, ст. 15; 2011, № 49, ст. 7061; 2012, № 24, ст. 3072; 2014, № 30, ст. 4218.