ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО больной: …
Дата рождения: 25 июня 1952 года
Пол: женский
Возраст: 54 года
Семейное положение: замужем
Домашний адрес: …
Место работы: пенсионерка
Дата настоящего заболевания: 10. 09.06
Дата обращения к врачу: 10.09.06
Дата госпитализации: 11. 09.06г 01.20
Дата выписки:
Дата начала курации: 11.09.06
Дата окончания курации: 15.09.06
Диагноз при поступлении: острый инфекционный гастроэнтерит
Диагноз клинический: Сальмонеллез (возбудитель Salmonella enteritidis), гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, среднетяжелое течение.
Сопутствующий: Сахарный диабет, тип 2. Гипертоническая болезнь, 2 степени, 2 стадии, группа риска 3. Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 2 функциональный класс.
ЖАЛОБЫ
Больная предъявляет жалобы на головные боли, слабость, головокружения, повышение температуры тела, боли в мышцах, отсутствие аппетита, боли в животе, частый стул, тошноту, рвоту, сухость во рту, жажду. Детализация жалоб: Головные боли давящие, постоянного характера, средней интенсивности. Температура тела повышается до 380С. Боли постоянные, режущего характера в эпигастральной и мезогастральной области, средней интенсивности, без иррадиации. Стул учащен до 3-4 раз в час, обильный, жидкий, пенистый, серо-зеленого цвета, имеет зловонный запах. Тошнота постоянного характера, кратковременно облегчается после рвоты. Рвота многократная, сначала съеденной пищей, позднее слизью.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной с 18 часов 10.09.06, когда почувствовала тошноту и умеренные боли в эпигастрии, через полчаса присоединилась рвота, головные боли. Симптомы постепенно нарастали, боли в животе усилились, появились боли в мезогастрии, повысилась температура до 37,80С. Около 20 часов того же дня возник жидкий стул кашицеобразной консистенции, коричневого цвета, который постепенно приобрел зловонный запах, цвет изменился на серо-зеленый. Появилась выраженная слабость, сухость во рту, головокружения при вставании. В 21 час больная вызвала бригаду скорой помощи, диагноз, поставленный врачом скорой помощи, больная не знает. По рекомендации врача принимала активированный уголь (около 20 таблеток) и фуразолидон (2 таблетки). На фоне приема таблеток состояние ухудшалось, температура поднялась до 380С, к прежним симптомам присоединились боли в мышцах, сухость во рту. В 01 час 11.09.06 повторно вызвала скорую помощь, которой и была доставлена в инфекционное отделение городской больницы №5. В приемном покое был поставлен диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит. Температура в момент осмотра в приемном покое 37,80С.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Больная проживает в благоустроенной квартире вместе с мужем, санитарно-эпидемическая обстановка в семье благополучная, соблюдение санитарно-гигиенических навыков постоянно выполняется. Питается больная дома, воду пьет некипяченую фильтрованную. Контакты с инфекционными больными отрицает. Животных в доме нет. За пределы города в течение месяца не выезжала. Прививки получала по календарю. В детстве перенесла ветряную оспу, краснуху, вирусный гепатит А.
Пищевой анамнез: утром 10.09.06 завтракала одна жареными яйцами, салатом из помидор, творогом со сметаной. Яйца хранились в холодильнике около 5 дней, куплены в магазине. Творог и сметану больная приобрела накануне в магазине, хранила в холодильнике. Помидорами угостила соседка. В обед вместе с мужем ела свежесваренный борщ. За сутки до заболевания, 09.09.06, утром пила чай с малиновым вареньем, ела овсяное печенье; в обед кушала отварной картофель с котлетой, маринованные опята; вечером подогревала то, что осталось с обеда. Что употребляла в пищу 08.09 не помнит.
Контакт с эктопаразитами (вши, блохи, комары), а также присасывание клеща отрицает. Парентеральные медицинские манипуляции в 2000 году (фибромэктомия), в 2004 лечение у стоматолога по поводу пульпита. Немедицинские парентеральные вмешательства, кровно-бытовые контакты отрицает.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Больная, …, родилась 25 июня 1952 года в благоустроенной семье, вторым ребенком. Росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. Работала учителем в школе, на пенсии с 50 лет.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, проживает в благоустроенной квартире вместе с мужем. Питается дома, режим питания старается соблюдать.
Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, продолжительностью 3 дня. Беременности 2, окончились родами, без осложнений. Климакс с 45 лет, течение без особенностей.
В детстве перенесла ветряную оспу, краснуху, вирусный гепатит А. Острыми респираторными заболеваниями белеет в среднем 2-3 раза в год. Диагноз сахарного диабета 2 типа поставлен в 1994 году, принимает Буформин по 2 таблетки утром. Гипертоническая болезнь около 10 лет, принимает гипотензивные препараты (моноприл, энап). Операция в 2000 году по поводу фибромы левой молочной железы. Наличие в семье и у родственников туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, нервно-психических заболеваний отрицает. Наследственность отягощена по гипертонической болезни и откопатологии.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Вредные привычки (алкоголизм, курение, употребление наркотиков) отрицает.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
Общее состояние больной средней степени тяжести, положение в постели пассивное, сознание ясное, выражение лица страдальческое. Телосложение пропорциональное, конституция гиперстеническая. Рост 164 см, масса тела – 93 кг. Питание повышенное. Температура тела 38,30С.
Кожные покровы бледного цвета, очагов пигментации и депигментации, сосудистых звездочек, расчесов, рубцов, геморрагий при осмотре не обнаружено. Кожные покровы сухие, эластичность снижена, тургор снижен; температура, влажность, чувствительность кожи на симметричных участках тела одинаковая. Форма и структура ногтей не изменена. Видимые слизистые и цвет склер не изменен. Оволосение по женскому типу.
Подкожная жировая клетчатка развита хорошо, наибольшее отложение жира отмечается на передней брюшной стенке, бедрах. Периферических отеков не обнаружено. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
На голенях обеих ног определяются мягкоэластические узлы патологически расширенных и извитых вен, пальпация узлов безболезненна, уплотнения нет.
Голова овальной формы, положение головы прямое, симптом Мюссе отрицательный. Шея прямая. Щитовидная железа не пальпируется, пальпация безболезненна.
Конфигурация суставов не изменена, суставы симметричные. Изменения окраски кожи над суставами не определяется. Мышцы развиты в пределах физиологической нормы, тонус и сила несколько снижены, при пальпации безболезненны; уплотнений при пальпации мышц не выявлено. Деформации суставов и искривления костей не выявлено. Кожная температура над суставами не изменена. Амплитуда движений (активных и пассивных) в суставах не снижена, находится в пределах физиологической нормы, движения безболезненные, суставные шумы не определяются. Выпота в полости суставов, утолщения синовиальной оболочки, наличие «суставных мышей» не определяются. Пальпация безболезненна. Поколачивание костей безболезненное.
Органы дыхания. Частота дыхательных движений – 20/мин; дыхание ритмичное, тип дыхания смешанный. Дыхание через нос не затруднено, выделений из носа, экскориаций, корок в носовых ходах нет. Нос прямой, крылья не участвуют в акте дыхания. Зев нормальной окраски, гиперемии нет, миндалины из-за дужек не выступают, лакуны миндалин чистые. Стеноза гортани нет.
Грудная клетка гиперстенической формы, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания, ригидности не обнаружено. Экскурсия грудной клетки 8 см. Голосовое дрожание проводится одинаково в симметричных участках грудной клетки.
При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки перкуторный звук одинаковый по тембру, ясный легочный.
Верхние границы легких:
| Верхние границы легких | Правое легкое (см) | Левое легкое (см) |
| Высота стояния верхушек | ||
| Ширина полей Кренига |
Нижние границы легких:
| Опознавательная линия | Правое легкое (межреберье) | Левое легкое (межреберье) |
| Парастернальная | V | - |
| Среднеключичная | VI | - |
| Переднеаксиллярная | VII | VII |
| Среднеаксиллярная | VIII | VIII |
| Заднеаксиллярная | IX | IX |
| Лопаточная | X | X |
| Паравертебральная | остистый отросток Th XI | остистый отросток Th XI |
Подвижность нижнего легочного края:
| Опознавательная линия | Правое легкое (см) | Левое легкое (см) |
| Среднеключичная | - | |
| Среднеаксиллярная | ||
| Лопаточная |
При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание во всех точках аускультации, хрипов нет. Крепитации и шума трения плевры не выявлено. Бронхофония в симметричных областях проводится равномерно.
Органы кровообращения. Дефигураций вобласти сердца не определяется. В области сердца и внесердечной области патологических пульсаций не обнаружено. Визуально верхушечный толчок не определяется.
При пальпации верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 0,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, имеет площадь 2 см2, высокий, сильный. В области верхушки и на основании сердца систолического и диастолического дрожания нет. Аорта в яремной ямке не пальпируется. Пульс синхронный на обеих руках, частота 98 в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Дефицит пульса не выявляется. Пульсация капилляров ногтевых фаланг – отсутствует.
| Границы | Относительная | Абсолютная |
| Правая | В IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины | В IV межреберье по левому краю грудины |
| Левая | В V межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии | В IV межреберье на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии |
| Верхняя | В III межреберье по левой окологрудинной линии | В IV межреберье по левой окологрудинной линии |
Конфигурация сердца нормальная, размер поперечника сосудистого пучка составляет 5,5 см, длинник сердца – 18 см, поперечник – 15 см.
При аускультации в пяти основных точках выслушиваются ритмичные I и II тоны сердца. Отмечается ослабление I тона на верхушке. Тоны сердца приглушены, частота 98 в минуту, нормокардия, ритм правильный. Дополнительные тоны, щелчок открытия митрального клапана, ритм галопа, а так же патологические внутри- и внесердечные шумы не выслушиваются.
Артериальное давление, как на правой, так и на левой руках одинаковое – 100/70 мм. рт. ст. При аускультации аорты, подключичных, сонных артерий патологических шумов не выслушивается.
Органы пищеварения. Углы рта симметричные, губы бледно-розового цвета. Запах изо рта отсутствует, афт, пигментации, кровоизлияний, телеангиоэктаз на слизистой рта нет, слизистая твердого неба и полости рта розового цвета. Десны розовые влажные, без патологических изменений. Больная свободно высовывает язык; язык розовый, сухой, сосочковый слой выражен, трещин, язв не обнаружено, поверхность языка равномерно покрыта беловатым налетом. Тремора нет. Слизистая ротоглотки чистая. Зубы и десна в удовлетворительном состоянии.
Зубная формула: (К – кариес, О – отсутствует, ПП- протез, п-пломба)
 |
О 7 О 5 4 3 2 1 1 2 3 П П 6 О О
О 7 К 5 4 3 2 1 1 2 3 п 5 6 7 О
Живот: округлой формы, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, симметричный, цвет кожи не изменен, участвует в акте дыхания; при осмотре видимой перистальтики и антиперистальтики не выявляется, венозные коллатерали на передней брюшной стенке не развиты. Окружность живота на уровне пупка 101см.
При пальпации передней брюшной стенки отмечается локальная болезненность в собственно эпигастральной, мезогастральной областях, средней интенсивности, без иррадиации. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Опухолевых образований, грыжевых выпячиваний, грыжевых ворот не обнаружено, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Падалки отрицательный.
При методической глубокой пальпации по Образцову-Стражеско обнаружено следующее:
· в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра около 3 см в диаметре, не урчащего при надавливании, смещаемого на 3 см.;
· В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 4 см, смещаемого в пределах 2 см., безболезненного, урчащего при надавливании;
· подвздошная кишка и аппендикс не пальпируются;
· восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правом фланке, в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра диаметром 3,5 см., не урчит при надавливании, подвижна;
· нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левом фланке, имеет вид гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 3 см, смещаемого на 2 см, безболезненного и не урчащего при пальпации;
· поперечная ободочная кишка представляет собой цилиндр диаметром 4 см, безболезненная, упругая, гладкая, при надавливании не урчит, расположена на 2 см выше пупка.
· пальпация желудка умеренно болезненна, большая его кривизна пальпируется приблизительно на 4 см. выше пупка по обе стороны от средней линии на протяжении 10 см, в виде мягкого, гладкого перистальтирующего валика.
· Поджелудочная железа, селезенка, почки не пальпируются.
· При пальпации нижний край печени гладкий, закругленный, не выступает из под реберной дуги. Поверхность ровная, пальпация безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется, френикус-симптом отрицательный.
Перкуторный звук над животом тимпанический. Симптом Менделя отрицательный. Свободной жидкости в брюшной полости нет. При перкуссии печени выявлены следующие размеры (по Курлову):
по срединно-ключичной линии: 10 см,
по передней срединной линии 8 см,
по левой реберной дуге 7 см.
Симптомы Ортнера, Василенко, Захарьина отрицательные.
При перкуссии селезенки выявлены следующие размеры (по Курлову):
поперечный – 4 см.,
продольный – 6 см.
При аускультации органов пищеварения выслушивается усиленный шум перистальтики кишечника, шума трения брюшины не выслушивается. Сосудистые шумы не выявляются.
Функция кишечника: Стул учащен до 20 раз в сутки. Кал обильный, водянистый, зеленого цвета.
Органы мочевыделения. В поясничной и надлобковой областях патологических изменений нет. Почки у больной не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болезненности в поясничной области нет, мочевой пузырь над лобком не выпячивается; при пальпации надлобковой области болезненных ощущений у больной не возникает. Половые органы сформированы по женскому типу, выделений нет. Притупления перкуторного звука в надлобковой области нет. Мочеиспускание произвольное, больная отмечает снижение диуреза до 1 литра в сутки.
Нервная система. Судорог, скованности, ригидности затылочных мышц нет. Рефлексы сохранены. Патологических рефлексов нет. Дермографизм белый, средней интенсивности, длительность реакции – 1,5 минуты. Ширина глазных щелей без патологии, открытие глазных щелей равномерное, птоза, косоглазия нет. Зрачки круглые, реакция на свет сохранена, содружественная. Симптом Греффе отрицательный. Острота слуха не изменена, выделения из ушей нет. Надавливание на сосцевидный отросток безболезненное.
Психическая сфера: Сознание ясное, состояние вялое. Бреда, навязчивых галлюцинаций, идей нет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Исходя из жалоб больной на отсутствие аппетита, боли в животе, частый стул, тошноту, рвоту, сухость во рту – можно предположить, что в патологический процесс вовлечена пищеварительная система.
У больной выделены следующие синдромы:
· Синдром интоксикации: на основании жалоб больной на повышение температуры тела до 380С, озноб, постоянную слабость, головокружения, головные боли давящие, постоянного характера, средней интенсивности. Данных объективного исследования: температура тела 38,30С, положение в постели пассивное, пульс синхронный на обеих руках, частота 98 в минуту.
· Гастритический синдром: на основании жалоб больной на отсутствие аппетита, боли в эпигастральной области постоянные, режущего характера, средней интенсивности, без иррадиации; постоянную тошноту, кратковременно облегчающуюся после рвоты, неоднократную рвоту. Данных объективного исследования: язык розовый, сухой, сосочковый слой выражен, поверхность языка равномерно покрыта беловатым налетом. При пальпации передней брюшной стенки отмечается локальная болезненность в собственно эпигастральной области, средней интенсивности, без иррадиации. Пальпация желудка умеренно болезненна.
· Энтеритический синдром: на основании жалоб больной на боли постоянные, режущего характера в мезогастральной области, средней интенсивности, без иррадиации. Стул учащен до 3-4 раз в час, обильный, жидкий, пенистый, серо-зеленого цвета, имеет зловонный запах. Данных объективного исследования: при пальпации передней брюшной стенки отмечается локальная болезненность в мезогастральной области, средней интенсивности, без иррадиации; при аускультации органов пищеварения выслушивается усиленный шум перистальтики кишечника. Функция кишечника: Стул учащен до 20 раз в сутки. Кал обильный, водянистый, пенистый, зеленого цвета.
· Синдром дегидратации: на основании жалоб больной на слабость, боли в мышцах, постоянную сухость во рту; больная отмечает снижение диуреза до 1 литра в сутки. Данных объективного исследования: положение в постели пассивное, кожные покровы бледные сухие, эластичность снижена, тургор снижен; пульс частотой 98 в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, артериальное давление, как на правой, так и на левой руках одинаковое – 100/70 мм. рт. ст. (учитывая склонность больной к гипертонии). Язык розовый, сухой, сосочковый слой выражен. Дермографизм белый, средней интенсивности, длительность реакции – 1,5 минуты (активация симпатической нервной системы).
На основании выделенных синдромов можно предположить у больной острый инфекционный гастроэнтерит. Заболевание, возможно, сальмонеллезной этиологии на основании жалоб больной на частый стул около 20 раз в сутки, обильный, жидкий, пенистый, серо-зеленого цвета, зловонный; на основании данных эпидемиологического анамнеза: утром 10.09.06 завтракала жареными яйцами, которые хранились в холодильнике около 5 дней, куплены в магазине. Подобных заболеваний на данный момент в семье нет. Состояние больной средней степени тяжести на основании повышения температуры до 38,30С, частоты стула до 20 раз в сутки, давность заболевания меньше суток, умеренно выражен синдром дегидратации.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, формула,СОЭ)
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, электролиты, рН)
4. Копрологическое исследование
5. Исследование кала на яйца глистов
6. Бактериологическое исследование кала на дисбактериоз, сальмонеллез, условно-патогенную флору, №3, определение чувствительности выделенных штаммов.
7. Бактериологическое исследование рвотных масс сальмонеллез, условно-патогенную флору, №3.
8. Серологическое исследование крови методом непрямой гемагглютинации с повтором на 6-7 день
9. ЭКГ в 6 отведениях.
10.Кровь на сахар